Tugas

Cephalopelvic Disproportion (CPD)

Pembimbing: dr.yadi hikmat mulyana Sp. O

) Oleh: !ndri darma"an Dini rahma"ati #ing caesar mp $ita nurhidya puspita %ina nurapriyanti &uda d"ilaksana

#'P!()T%!!( #$)()# S'()O% *! )!( O* )( %S+D ,- #!*+P!T'( #+()( !( .!#+$T!S #'DO#T'%!( +()/'%S)T!S 0!$!1!&!T) *!(D!% $!0P+( 2345

*!* ) P'(D!1+$+!(

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, in eksi dan sepsis 14,!%, hipertensi dan preeklampsi"eklampsi 12,!%, persalinan ma#et $distosia% &,!%, abortus 12,!%, dan sebab langsung yang lain ',!%. Seksio sesarea di (merika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, )ada tahun 2002 terdapat 2',& % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigra*ida sebesar &&,'%. (ngka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian +regory dkk pada 1!85 dan 1!!4 masing,masing 4!,'% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea. Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. -elainan persalinan ini menurut (./+ dibagi menjadi 0 yaitu kelainan kekuatan $po1er%, kelainan janin $passenger%, dan kelainan 6alan lahir (passage). )anggul sempit $pel*i# #onta#tion% merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi se alopel*ik. 2stilah disproporsi se alopel*ik mun#ul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi se alopel*ik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.0

3erdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi se alopel*ik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

*!* )) T)(7!+!( P+ST!#!

4 De8inisi Disproporsi se alopel*ik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui *agina. Disproporsi se alopel*ik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.5 2 +kuran Panggul a. pintu atas panggul )intu atas panggul dibentuk oleh promontorium #orpus *ertebra sa#rum 1, linea innominata, serta pinggir atas sim isis. -onjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir ba1ah sim isis ke promontorium, Se#ara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sa#rum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di *agina diangkat sampai menyentuh ar#us pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. 4arak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugatadiagonalis.1,0 -onjugata *era yaitu jarak dari pinggir atas sim isis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 #m, panjangnya lebih kurang 11 #m. -onjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam sim isis dengan promontorium, Selisih antara konjugata *era dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.1

+ambar 1. Diameter pada )intu (tas )anggul b. Panggul tengah 5uang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. )engukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh se#ara langsung. 6erdapat penyempitan setinggi spina is#iadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. 4arak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terke#il yaitu sebesar 10,5 #m. Diameter anteroposterior setinggi spina is#iadi#a berukuran 11,5 #m. Diameter sagital posterior, jarak antara sa#rum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 #m.0,4 #. )intu ba1ah panggul )intu ba1ah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber is#iadikum kiri dan kanan. )intu ba1ah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas is#ii atau distansia tuberum $10,5 #m%, jarak dari ujung sa#rum ke tengah, tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior $',5 #m%, dan jarak antara pinggir ba1ah simpisis ke ujung sa#rum $11,5 #m%. 4,5 5 Panggul Sempit Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada ser*ik, uterus, janin,

tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. -elainan ini oleh (./+ dibagi menjadi tiga yaitu7 1. -elainan kekuatan $po1er% yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsi ibu. a.-elainan his7 inersia uteri " kelemahan his b.kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak na as. 2. -elainan yang melibatkan janin $passenger%, misalnya letak lintang, letak dahi, hidrose alus. 0. -elainan jalan lahir $passage%, misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempitjalanlahir.0,4 )ola -elainan )ersalinan, Diagnostik, -riteria dan 8etode )enanganannya0 Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

)anggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran per*aginam pada janin dengan berat badan yang normal. 9kuran panggul dapat menjadi

lebih ke#il karena pengaruh gi:i, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan per*aginam. )anggul sempit yang penting pada obstetri# bukan sempit se#ara anatomis namun panggul sempit se#ara ungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. )anggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu7 1. -elainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine7 panggul ;aegele. 2. -elainan karena kelainan tulang dan" sendi7 rakitis, osteomalasia, neoplasma, raktur, atro i, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 0. -elainan panggul karena kelainan tulang belakang7 ki osis, skoliosis, spondilolistesis. 4. -elainan panggul karena kelainan pada kaki7 koksitis, luksasio koksa, atro i atau kelumpuhansatukaki.4 Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu ba1ah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.0 3.1 Penyempitan pintu atas panggul )intu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya $konjugata *era% kurang dari 10 #m atau apabila diameter trans*ersal terbesarnya kurang dari 12 #m. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal se#ara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 #m. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya dide inisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 #m.0 8engert $1!48% dan -altreider $1!52% membuktikan bah1a kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 #m atau diameter trans*ersal kurang dari 12 #m. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4

Diameter biparietal janin berukuran !,5,!,8 #m, sehingga sangat sulit bagi janin bila mele1ati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 #m. <anita dengan tubuh ke#il kemungkinan memiliki ukuran panggul yang ke#il, namun juga memiliki kemungkinan janin ke#il. Dari penelitian 6homs pada 0&2 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah $280 gram% pada 1anita dengan panggul sempit dibandingkan 1anita dengan panggul sedang atau luas.0 )ada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus se#ara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi ser*iks. (kibatnya ketuban dapat pe#ah pada pembukaan ke#il dan terdapat resiko prolapsus unikuli. Setelah selaput ketuban pe#ah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap ser*iks dan segmen ba1ah rahim sehingga kontraksi menjadi ine ekti dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. 4adi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada 1anita dengan pintu atas panggulsempit.0,4 )ada nulipara normal aterm, bagian terba1ah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. (danya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. )ada 1anita dengan panggul sempit terdapat presentasi 1ajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan 1anita dengan panggul normal atau luas.0 3.2 Penyempitan panggul tengah Dengan sa#rum melengkung sempurna, dinding,dinding panggul tidak berkon*ergensi, oramen is#iadikum #ukup luas, dan spina is#iadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bah1a panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi le1atnya kepala janin. )enyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. =al ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang trans*ersal sehingga perlu tindakan or#eps tengah atau seksio sesarea.0,4 )enyempitan pintu tengah panggul belum dapat dide inisikan se#ara pasti seperti

penyempitan pada pintu atas panggul. -emungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 10,5 #m atau kurang. $0% 9kuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan se#ara pasti dengan pel*imetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. (pabila ukuran ini kurang dari !,5 #m, perlu di1aspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.4 3.3 Penyempitan Pintu Bawah Panggul )intu ba1ah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. )enyempitan pintu ba1ah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 #m atau kurang. )enyempitan pintu ba1ah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.0 Disproporsi kepala janin dengan pintu ba1ah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. =al ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. =al ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari !00 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di ba1ah sim isis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.0 3.4 Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit )erkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. 8isalnya pada tuber#ulosis *ertebra, poliomyelitis, ki osis. )ada 1anita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang 1anita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. (pabila pada persalinan terdahulu berjalan lan#ar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah ke#il.4 )engukuran panggul $pel*imetri% merupakan salah satu #ara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. 8elalui pel*imetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu

ba1ah

panggul.

(dapun

pel*imetri

luar

tidak

memiliki

banyak

arti.4

)el*imetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat di#apai se#ara klinis. )emeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter trans*ersal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.& 6etapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.4 )el*imetri dengan .6 s#an dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan 852 dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pen#itraan janin yang lengkap. )emeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.0 Dari pel*imetri dengan pen#itraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu *olume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.& )ada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode /sborn dan metode 8uller 8unro -err. )ada metode /sborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas sim isis atau tidak. 8etode 8uller 8unro -err dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke *agina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke *agina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan sim isis.4 3.5 Janin yang besar ;ormal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. 3erat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. >rekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,0%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. 3iasanya untuk berat janin 4000,5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. >a#tor keturunan memegang

peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. 4anin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan.4 9ntuk menentukan besarnya janin se#ara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. -adang,kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. 9ntuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi se alopel*ik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasoni# juga dapat mengukur se#ara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar.4 )ada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. -esulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. 3ahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anense alus. 4anin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya as iksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya ma#et dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke ba1ah dapat mengakibatkan terjadinya #edera pada ner*us brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.4 ,. Penanganan 4.1 Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bah1a persalinan dapat berlangsung per *aginan dengan

selamat dapat dilakukan persalinan per#obaan. .ara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena aktor tersebut tidak dapar diketahui sebelumpersalinan.4 )ersalinan per#obaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. -etentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan dis ungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan per#obaan.4 )ada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. (pabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang #ukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik #uram keba1ah dengan hati,hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. 3ila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir diba1ah sim isis. 3ila #ara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam *agina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. 9ntuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. -emudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan.4 )ersalinan per#obaan ada dua ma#am yaitu trial o labour dan test o labour. 6rial o labour serupa dengan persalinan per#obaan di atas, sedangkan test o labour sebenarnya adalah ase akhir dari trial o labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test o labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada #ara ini.' -eberhasilan persalinan per#obaan adalah anak dapat lahir sontan per *aginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. )ersalinan per#obaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pe#ah

kepala tidak masuk )() dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada or#eps yang gagal. )ada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.' 4.2 Seksio Sesarea Seksio sesarea elekti dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopel*ik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigra*ida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.4 Seksio sesarea sekunder $sesudah persalinan selama beberapa 1aktu% dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per *aginam belum dipenuhi.4 4.3 Sim isiotomi 6indakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada sim isis. 6indakan ini sudah tidak dilakukan lagi.4 4..4 Kraniotomi !an Klei!otomi )ada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. (pabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.4

D!.T!% P+ST!#!

1.Sai uddin (3. 2lmu -ebidanan Sar1ono )ra1irohardjo. ?disi -eempat. 4akarta7 3), S),2008. 2.@o1e, ;.-. 6he Dysto#ia ?pidemi# in ;ulliparous <omen. S#hool o ;ursing /regon =ealth 2005. 4.<inkjosastro =. 2lmu -ebidanan. ?disi -etiga. 4akarta7 D3),S), 200'. A S#ien#e 9ni*ersity. 2005. B/nlineC 7 2! desember 2010 0..unningham >+, +ant >;, @e*eno -4, dkk. /bstetri <illiams. ?disi 21. 4akarta7 ?+.,

5.3agian /bstetri A +inekologi >akultas -edokteran 9ni*ersitas )adjadjaran 3andung. /bstetri >isiologi. 3andung7 ?lemen, 1!80. &.2srar D(, 2r1an 8, @estari, dkk. (rrest o De#ent, .ephalopel*# Disproportion $.)D%. 2008. B/nlineC 7 2! desember 2010 '.3agian /bstetri A +inekologi >akultas -edokteran 9ni*ersitas )adjadjaran 3andung. /bstetri )atologi. 3andung7 ?lstar, 1!82.