Mekanisme Self Assessment PROPER Kriteria 1.

Perusahaan peringkat TAAT tiga periode terakhir berturut-turut dan/atau Perusahaan peringkat HIJAU pada periode PROPER terakhir; 2. Perusahaan tidak dalam pengenaan sanksi administrasi; 3. Perusahaan tidak sedang menjadi isu nasional lingkungan hidup. Tujuan Kementerian Lingkungan Hidup memberi kesempatan kepada perusahaan peserta PROPER untuk melakukan penilaian sendiri terhadap penaatan pengelolaan lingkungan yang dilakukannya. Perusahaan yang diberi kesempatan melakukan penilaian sendiri adalah perusahaan peserta PROPER yang telah mendapat peringkat kategori TAAT (peringkat Biru dan/atau peringkat Hijau dan/atau peringkat Emas) selama 3 (tiga) tahun berturut-turut sejak Periode Penilaian PROPER tahun 2009/2010, 2010/2011, dan 2011/2012 . Mekanisme penyampaian dokumen SA adalah sebagai berikut: 1. Perusahaan menyampaikan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang disampaikan di atas kertas bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) 2. Mengisi form Self Assessment (SA) Izin Lingkungan, Pengendalian Pencemaran Air (PPA), Pengendalian Pencemaran Udara (PPU), Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (PLB3), dan Kerusakan Lahan. (File Form : SA-IZIN LINGKUNGAN, Form SA-PPA, Form SA-PPU, Form SA-PLB3, Form SA-PKL) 3. Form SA-IZIN LINGKUNGAN dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut: 1) Pengesahan dokumen lingkungan; 2) Daftar dampak penting yang dikelola (Matriks RKL dan matrik RPL). 3) Kewajiban yang berkaitan dengan: a. Pengendalian Pencemaran Air; b. Pengendalian Pencemaran Udara; c. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; d. Pengendalian Kerusakan Lahan; e. Batasan kapasitas produksi. 4) Bukti pelaporan dan tanda terima pengiriman dokumen UKL-UPL; 4. Form SA-PPA dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut: 1) Salinan izin pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah; 2) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2012 s/d Juni 2013: a. Air limbah; b. Air sumur pantau dan tanah untuk kegiatan land application; c. Kualitas air laut (bagi industri yang memiliki izin pembuangan air limbah ke laut); d. Lainnya yang dipersyaratkan dalam izin pembuangan air limbah; 3) Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran air ke Instansi lingkungan hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup; 4) Layout saluran air limbah dan drainase (dilengkapi dengan foto); 5) Foto flowmeter/alat ukur debit pada seluruh saluran outlet; 6) Salinan logbook pemantauan pH dan debit harian; 7) Neraca air limbah; 8) Data kedalaman permukaan air tanah untuk seluruh sumur pantau untuk kegiatan land application; 9) Foto dan titik koordinat lokasi seluruh sumur pantau titik koordinat lokasi untuk kegiatan land application; 10)Salinan logbook pemantauan pH dan COD harian untuk industri petrokimia; 11)Salinan data produksi bulanan. 5. Form SA-PPU dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut: 1) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2012 s/d Juni 2013:

2) 3) 4) 5) 6)

a. Emisi seluruh cerobong asap; b. Kualitas udara ambien; c. Tingkat kebisingan, kebauan, dan getaran. Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran udara ke Instansi lingkungan hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup; Foto seluruh cerobong dan sarana pendukungnya serta dilengkapi dengan titik koordinat; Salinan logbook waktu pengoperasian seluruh sumber emisi periode Bulan Juli 2012 s/d Juni 2013; Bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan beban emisi. Bagi industri wajib CEMS: a. Salinan hasil kalibrasi rutin peralatan CEMS; b. Foto instrumen CEMS (gas analyzer, panel, display monitor pengukuran emisi); c. Salinan sertifikat gas; d. Data riil hasil pengukuran harian CEMS (scan print out);

6. Form SA-PLB3 dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut: 1) Neraca Limbah B3 periode penilaian Juli 2012 sampai dengan Juni 2013 2) Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman) 3) Perizinan Pengelolaan limbah B3 : a. Copy SK Perizinan Pengelolaan Limbah B3 (Penyimpanan Sementara/ Pemanfaatan/ Insinerator/ Bioremediasi/Penimbunan); atau b. Copy Surat Pengajuan Izin (jika baru mengajukan izin); atau c. Status permohonan izin (BA verifikasi/rapat/surat balasan dari BLH/KLH) 4) Foto-foto yang berhubungan dengan persyaratan teknis yang tertuang dalam izin (Penyimpanan sementara/ insinerator/ bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan) 5) Copy hasil uji laboratorium yang diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3 (mis : TCLP/uji kuat tekan untuk pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji emisi insinerator, uji air lindi Penimbunan/Bioremediasi, sumur pantau penimbunan, dll) (bila ada) 6) Open dumping dan pemulihan lahan terkontaminasi Limbah B3 (bila ada) : a. Foto-foto limbah yang di open dumping b. Menyampaikan rencana pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola) bila ada c. Menyampaikan progress pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola) d. Menyampaikan hasil analisa sumur pantau, kualitas tanah di area bekas open dumping e. Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di angkat f. Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirim ke pihak ketiga agar menyampaikan dokumen manifest salinan 2, dan menunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7 g. Menyampaikan copy SSPLT 7) Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga : a. Copy surat perizinan pihak ketiga dari KLH/BLH b. Copy Surat Kontrak Kerja sama antara penghasil dan pihak ketiga (pengumpul/ pengolah/ pemanfaat/ penimbun) c. Copy surat pernyataan dari pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan d. Menyampaikan copy surat rekomendasi pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh KLH e. Menyampaikan izin pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh Kementerian Perhubungan f. Surat pernyataan dari pihak pengangkut yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan 8) Kegiatan Dumping, Open burning dan Pengelolaan Limbah B3 cara tertentu : a. Menyampaikan copy izin pengelolaan limbah B3 cara tertentu/dumping ke laut b. Menyampaikan status progress perizinan (jika masih dalam proses pengajuan izin seperti surat pengajuan izin, BA verifikasi, surat tanggapan dari KLH

c. Menyampaikan status pengelolaan limbah B3 yang diminta untuk dihentikan kegiatannya sesuai dengan BA Pengawasan atau Rapor PROPER pada periode penilaian sebelumnya d. Foto-foto kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu e. Dokumen perizinan yang dimiliki untuk kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu 7. Form SA-PKL dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut: a. Softcopy Dokumen RKL /RPL 2012 b. Softcopy Dokumen RKL/RPL 2013 c. Data pelaporan RKL/RPL 2012-2013 per triwulan d. Softcopy peta rencana dan realisasi untuk semua lokasi yang dinilai e. Softcopy Dokumen Study Kelayakan/FS f. SOP Penanganan batuan potensi pembentuk air asam tambang g. Softcopy Dokumen Kajian Air Asam Tambang h. Matriks rencana dan realisasi setiap tahapan di setiap lokasi per triwulan (triwulan III 2012, triwulan IV 2012, triwulan I 2013 dan triwulan III 2013) i. Foto-foto untuk masing-masing standar evaluasi yang dinilai 8. Melakukan perhitungan Beban Pencemaran Rumus Beban pencemaran = Konsentrasi parameter X Debit bulanan Beban pencemaran dibuat satuan kg beban pencemaran.

Jadwal Self Assesment: No 1 Agenda Sosialisasi Self Assessment: Sektor Manufaktur, Prasarana dan Jasa Sektor Pertambangan, Energi dan Migas Sektor Agroindustri Pengiriman formulir isian Self Assesment kepada KLH Penyampaian Rapor Sementara Self Assessment ke Perusahaan Sanggahan dan Pembuatan Berita Acara Self Assessment Daftar Kandidat Hijau dan Rapor Sementara Self Assessment Kunjungan Lapangan Kandidat Hijau Waktu 25 Maret 2013 26 Maret 2013 27 Maret 2013 20 21 Mei 2013 24 28 Juni 2013 22 26 Juli 2013 29 Juli 2013 30 Juli 2 September 2013

2 3 4 5 6