Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

No. 1. KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN Kegiatan Ya i!ak Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus Ya Tidak gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain ?

2. #.

Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah ika kepalanya !enderung untuk atuh ke kanan"kiri atau ke dadanya. $entuhkan pena atau pinsil % angan meletakkan pinsil di atas telapak tangan bayi& di atas punggung tangan atau u ung ari bayi. 'pakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama beberapa detik ?

Gerak kasar Gerak halus

Ya Ya

Tidak Tidak

(.

Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

Gerak )asar

Ya

Tidak

*. -. .. 0. 2. 13.

Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ? Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ? Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat mainan yang lu!u, gambar/gambar atau binatang/binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri ? Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada benda/ benda ke!il sebesar ka!ang, kismis atau uang logam ? Jawablah T1D') ika ia dapat mengarahkan matanya. Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam angkauan tangannya ? Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada pergelangan tengannya se!ara perlahan/lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya se!ara kaku seperti pada gambar sebelah kiri ? Jawablah T1D') ika kepalanya atuh kembali seperti pada gambar sebelah kanan.

+i!ara , bahasa Gerak kasar $osialisasi , kemandirian Gerak halus Gerak halus Gerak kasar

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Jawablah 4 Y'

Jawablah 4 T1D')

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR "# BULAN No Kegiatan 1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu %atau di po ok& dan kemudian mun!ul dan menghilang se!ara berulang/ulang, apakah bayi anda men!ari anda atau mengharapkan anda mun!ul kembali? 2 +eri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak tangannya. 5obalah untuk mengambil pena"pinsil tersebut se!ara perlahan/lahan. $ulitkah anda mendapatkan pena"pinsil itu kembali? # 'pakah bayi anda dapat berdiri selama #3 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi atau me a? ( Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya46ma/ma6 atau 7pa/pa6? atau awablah Y' ika bayi anda mengeluarkan salah satu suara tadi. * Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan anda? - Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? 1a dapat menun ukkan sikap malu/malu atau ragu/ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya . Jika bayi anda memungut benda ke!il seperti ka!ang, apakah ia mengambilnya dengan meremas diantara ibu ari dan arinya seperti yang terlihat pada gambar? $osialisasi , kemandirian Ya Ya i!ak Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak kasar +i!ara , bahasa Gerak kasar $osialisasi , kemandirian

Ya Ya

Tidak Tidak

Ya Ya

Tidak Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

0 2

13

Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan? $ebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda %perlu kata/kata yang lengkap&. 8enurut pendapat anda, apakah ia men!oba meniru kata/kata tadi. Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia mempertemukan dua balok ke!il? )erin!ingan bertangkai dan tutup pan!i ikut di nilai.

Gerak kasar +i!ara , bahasa Gerak halus

Ya Ya

Tidak Tidak

Ya

Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR "$ BULAN 9o 1 )egiatan Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau melambai/lambai? Jawablah T1D') ika ia membutuhkan bantuan Dapatkah anak anda mengatakan 7pa/pa6 ika ia memanggil atau melihat ayahnya? Dapatkah anak anda mengatakan 7ma/ma6 ika ia 8emanggil atau melihat ibunya? Jawablah Y' ika anak anda mengatakan salah satu diantaranya. Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira/kira * detik? Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama #3 detik atau lebih? Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali? Dapatkah anak anda menun ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? 1a dapat melakukannya dengan menun uk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan Dapatkah anak anda ber alan sepan ang ruangan tanpa atuh dan terhayung/ha ung Jika anak anda memungut benda ke!il seperti ka!ang, apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu ari dan ari telun uk seperti gambar dibawah ini $osialisasi , kemandirian +i!ara , bahasa Ya Ya Tidak Tidak

Ya

Tidak

# ( *

Gerak kasar Gerak kasar Gerak kasar

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

$osialisasi , kemandirian

Ya

Tidak

. 0

Gerak kasar Gerak halus

Ya Ya

Tidak Tidak

Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ? Dapatkah anak anda memegang sendiri !angkir atau gelas dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

13

Gerak halus: sosialisasi , kemandirian $osialisasi , kemandirian

Ya

Tidak

Ya

Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR #% BULAN ( # A&UN ) 9o 1 2 )egiatan Jika anda sedang melakukan peker aan rumah tangga, apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ? Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa men atuhkan kubus itu? )ubus yang digunakan berukuran sekitar 2,* !m, bukan kubus yang berukuran lebih dari * !m Dapatkah anak anda mengu!apkan paling sedikit tiga kata yang mempunyai arti selain 7pa/pa6 dan 7ma/ma6 Dapatkah anak anda ber alan mundur * langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? 'nda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada saat menarik mainannya? Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya4 ba u, rok, atau !elananya? % Topi dan kaos kaki ikut dinilai&. Dapatkah anak anda ber alan naik tangga sendiri? Jawablah Y' ika ia dapat naik dengan posisi tegak dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawablah T1D') ika 1&. ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2& anda tidak memperbolehkannya naik tangga. #& ia harus berpegangan pada seseorang. Tanpa bimbingan, petun uk atau bantuan anda, dapatkah anak anda menun ukkan paling sedikit satu bagian dari badannya % rambut, mata, hidung, mulut atau bagian badan yang lain " Jawablah ya ika ia dapat menun uk dengan benar Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya sendiri atau membantu piring ika diminta? Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda menendang bola ke!il % seperti bola tenis & ke depan ? 8endorong tidak ikut dinilai. $osialisasi , kemandirian Gerak halus Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

# (

+i!ara , bahasa Gerak kasar

Ya Ya

Tidak Tidak

Gerak halus, sosialisasi , kemandirian Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

+i!ara , bahasa

Ya

Tidak

0 2 13

$osialisasi , kemandirian +i!ara , bahasa Gerak kasar

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

KPSP PADA ANAK UMUR '6 BULAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial

9o )egiatan 1 +ila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda men!oret/ !oret kertas tanpa bantuan dan petun uk? 2 Dapatkah anak anda meletakkan ( buah kubus satu persatu diatas kubus yang lain tanpa men atuhkan kubus itu? )ubus yang digunakan berukuran sekitar 2,* !m, bukan kubus yang berukuran lebih dari * !m. # Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat berbi!ara seperti 7minta minum6, 6mau tidur6? %6Terima kasih6 dan 6dadag6 tidak ikut dinilai&. ( 'pakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar/ gambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan menggunakan suara binatang tidak dinilai.

Gerak halus Gerak halus

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

+i!ara , bahasa +i!ara , bahasa

Ya Ya

Tidak Tidak

* -

Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari arak 1,* meter? 1kutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat %menun uk atau melirik& pada saat memberikan petun uk/petun uk berikut ini 4 6;etakkan kertas ini di lantai6 6;etakkan kertas ini di kursi6 6+erikan kertas ini kepada ibu6 Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi? +uaklah garis lurus ke bawah sepan ang serkurang/ kurangnya 2,* !m. $uruh anak anda menggambar garis lain disamping garis tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini 4

Gerak kasar +i!ara , bahasa

Ya Ya

Tidak Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Jawablah T1D') , bila ia menggambar garis seperti ini 4

2 13

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping garis yang anda buat? ;etakkan selembar kertas %kira/kira saelebar buku ini& di lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya se!ara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari? Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri? Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga se auh sedikitnya # meter?

Gerak kasar

Ya

Tidak

$osialisasi , kemandirian Gerak kasar

Ya Ya

Tidak Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial