SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama No. KTP Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. %. &. *. +. ,. .. /. Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotro!ika dan Zat Adikti"#$ Tidak !ernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi !emerintah mau!un swasta$ 'anggu! ditem!atkan di seluruh wilayah PT Terminal Teluk (among selama men)adi !egawai kontrak mau!un !egawai !erusahaan$ 'anggu! mentaati !eraturan dan tata tertib yang berlaku di !erusahaan$ 'anggu! menyim!an rahasia !erusahaan$ -ersedia men)alani ikatan ker)a dengan !erusahaan$ -agi !elamar wanita bersedia mengundurkan diri a!abila hamil sam!ai dengan % (dua# tahun se)ak men)adi !egawai kontrak$ -ersedia mengganti biaya rekrutmen sebesar 0! %+.111.111 2 (dua !uluh lima )uta ru!iah# a!abila menggundurkan diri atas kemauan sendiri setelah dinyatakan lulus seleksi !enerimaan !egawai !erusahaan sesuai !engumuman hasil wawan3ara akhir$ 4. -ersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan !erusahaan sebesar yang telah diteta!kan dalam !er)an)ian !emagangan mau!un !er)an)ian ikatan ker)a a!abila: a. b. 3. d. Diberhentikan karena menikah dengan !egawai PT Terminal Teluk (among atau berstatus sebagai istri atau suami !egawai !erusahaan$ Diberhentikan karena melanggar !ernyataan2!ernyataan tersebut butir 1 5 . di atas$ Diberhentikan sebagai !egawai kontrak mau!un !egawai !erusahaan karena !elaggaran tata tertib dan disi!lin ker)a mau!un !elanggaran !eraturan !erusahaan$ 6engundurkan diri atas kemauan sendiri.

7777.. 7.. 8ebruari %11*

(6aterai 0! ,.111 2#

99999999999999999999 (Nama (engka!#

Z:\12. LAIN-LAIN\ISO\FM\01.RS FM/RS-14/01-SRCC-08/01/13-00