KATA PENGANTAR Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat meyusun laporan tutorial skenario A blok 2 ini sesuai dengan !aktu yang telah ditentukan" #aporan ini merupakan tugas hasil kegiatan tutorial pendidikan dokter umum $akultas kedokteran %ni&ersitas 'ri!ijaya tahun 2()*" +i sini kami membahas sebuah kasus kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klari$ikasi istilah, identi$ikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidenti$ikasi topik pembelajaran" ,ahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks book, internet, serta bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing" Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor , dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini" Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan" -leh karena itu, kami memohon maa$ dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang" 'emoga laporan ini dapat berman$aat bagi para pembaca" Terima kasih"

Palembang,) April 2()

Penulis

DAFTAR ISI .alaman /udul dan Nama Anggota Kata Pengantar 00000000000000000000000000" ) +a$tar 1si 000000000000000000"0000000000"" 2 )" 'kenario 00000000000000000000000000""""""" * 2" Klari$ikasi 1stilah 00000000000000000000000"""""" *" 1denti$ikasi Masalah 0000000000000000000000 """" " Analisis Masalah 00000000000000000000000" """"2 2" .ipotesis 00000000000000000000000000" """2( 3" 'intesis 00000000000"""000000000000000 """"2) 4" Kerangka Konsep 0000000000000000000000""""""" 5" Kesimpulan 000000000000000000000000"""""""""44 +a$tar Pustaka 00000000000000000000000000"""44

Skenario A Blok 24 Tahun 2014 6eygen,anak laki-laki usia )) bulan,diba!a ibunya ke klinik karena ,, cair selama * hari -278hari 9 )-2 sendok makan,kuning,tidak ada lendir dan tidak ada darah"Tidak ada muntah"'ebelumnya,ia juga pernah mengalami diare pada usia * bulan,5 bulan,dan )( bulan"6eygen lahir normal,spontan,cukup bulan ditolong bidan dengan berat badan lahir 25(( gram,panjang badan lahir 4 cm,lingkar kepala lahir tidak diukur"6eygen saat ini mengalami keterlambatan perkembangan,baru bisa merangkak dan duduk pada umur : bulan,tapi sejak sakit duduk harus dibantu" Riwayat nutri i e!elu" akit # A'1 eksklusi$ dari lahir sampai umur * bulan"lalu usia setelah * bulan sampai dengan sekarang; susu $ormula standar merek ' 3 kali sehari 9 2 < sendok takar dicampur dengan air panas sampai :( ml,dan bubur bayi beras merah merek = * kali ) sachet sehari 9 2( gram > 5( kalori?"Menurut ibunya,cara membuat campuran susu $ormula sudah benar"1bu tidak pernah membuat bubur bayi rumahan dan lebih suka memakai bubur bayi pabrikan" 6eygen sudah pernah mendapat imunisasi ,=@,+PT 27,hepatitis , 27,dan polio )7" Rey$en %ilahirkan %ari keluar$a # ayah usia *2 tahun,tidak tamat '+ dan tukang becak,ibu usia *2 tahun,tidak tamat '+ ibu rumah tangga,jumlah saudara * orang >usia 4 tahun,2 tahun, dan * tahun?"6umah masih menye!a ,* m 7 4 m,&entilasi jendela cukup,lantai semen,sumber air minum sumur gali,jarak sumur dengan M=K 3 meter" Pe"erik aan Fi ik # Kelihatan sangat kurus,kesadaran kompos mentis,denyut nadi )2 78 menit,isi dan tegangan cukup,pernapasan *(78menit,suhu *3,5 ="'etelah dilakukan pengukuran antropometri,hasil pengukuran; berat badan 2)2( gram, panjang badan 4( cm,lingkar kepala 3 cm, !ajah seperti orang tua,tidak ada dismor$ik,mata tidak ada tandatanda de$isiensi &itamin A,tidak ada edema,iga gambang,perut cekung,lengan dan tungkai kurus,dan terdapat baggy pants. K&ARIFIKASI ISTI&A' )" E%e"a interseluler tubuh" ;Pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan

2" I"uni a i he(atiti B ;Pemeberian &aksin hepatitis , secara serial sebanyak tiga kali secara intramuskular pada dosis pertama dosis 2,satu bulan berikutnya dosis * dan sekitar 2 bulan selanjutnya diberikan lagi" *" Su u )or"ula ;'usu yang dibuat dari bahan susu sapi atau susu kedelai yang kandungannya dibuat mendekati nutrisi yang terdapat dalam A'1" " Ba$$y (ant ;Kulit keriput dan jarungan subkutis sangat sedikit sampai tidk ada pada daerah bokong seperti memakai celana longgar khas pada marasmus" 3

2" Pen$ukuran Antro(ro"etri ; Pengukuran berat,berat dan proporsi badan manusia" $oto yang dihasilkan oleh radiograpi 3" Di "or)ik ; Kelainan pada perkembangan pada bentuk atau struktur organisme atay bagian tertentu" 4" B*G ;Aaksin untuk T,= yang dibuat dari ,asil T,= atau Mycobacterium ,o&is yang dilemahkan dan dikulturkan di media buatan" 5" ASI Ek klu i) ;Air susu ibu yang diberikan pda 3 bulan pertama bayi baru lahir tanpa adanya makanan pendamping lain+ :" I$a Ga"!an$ ; Tulang rusuk menonjol terlihat seperti alat music gambang atau dikenal piano sign" )(" DPT ; Preparat basil bordettela pertussis yang dimatikan digunakan sebagai imunisasi terhadap batuk pertussis umumnya digunakan bentuk kombinasi dengan toksoit di$teri dan tetanus" ))" Polio ; 'uspensi &irus polio yang diinakti&asi oleh $ormalin dan digunakan sebagai imunisasi terhadap penyakit poliomyelitis" IDENTIFIKASI ,ASA&A' )" 6eygen,anak laki-laki usia )) bulan,diba!a ibunya ke klinik karena ,, cair selama * hari -278hari 9 )-2 sendok makan,kuning,tidak ada lendir dan tidak ada darah"Tidak ada muntah" 2" 'ebelumnya,ia juga pernah mengalami diare pada usia * bulan,5 bulan,dan )( bulan" *" 6eygen lahir normal,spontan,cukup bulan ditolong bidan dengan berat badan lahir 25(( gram,panjang badan lahir 4 cm,lingkar kepala lahir tidak diukur" " 6eygen saat ini mengalami keterlambatan perkembangan,baru bisa merangkak dan duduk pada umur : bulan,tapi sejak sakit duduk harus dibantu" 2" Riwayat nutri i e!elu" akit # A'1 eksklusi$ dari lahir sampai umur * bulan"lalu usia setelah * bulan sampai dengan sekarang; susu $ormula standar merek ' 3 kali sehari 9 2 < sendok takar dicampur dengan air panas sampai :( ml,dan bubur bayi beras merah merek = * kali ) sachet sehari 9 2( gram > 5( kalori?"Menurut ibunya,cara membuat campuran susu $ormula sudah benar"1bu tidak pernah membuat bubur bayi rumahan dan lebih suka memakai bubur bayi pabrikan" 3" 6eygen sudah pernah mendapat imunisasi ,=@,+PT 27,hepatitis , 27,dan polio )7" 4" Rey$en %ilahirkan %ari keluar$a # ayah usia *2 tahun,tidak tamat '+ dan tukang becak,ibu usia *2 tahun,tidak tamat '+ ibu rumah tangga,jumlah saudara * orang >usia 4 tahun,2 tahun, dan * tahun?"6umah masih menye!a ,* m 7 4 m,&entilasi jendela 4

cukup,lantai semen,sumber air minum sumur gali,jarak sumur dengan M=K 3 meter" 5" Pe"erik aan Fi ik # Kelihatan sangat kurus,kesadaran kompos mentis,denyut nadi )2 78 menit,isi dan tegangan cukup,pernapasan *(78menit,suhu *3,5 ="'etelah dilakukan pengukuran antropometri,hasil pengukuran; berat badan 2)2( gram, panjang badan 4( cm,lingkar kepala 3 cm, !ajah seperti orang tua,tidak ada dismor$ik,mata tidak ada tandatanda de$isiensi &itamin A,tidak ada edema,iga gambang,perut cekung,lengan dan tungkai kurus,dan terdapat baggy pants. ANA&ISIS ,ASA&A' )" a" ,agaimana keadaan $eses normal dan $rekuensi normal dalam sehari pada anak usia )) bulanB -awa!#Crekuensi ,A, normal dan abnormal usia 3 bulan ke atas Frekuen i BAB nor"al# ,iasanya *- kali sehari atau 2 hari sekali" 'etelah anak menginjak nya sudah seperti orangtuanya, yakni satu sampai dua kali sehari" Frekuen i BAB ti%ak nor"al# #ebih dari kali sehari disertai gejala-gejala lain" Misalnya, bayi ,A, sampai 3 kali sehari" 1ni bisa dijadikan alarm bagi orangtua bah!a kondisi si kecil sedang tidak sehat" =oba perhatikan apakah bayi juga re!el atau gelisahB /ika ya, kemungkinan ada sesuatu yang tidak beres pada pencernaannya" %ntuk menelusuri penyebabnya, ingat-ingat apa menu makanannya hari itu hingga 2 hari sebelumnyaD apakah terlalu banyak seratB Terlalu banyak diberi buah8sayuran mungkin" ,ayi yang terlalu banyak mengonsumsi serat berpotensi untuk lebih sering ,A, dan akhirnya menjadi kurus" 'ebab apa yang dikonsumsinya lebih banyak yang dikeluarkan ketimbang yang diserap" +ua kali dalam kurun !aktu tujuh hari atau kurang" Kemungkinan bayi mengalami konstipasi8sembelit atau pemampatan $eses di usus besar" .ati-hati, jika $eses yang keras membuat anusnya luka dan si kecil mengalami trauma sehingga enggan untuk buang air besar yang berikutnya" Penye!a! kon ti(a i# )" ,isa jadi bayi terlalu banyak minum susu dan kurang mendapat makanan padat serta kurang minum air putih" 2" Kurang serat8kurang mengonsumsi sayuran atau buah-buahan" =ara mengatasinya, penyebab pertama bisa diatasi dengan mengurangi asupan susu $ormula pada bayi dan menggantikannnya dengan memperbanyak asupan makanan padat sesuai usianya" 'ementara yang kedua, tentu bayi harus lebih banyak diberi makan buah-buahan, sayuran, 5 tahun, $rekuensi ,A,-

dan tak lupa banyak minum air putih" ,ila kondisi ini tidak mengalami perbaikan, amat bijak bila si kecil diperiksakan ke dokter"

FESES IDENTIK DENGAN KESE'ATAN Feses berwarna abu-abu menandakan bayi terlalu banyak mengonsumsi zat besi. Kondisi $eses bayi tidak selalu sama setiap harinya" Perubahan ini tergantung pada kondisi dan kesehatan si kecil" Karena itu saat mendapati $eses bayi yang EmencurigakanF, salah satu hal yang bisa dilakukan orangtua adalah melakukan obser&asi menu makanan yang dikonsumsi bayi, tak hanya dalam satu hari tapi juga 2 hari sebelumnya" KenapaB 'ebab gerak usus pada bayi yang normal adalah selama 2 sampai *3 jam" /adi, makanan yang dikonsumsi bayi sekarang akan keluar 2 atau *3 jam kemudian" Normal tidaknya $eses dapat dilihat dari !arna, bentuk, dan bau" ,erikut penjelasannya; ,en%etek i )e e %ari warna Nor"al# !arnanya kuning tua" Ti%ak nor"al; Abu-abu atau abu-abu kehitam-hitaman bisa terjadi kalau si kecil terlalu banyak mengonsumsi makanan dengan kandungan Gat besi yang terlalu tinggi" 'olusi; Tetap berikan A'1 atau pilih susu $ormula dengan kandungan Gat besi yang standar, tidak berlebih" Merah" Penyebabnya; >)? terlalu banyak mengonsumsi makanan ber!arna merah >2? pengaruh obat >*? pertanda adanya darah" Penyebab ketiga inilah yang patut di!aspadai" %ntuk itu bila yakin darah yang terlihat, segera ba!a bayi ke dokter untuk diperiksa lebih lanjut" ,en%etek i )e e %ari !entuk Nor"al# Ceses bayi yang berbuih8bercampur buih sekali dua kali adalah !ajar" Penyebabnya bisa makanan ibu menyusui yang terlalu banyak mengonsumsi makanan yang merangsang, seperti pedas" Tapi jika sudah lebih dari tiga kali dan berat badannya turun, itu pertanda si kecil mengalami dehidrasi dan ada in$eksi di ususnya" Kondisi seperti ini perlu penanganan dokter" 6

Ti%ak nor"al# 'eperti dempul dengan !arna putih8putih kekuning-kuningan" ,isa dipastikan si kecil mengalami kelainan li&er8hati" 'egera ba!a ke dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut" .itam dan dibarengi sakit perut" Kemungkinan besar si kecil mengalami perdarahan" 'egera ba!a si kecil ke dokter dan ba!a sampel $eses untuk dicek ke laboratorium guna mencari penyebabnya"

,en%etek i )e e %ari !au Nor"al# ,eraroma khas, bukan bau busuk" Ti%ak nor"al# ,aunya sangat busuk" +icurigai, ada pembusukan yang tidak normal oleh bakteri di usus" ,au sangat asam" ,iasanya pertanda ada gangguan penyerapan gula atau istilahnya malabsorbsi karbohidrat laktosa karena bayi tidak dapat mengonsumsi susu sapi" =oba, gantilah susu si kecil dengan susu kedelai" ,au amis" Kemungkinan in$eksi amuba atau jamur" Kondisi ini perlu penanganan dokter"

,en%etek i )e e %ari a u(an yan$ %i%a(at !ayi# ,ayi yang mendapat A'1 eksklusi$; Cesesnya akan encer8tak berbentuk dan ber!arna kuning" ,ayi yang hanya mendapat susu $ormula; /ika susunya cocok maka bentuk $esesnya cenderung liat dan ber!arna kuning" Namun bila tidak cocok, $esesnya bisa ber!ana abu-abu karena kemungkinan komposisi Gat besi dalam susu $ormula tersebut terlalu tinggi untuk si bayi" Ceses bayi yang ber!arna hijau atau kehijau-hijauan menandakan lemak dalam susu $ormula yang diminumnya terlalu tinggi" ,ayi yang mendapat asupan campur >A'1 dan susu $ormula?; H Ceses ber!arna kuning dan tak berbentuk merupakan tanda si kecil lebih banyak mendapat A'1 ketimbang susu $ormula" +i luar itu pertanda si kecil terlalu banyak mendapatkan susu $ormula" H +i atas usia enam bulan, bila bayi sudah mendapatkan makanan lebih padat, $esesnya akan berbentuk seperti bubur dan menyerupai $eses anak di atas usianya" 7

,ayi yang dipengaruhi obat; H Akibat pengaruh obat yang sedang dikonsumsinya , $rekuensi ,A, bisa berkurang dan $eses bayi menjadi keras" +i antaranya pengaruh obat batuk yang mengandung Gat antitusi$" Pantaulah selalu $esesnya" ,ila perlu konsultasikan kembali tentang hal ini pada dokter"

b" ,agaimana makna klinis dari ,A, kuning,tidak ada lendir tidak ada darah dan tidak ada muntah,$rekuensi -2 7 sehariB -awa!# Makna klinis dari ,A, kuning,tidak berlendir dan tidak ada darah berarti normal,dan juga tidak ada muntah,namun $rekuensi -2 7 sehari melebihi $rekuensi normal,yaitu *- 7 sehari,ini berarti kondisi anak sedang tidak sehat"

c" ,agaimana etiologi dan mekanisme ,A, cairB >pada kasus ini tidak ada lendir,tidak ada darah dll? -awa!# Etiolo$i ,A, cair,yaitu ; )" 1n$eksi; Rotavirus, Escherichia coli, Shigella, Champilobacter e uni, dll" 2" Malabsorpsi; karbohidrat >intoleransi laktosa?, lemak, atau protein" *" 1ntoksikasi makanan; basi, beracun " Makanan >alergi? 2" Psikologis >rasa takut dan cemas? ,ekani "e# Kurang giGi pada anak dapat menjadi salah satu $aktor pencetus diare" Mengganti A'1 dengan susu $ormula dapat menyebabkan diare kronis akibat intoleransi laktosa" +i samping itu, pemberian makanan tambahan yang dilakukan sebelum !aktunya juga dapat menyebabkan diare" Padahal pemberian makanan tambahan terlalu dini akan menyebabkan gangguan selaput lendir usus" Mekanisme ,A, cair ada dua prinsip, sekretorik dan osmotik" +iare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus karena absorpsi natrium oleh &illi gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat" .asil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai $eses cair" Pada diare karena in$eksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin I"coli atau 6ota&irus"Pada diare osmotik, mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dile!ati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler" +alam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik akti$ dan sulit diserap" /ika bahan semacam itu berupa larutan 8

isotonik, air, dan bahan yang larut didalamnya akan le!at tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare" Proses yang sama mungkin terjadi bila bahan terlarut adalah laktosa atau glukosa"

d" Apa dampak diare terhadap kondisi pasienB -awa!# a" +ehidrasi , dari dehidrasi maka akan mengganggu proses metabolisme tubuh karena proses metabolisme tubuh membutuhkan cairan dan elektrolit yang adekuat" b" Terapi nutrisi yang tidak adekuat pada anak dengan diare kronis dapat menyebabkan terjadinya gangguan giGi yang berkelanjutan dan seperti sebuah lingkaran setan, di mana diare kronis menyebabkan keadaan malnutrisi, dan keadaan malnutrisi semakin memperburuk keadaan diare kronis"pada anak") b" +iare yang terjadi pada anak dalam dua tahun a!al kehidupan akan mmepengaruhi $ungsi kogniti$ hal ini dihubungkan dengan konsep bah!a dua tahun pertama kehidupan anak merupakan periode kritikal perkembangan otak c" +iare berat dengan dehidrasi dan kehilangan nutrisi selama diare d" +iare dua kali seminggu dan pemeriksaan antropometrik tiap tiga bulan mendapatkan hasil bah!a diare yang terjadi pada anak (-2 tahun berhubungan secara signi$ikan dengan keterlambatan pertumbuhan pada !aktu anak berumur 2-4 tahun" e" Ipisode diare : kali sebelum berumur 2 tahun berhubungan dengan berkurangnya *,3 cm tinggi badan pada saat anak berumur 4 tahun a" ,agaimana hubungan ri!ayat penyakit sebelumnya dengan penyakit sekarangB >mengapa diarenya berulang? Penyebab dari penyakit diare yang diderita 6eygen berasal dari beberapa $actor antara lainD pemberian susu $ormula dan makanan pendamping A'1 >MPA'1? yang terlalu dini, $actor social ekonomi yang kurang, dan sanitasi rumah yang tidak baik akibat kurangnya pengetahuan orang tua" Pada usia * bulan perkembangan system pencernaan 6eygen belum sempurna oleh karena itu pemberian makanan pendamping sebaiknya dimulai pada usia enam bulan" 'ebelum usia enam bulan beberapa enGim pemecah protein seperti asam lambung, peptin, lipase, enGim amylase, dan lainnya baru akan diproduksi sempurna saat bayi berumur enam bulan" ,ayi berumur (-3 bulan rentan terkena diare karena enGim laktosa dalam usus kerapatannya belum sempurna, sehingga usus sulit untuk mengurai kumankuman yang masuk sehingga bayi dapat mencret" +iare juga dapat disebabkan oleh in$eksi >oleh &irus, bakteri, jamur, dll?, alergi missal terhadap makanan tertentu, gangguan motilitas usus karena in$eksi, gangguan keseimbangan asam basa di darah, sumbatan di usu, de$isiensi enGim pencernaan, sindroma malabsorbsi, dll" +engan pemberian A'1 Iksklusi$ angka kejadian diare dapat diminimalisir, bayi yang diberikan susu $ormula memiliki angka kejadian diare ,2 kali lebih sering terkena diare dibandingkan dengan bayi yang mendapat A'1 Iksklusi$" .al ini disebabkan A'1 9

mengandung nilai giGi yang tinggi, adanya antibody, sel-sel leukosit, enGim, hormone, dan lain-lain yang melindungi bayi terhadap berbagai in$eksi >'oetjiningsih, 2(()?

b" Apa dampak diare terhadap tumbuh kembang bayiB -awa!# +iare dapat menggangu proses tumbuh kembang anak karena pada saat anak mengalami diare proses metabolisme tubuh terganggu akibat banyak cairan elekrolit yang terbuang sehinga asupan nutrisi anak berkurang padahal sangat dibutuhkan untuk membantu proses tumbuh kembang"+iare yang terjadi dua kali seminggu dan pemeriksaan antropometrik tiap tiga bulan mendapatkan hasil bah!a diare yang terjadi pada anak (-2 tahun berhubungan secara signi$ikan dengan keterlambatan pertumbuhan pada !aktu anak berumur 2-4 tahun"Ipisode diare : kali sebelum berumur 2 tahun berhubungan dengan berkurangnya *,3 cm tinggi badan pada saat anak berumur 4 tahun"+iare yang terjadi pada anak dalam dua tahun a!al kehidupan akan mmepengaruhi $ungsi kogniti$ hal ini dihubungkan dengan konsep bah!a dua tahun pertama kehidupan anak merupakan periode kritikal perkembangan otak *" a" ,agaimana makna klinis ri!ayat kelahiran,nilai normal dan intrepretasiB -awa!# Nilai Normal #ahir ,erat badan lahir Panjang lahir #ingkar kepala spontan,cukup bulan 22(( J ((( gr 5 - 22 cm ** J *4 cm .asil spontan,cukup bulan 25(( gram 4 cm Tidak di ukur 1nterprestasi normal normal Tidak normal -

c" ,agaimana hubungan ri!ayat kelahiran dengan penyakit sekarangB -awa!# 6i!ayat kelahiran 6eygen normal" .al ini menunjukkan bah!a ri!ayat kelahirannya tidak berhubungan dengan penyakit sekarang"

" a" ,agaimana intrepretasi dan mekanisme abnormal dari perkembangan anak usia )) bulanB -awa!# Pada rentang umur : J )2 bulan, bayi seharusnya telah dapat; )" Mengangkat badannya ke posisi berdiri 2" ,elajar berdiri selama *( detik atau berpegangan pada kursi 10

*" +apat berjalan dengan dituntun " Mengulurkan lengan8badan untuk meraih mainan yang diinginkan 2" Menggenggam erat pensil 3" Memasukkan benda ke mulut 4" Mengulang menirukan bunyi yang didengar 5" Menyebut 2 J * suku kata yang sama tanpa arti :" Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja )(" ,ereaksi terhadap suara yang perlahan atau bisikan ))" 'enang diajak main cilukba )2" Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal 6eygen mengalami keterlambatan perkembangan" Penyebab keterlambatan perkembangan unum antara lain gangguan genetik atau kromosom seperti sindrom +o!n, gangguan atau in$eksi susunan sara$ seperti cerebral palsy, spina bi$ida, sindrom 6ubella, ri!ayat bayi risiko tinggi seperti bayi prematur atau kurang bulan, bayi berat lahir rendah, bayi yang mengalami sakit berat pada a!al kehidupan sehingga memerlukan pera!atan intensi$ dan lainnya" Pada kasus 6eygen, 6eygen telah mengalami diare sejak usia * bulan, hal ini yang kemungkinan menjadi penyebab keterlambatan perkembangan pada 6eygen"+an juga Pemberian MPA'1 sebelum bayi berumur 3 bulan tidak dapat memberikan perlindungan yang besar pada bayi dari berbagai penyakit" .al ini disebabkan sistem imun bayi berumur kurang dari 3 bulan belum sempurna" Pemberian MPA'1 dini sama saja dengan membuka pintu gerbang masuknya berbagai jenis patogen" ,elum lagi jika tidak disajikan secara higienis" .al ini berakibat pada meningkatnya angka kesakitan pada bayi karena alat pencernaan bayi belum mampu untuk mencerna MPA'1, sehingga menimbulkan masalah giGi, akibatnya pertumbuhan dan perkembangan bayi terganggu" b" ,agaimana etiologi keterlambatan perkembangan pada anak usia )) bulanB -awa!# ,anyak $aktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak" 'ecara garis besar $aktor-$aktor tersebut dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu $aktor dalam >internal? dan $aktor luar >eksternal8lingkungan?" Pertumbuhan dan perkembangan merupakan hasil interaksi dua $aktor tersebut"

Faktor internal ter%iri %ari# Perbedaan ras8etnik atau bangsa, Anak yang terlahir dari suatu ras tertentu, misalnya ras Iropa mempunyai ukuran tungkai yang lebih panjang daripada ras Mongol" Kanita lebih cepat de!asa dibanding laki-laki" Keluarga, umur, jenis kelamin Pada masa pubertas !anita umumnya tumbuh lebih cepat daripada laki-laki, kemudian setelah mele!ati masa pubertas sebaliknya laki-laki akan tumbuh lebih cepat 11

 Kelainan genetik misalnya gangguan genetik atau kromosom seperti sindrom +o!n dan kelainan kromosom" 6i!ayat bayi risiko tinggi seperti bayi prematur atau kurang bulan, bayi berat lahir rendah, bayi yang mengalami sakit berat pada a!al kehidupan sehingga memerlukan pera!atan intensi$ dan lainnya" Faktor ek ternal.lin$kun$an/yaitu # @iGi merupakan salah satu $aktor yang berpengaruh terhadap proses tumbuh kembang anak" 'ebelum lahir, anak tergantung pada Gat giGi yang terdapat dalam darah ibu" 'etelah lahir, anak tergantung pada tersedianya bahan makanan dan kemampuan saluran cerna" .asil penelitian tentang pertumbuhan anak 1ndonesia >'una!ang, 2((2? menunjukkan bah!a kegagalan pertumbuhan paling ga!at terjadi pada usia 3-)5 bulan" Penyebab gagal tumbuh tersebut adalah keadaan giGi ibu selama hamil, pola makan bayi yang salah, dan penyakit in$eksi" Perkembangan anak juga dipengaruhi oleh stimulasi dan psikologis" 6angsangan8stimulasi khususnya dalam keluarga, misalnya dengan penyediaan alat mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan anggota keluarga lain akan mempengaruhi anak dlam mencapai perkembangan yang optimal" 'eorang anak yang keberadaannya tidak dikehendaki oleh orang tua atau yang selalu merasa tertekan akan mengalami hambatan di dalam pertumbuhan dan perkembangan" Caktor lain yang tidak dapat dilepaskan dari pertumbuhan dan perkembangan anak adalah $aktor sosial ekonomi" Kemiskinan selalu berkaitan dengan kekurangan makanan, kesehatan lingkungan yang jelek, serta kurangnya pengetahuan" >Tanu!ijaya, 2((*?" Pada keadaan keterlambatan bicara dapat disebabkan gangguan pendengaran, gangguan pada otak >misalnya retardasi mental, gangguan bahasa spesi$ik resepti$ dan8atau ekspresi$?, autisme, atau gangguan pada organ mulut yang menyebabkan anak sulit mela$alkan kata-kata >dikenal sebagai gangguan artikulasi?" %ntuk menegakkan diagnosis penyebab keterlambatan bicara, perlu pemeriksaan yang teliti oleh dokter, yang terkadang membutuhkan pendekatan multidisiplin oleh dokter anak, dokter T.T, dan psikolog atau psikiater anak"

d" Mengapa sejak sakit 6eygen duduk harus dibantuB -awa!# 'emenjak sakit pada kalimat tersebut diduga adalah semenjak pasien mengalami * hari 12

yang lalu" Pasien tidak dapat duduk lagi semenjak sakit kemungkinan karena pasien tidak memiliki cukup energi lagi untuk dapat duduk sendiri" Penurunan jumlah energi ini kemungkinan karena pada dasarnya pasien telah mengalami giGi buruk atau malnutrisi energiprotein dan ditambah dengan diare yang menyebabkan pengeluaran banyak cairan, energi serta tidak adekuatnya penyerapan makanan yang merupakan sumber energi" .al-hal ini menyebabkan pasien tidak mampu lagi duduk sendiri sehingga harus dibantu" Pada pasien ini belum terdapat tanda-tanda pasien mengalami dehidrasi yang cukup berat untuk mengganggu $ungsi dari sistem sara$ atau menyebabkan terjadinya tanda-tanda regresi perkembangan"

2" Riwayat nutri i a" ,agaimana cara pemberian nutrisi yang baik pada bayi dan total kebutuhan kalori dari usia ( - )) bulanB -awa!# 0 ia 012 !ulan# ,ayi harus mendapatkan A'1 ekslusi$, artinya, tidak ada makanan tambahan selain A'1" 0 ia 32 !ulan # ,ayi mulai diperkenalkan atau diberikan makanan pendamping A'1" Karena kebutuhan nutrisi bayi diatas usia 3 bulan tidak tercukupi jika hanya diberi A'1" Ke!utuhan $i4i !ayi 50112 !ulan6 Inergi ; Pada tahun pertama kehidupan sangat ber&ariasi menurut usia dan berat badan" ( J)( kg ; )(( kkal 8 kg ,, ))-2( kg ; )((( kkal 8 kg ,, L Protein ; di hitung berdasarkan berat badan M 3 bulan ; 2,2 g 8 kg ,, 3-)2 bulan ; 2 g 8 kg ,, L #emak L Aitamin dan Mineral L Air

13

14

15

16

Pe"!a$ian 7aktu ,akan Balita Sehari # L ,angun tidur L Makan pagi L 'elingan pagi L Makan siang L 'elingan sore L Makan malam L 'ebelum tidur L ,akanan !ayi u ia 012 !ulan # A'1 ekslusi$" ,akanan Bayi 0 ia 2112 !ulan L Makanan diberikan dalam bentuk makanan pertama dan setengah padat L +ianjurkan diberikan sereal seperti beras kemudian sayuran ber!arna kuning dan terakhir yang ber!arna hijau L Tidak dianjurkan memberikan ; coklat, madu, putih telur, kacang tanah, gandum dan L produknya, susu murni" 17

*ontoh hi%an$an ehari untuk !ayi 11 !ulan L A'1 atau PA'1 * kali >22(-2 ( ml? L ,uah ) kali L Nasi tim biasa * kali L Kuning telur ) kali L Makanan selingan 2 kali b" Apa dampak pemberian makanan tambahan pada usia setelah * bulanB -awa!# Pemberian MP-A'1 sebelum usia bulan dapat disebabkan pengetahuan yang tidak memadai tentang cara pemberian makan untuk bayi" +i 1ndonesia terutama di daerah pedesaan secara tradisional sering kita jumpai pemberian MP-A'1 mulai beberapa hari setelah bayi lahir" Kebiasaan ini kurang baik, karena pemberian makanan pendamping A'1 terlalu dini dapat mengakibatkan bayi lebih sering menderita diare" .al ini disebabkan pembentukan Gat anti oleh usus bayi belum sempurna dan mungkin juga cara menyiapkan makanan yang kurang bersih" ,ayi mudah alergi terhadap Gat makanan tertentu" Keadaan ini terjadi akibat usus bayi masih permeabel, sehingga mudah dilalui oleh protein asing" ,ila makanan yang diberikan kurang bergiGi dapat mengakibatkan anak menderita kurang giGi atau terjadi malnutrisi, dapat pula terjadi over!eeding. Akibat lain adalah produksi A'1 akan cepat menurun karena $rekuensi menyusu menjadi lebih jarang, bayi sudah kenyang dengan MPA'1" Tingginya solute load dari MP-A'1 yang diberikan dapat menimbulkan hiperosmolaritas yang meningkatkan beban ginjal. Sumber" Sari #ediatri, $ol. %, &o. ', (aret )**+

c" ,agaimana cara membuat bubur dan susu $ormula yang benar B -awa!#

0NT0K ANAK 8112 B0&AN NA'1 T1M L Air * gelas" L +aun bayam )( lembar">,isa diganti !ortel, kangkung, atau sayuran lainnya? L ,eras 2 sendok makan L Tempe ) potong >)( gram?">,isa diganti tahu, ikan, atau telur ) butir? L 'antan ) sendok makan">,isa diganti minyak kelapa? L @aram secukupnya *ara ,e"!uat# L .aluskan semua bahan" 18

L Masukkan semua bahan ke dalam panci kecuali daun bayam" L Masaklah sambil diaduk sampai matang" L Masukkan daun bayam yang sudah dicuci bersih ke dalam panci saat masakan hampir matang" L Tambahkan sedikit garam" L Aduk sampai matang" L Makanan siap disajikan kepada bayi selagi hangat" L Na i ti" ini %i!uat untuk ekali "akan+ ,akanan Bayi 0 ia 2112 !ulan L Makanan diberikan dalam bentuk makanan pertama dan setengah padat L +ianjurkan diberikan sereal seperti beras kemudian sayuran ber!arna kuning dan terakhir yang ber!arna hijau L Tidak dianjurkan memberikan ; coklat, madu, putih telur, kacang tanah, gandum dan produknya, susu murni" Pembersihan dan Pensterilan ,otol 'usu 'emua botol, puting karet dan peralatan lainnya yang Anda gunakan untuk mempersiapkan susu $ormula atau memberi susu pada bayi harus dibersihkan dengan sempurna" 'elalu cuci tangan Anda dengan sabun cair dan air sebelum mempersiapkan botol bayi - untuk mencegah in$eksi" >#ihat brosur EPedoman =uci Tangan yang ,aikF? - =uci peralatan dengan deterjen dan bilas dengan sempurna menggunakan air" - 'terilkan dengan terus mendidihkan air selama )(-)2 menit" - ,otol dan puting karet yang steril harus ditutup dengan baik dan disimpan dalam !adah yang bersih, ditutup dan siap untuk digunakan" Per ia(an Su u )or"ula %en$an !u!uk 'etelah Anda memilih susu $ormula, ikuti langkah-langkah ini untuk mempersiapkan susu bagi bayi Anda; )" Pilih tempat yang bersih" 2" 'elalu cuci tangan dengan sabun cair dan air guna mencegah in$eksi" *" Pastikan Anda benar-benar mengikuti petunjuk pabrik" @unakan susu bubuk dalam jumlah takaran sendok yang tepat dan ukuran air yang tepat"H @unakan sendok yang disertakan dalam kaleng, dan ambil susu bubuk $ormula menggunakan sendok dengan rileks" 6atakan dengan pisau yang bersih dan jangan menekan susu bubuk" - /ika air yang ditambahkan terlalu banyak, bayi Anda tidak akan mendapatkan giGi yang diperlukan untuk pertumbuhan yang baik" - /ika air yang ditambahkan terlalu sedikit, susu $ormula yang terlalu kental akan menyebabkan diare atau dehidrasi dan memberi bayi Anda lebih banyak kalori daripada yang dia butuhkan" " .arus diperhatikan bah!a susu bubuk $ormula bayi bukan produk yang steril" Maka 19

-rganisasi Kesehatan +unia >K.-? menghimbau penggunaan air kurang dari 4( >yang merupakan suhu apabila air matang dibiarkan dalam suhu ruang selama lebih dari *( menit? untuk membuat susu guna membantu membunuh bakteri dan mengurangi risiko in$eksi" /angan menggunakan air yang terlalu panas, karena penggunaan air yang terlalu panas akan merusak sebagian &itamin dalam kekuatan membunuh bakteri" 2" 'etelah susu dibuat, dinginkan susu hingga suhu yang sesuai untuk diminum, dengan menaruh botol di ba!ah aliran air kran atau dalam !adah air dingin" 3" 'usu $ormula rekonstitusi >susu cair yang disiapkan dengan penambahan air pada susu? paling baik dikonsumsi dalam !aktu 2 jam setelah disiapkan" 'emua susu Ceeding Young ,abies >Ne!born to 3 months old? C.' -N2 A 2$ormula rekonstitusi yang disimpan di suhu ruang selama lebih dari jam harus dibuang" 4" /ika Anda membuat susu $ormula sebelumnya, simpanlah di kulkas pada suhu di ba!ah untuk mencegah tumbuhnya kuman, dan harus dikonsumsi dalam !aktu 2 jam atau dibuang" 5" /ika bayi Anda lebih menyukai susu hangat, Anda dapat menaruh botol dengan posisi berdiri di dalam !adah yang berisi air hangat selama beberapa menit" /angan memanaskan susu dalam o&en micro!a&e untuk mencegah kulit bayi Anda melepuh" Pilihan u u )or"ula# 'usu $ormula bayi cocok untuk bayi sejak lahir sampai usia 3 bulan ke atas" 'usu $ormula lanjutan berprotein tinggi secara medis tidak diperlukan dan hanya boleh diberikan kepada bayi yang berusia 3 bulan ke atas jika digunakan" @unakan susu $ormula khusus hanya setelah berkonsultasi dengan dokter Anda" e" ,agaimana intrepretasi pemenuhan nutrisi pada usia ini dan hubungannya dengan total kebutuhan kalori B -awa!# 6i!ayat nutrisi 6eygen tidak baik" A'1 seharusnya diberikan secara ekslusi$ selama 3 bulan dengan kualitas dan kuantitas yang cukup, selanjutnya setelah 3 bulan baru berikan makanan pendamping A'1 dengan jumlah yang cukup baik secara kualitas maupun kuantitas" 'ecara kualitas memenuhi grup sumber makanan >karbohidrat, protein, sayur8buah, dan susu?" 'ecara kuantitas diberikan energi ))(-)2( kkal8kgbb, protein ) g8kgbb dikali berat badan ideal"

$" ,agaimana hubungan status giGi dengan penyakit yang dideritaB -awa!# 'tatus giGi 6eygen adalah under!eight akut, hal ini mungkin berkaitan dengan diare yang dialaminya karena in$eksi dapat berakibat pada kehilangan berat badan anak" +iare dapat menghambat proses tumbuh kembang anak"

20

3" I"uni a i a" ,agaimana jad!al dan jenis imunisasi yang dibutuhkan sampai usia )) bulanB > tampilkan jad!al imunisasi lengkap? -awa!#

#-1-# > #ima 1munisasi +asar #engkap ? untuk bayi berusia M ) tahun ; )" .epatitis , ; umur pemberian N 4 hari , pemberian imunisasi sebanyak )7 , berman$aat untuk mencegah penularan hepatitis , dan kerusakan hati" 2" ,=@ ; umur pemberian ) bulan , pemberian imunisasi sebanyak )7 , berman$aat untuk mencegah penularan T, > tuberculosis? yang berat" *" +PT-.IPAT1T1' , ; umur pemberian 2, * , bulan , pemberian imunisasi sebanyak *7 , berman$aat untuk mencegah penularan di$teri yang menyebabkan penyumbatan jalan na$as , batuk rejan > batuk )(( hari? , tetanus , hepatitis ," " Polio ; umur pemberian ),2,*, bulan , pemberian imunisasi sebanyak 7, berman$aat 21

untuk mencegah penularan polio yang dapat menyebabkan lumpuh layuh pada tungkai 8 lengan" 2" =ampak ; umur pemberian : bulan , pemberian imunisasi sebnyak )7 , berman$aat untuk mencegah penularan campak yang dapat mengakibatkan komplikasi radang paru, radang otak , dan kebutaan" b" ,agaimana intrepretasi ri!ayat imunisasi B -awa!#

%mur )) ,ulan seharusnya 6eygen sudah melalui imunisasi ,=@ satu kali, .epatitis , tiga kali, Polio empat kali, +TP tiga kali, =ampak ) kali, .1, tiga kali, P=A tiga kali, dan 1n$luenGa satu kali" Namun pada anamnesis hanya didapatkan ,=@, +PT dua kali, Polio satu kali, dan .epatitis , dua kali" -leh karena itu, status imunisasi 6eygen belum lengkap" c" ,agaimana dampak tidak diberi imunisasi B -awa!# Anak yang tidak diberi imunisasi tidak mendapatkan man$aat dari imunisasi seperti pencegahan terhadap in$eksi dari berbagai penyakit dan kemungkinan cacat atau kematian" Karena, pada anak-anak yang tidak diberi imunisasi, kekebalan tubuhnya tidak siaga terhadap in$eksi mikroba-mikroba yang belum pernah terpapar sebelumnya dan status imun masih sangat imatur" 'ehingga jika tidak diberi imunisasi, kecenderungan in$eksi akan sangat besar, anak berisiko menderita tuberculosis berat, di$teri, pertussis, tetanus, polio, campak, atau hepatitis ," d" ,agaimana cara pemberian imunisasi B I"uni a i yan$ %iwa9i!kan 5PPI61 I"uni a i yan$ %iwa9i!kan "eli(uti B*G/ (olio/ he(atiti B/ DPT/ %an :a"(ak+ B*G (Bacillus Calmette Guerin)1/2/; Aaksinasi ,=@ memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit tuberkulosis >T,=?" ,=@ diberikan ) kali sebelum anak berumur 2 bulan" Aaksin disuntikkan secara intrakutan di insertio m"deltoideus lengan kanan dengan dosis (,(2 ml untuk bayi diba!ah usia ) tahun dan (,) ml untuk anak usia ) tahun atau lebih" /ika diberikan pada usia lebih dari 2 bulan maka uji mantou7 terlebih dahulu, jika uji mantou7 >O? maka tidak perlu diimunisasi" Aaksin ,=@ ulangan tidak dianjurkan oleh karena man$aatnya diragukan mengingat ; )" e$ekti&itas perlindungan hanya (P 2" sekitar 4(P kasus T,= berat ternyata mempunyai parut ,=@ *" kasus de!asa dengan ,TA positi$ di 1ndonesia cukup tinggi >22-*3P? !alaupun mereka telah mendapat ,=@ pada masa kanak-kanak Aaksin ,=@ merupakan &aksin hidup, maka tidak diberikan pada pasien imunokompromais >leukemia, dalam pengobatan steroid jangka panjang, atau pada pasien .1A?" 22

Reak i yan$ "un$kin ter9a%i# 6eaksi lokal ; )-2 minggu setelah penyuntikan, pada tempat penyuntikan timbul kemerahan dan benjolan kecil yang teraba keras" Kemudian benjolan ini berubah menjadi pustula >gelembung berisi nanah?, lalu pecah dan membentuk luka terbuka >ulkus?" #uka ini akhirnya sembuh secara spontan dalam !aktu 5-)2 minggu dengan meninggalkan jaringan parut" 6eaksi regional ; pembesaran kelenjar getah bening ketiak atau leher, tanpa disertai nyeri tekan maupun demam, yang akan menghilang dalam !aktu *-3 bulan" Ko"(lika i yan$ "un$kin ti"!ul a%alah# Pembentukan abses >penimbunan nanah? di tempat penyuntikan karena penyuntikan yang terlalu dalam" Abses ini akan menghilang secara spontan" %ntuk mempercepat penyembuhan, bila abses telah matang, sebaiknya dilakukan aspirasi >pengisapan abses dengan menggunakan jarum? dan bukan disayat" #im$adenitis supurati&a, terjadi jika penyuntikan dilakukan terlalu dalam atau dosisnya terlalu tinggi" Keadaan ini akan membaik dalam !aktu 2-3 bulan" DPT1/2/</4/; 1munisasi +PT adalah suatu &aksin yang melindungi terhadap di$teri, pertusis dan tetanus" +asar ; - &aksin di$teri D toksin kuman yang dilemahkan >toksoid? - &aksin tetanus D toksoid - &aksin pertusis D kuman ," pertusis yang dimatikan +aya proteksi &aksin di$teri dan tetanus adalah 5(-:2P, sedangkan pertusis adalah 2(-3(P" 1munisasi +PT ataupun +T diberikan 1ntramuskular atau subkutan dalam" 1munisasi dasar diberikan sebanyak *7, dimulai pada usia * bulan dengan dosis masing-masing (,2 ml dengan selang minggu >) bulan ?, kemudian diperkuat dengan imunisasi keempat yang diberikan ) tahun setelah imunisasi ketiga" %langan imunisasi berikutnya dilakukan pada usia 2 tahun >usia masuk sekolah? masih menggunakan +PT" 'elanjutnya ulangan imunisasi dilakukan setiap 2 tahun dengan menggunakan +T saja tanpa pertusis karena &aksin tersebut tidak dianjurkan pada anak usia lebih dari 4 tahun karena reaksi dapat lebih hebat" +PT sering menyebabkan e$ek samping yang ringan, seperti demam ringan atau nyeri di tempat penyuntikan selama beberapa hari" I$ek samping tersebut terjadi karena adanya komponen pertusis di dalam &aksin" %ntuk mengatasi nyeri dan menurunkan demam, bisa diberikan asetamino$en >atau ibupro$en?" %ntuk mengurangi nyeri di tempat penyuntikan juga bisa dilakukan kompres hangat atau lebih sering menggerak-gerakkan lengan maupun tungkai yang bersangkutan" Pada kurang dari )P penyuntikan, +TP menyebabkan komplikasi berikut; demam tinggi >lebih dari (,2Q =elsius? kejang kejang demam >resiko lebih tinggi pada anak yang sebelumnya pernah mengalami kejang atau terdapat ri!ayat kejang dalam keluarganya? syok >kebiruan, pucat, lemah, tidak memberikan respon?" 23

/ika anak sedang menderita sakit yang lebih serius dari pada $lu ringan, imunisasi +PT bisa ditunda sampai anak sehat" /ika anak pernah mengalami kejang, penyakit otak atau perkembangannya abnormal, penyuntikan +PT sering ditunda sampai kondisinya membaik atau kejangnya bisa dikendalikan" Kontraindikasi ; ri!ayat ana$ilaksis, ense$alopati, hiperpireksia" I"uni a i Polio1/2/</4 1munisasi polio memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit poliomielitis" Terdapat 2 macam &aksin polio; 1PA >1nacti&ated Polio Aaccine, Aaksin 'alk?, mengandung &irus polio yang telah dimatikan dan diberikan melalui suntikan" -PA >-ral Polio Aaccine, Aaksin 'abin?, mengandung &aksin hidup yang telah dilemahkan dan diberikan dalam bentuk pil atau cairan" ,entuk tri&alen >T-PA? e$ekti$ mela!an semua bentuk polio, bentuk mono&alen >M-PA? e$ekti$ mela!an ) jenis polio" /ad!al imunisasi polio - Polio-( diberikan saat bayi lahir, karena 1ndonesia merupakan daerah endemik polio" Mengingat -PA berisi &irus polio hidup maka dianjurkan diberikan saat bayi meninggalkan rumah sakit agar tidak mencemari bayi lain karena &irus polio &aksin dapat diekskresikan melalui tinja" %ntuk keperluan ini, 1PA dapat menjadi alternati$" - Polio-),2,* dapat diberikan bersama dengan +PT ),2,*" - Polio- diberikan satu tahun setelah polio * atau diberikan bersamaan +PT " - Polio-2 diberikan pada umur 2 tahun atau diberikan bersamaan +PT 2" +i 1ndonesia umumnya diberikan &aksin 'abin" Aaksin ini diberikan sebanyak 2 tetes >(,) m#? langsung ke mulut anak atau dengan menggunakan sendok yang berisi air gula" Aaksin 'alk mengandung * tipe, disuntikkan subkutan, yang pertama umur * bulan, yang kedua minggu kemudian dan yang ketiga 3-4 bulan sesudah yang kedua" I$ek samping tidak ada" Man$aat &aksin 'alk dan 'abin sebenarnya sama, namun untuk negara yang sedang berkembang &aksin 'abin lebih menguntungkan karena lebih murah >tanpa suntikan?, mudah didistribusikan dan mudah diberikan kepada anak" Kontra indikasi pemberian &aksin polio; +iare berat Penyakit akut atau demam .ipersensiti$ yang berlebihan terutama pada neomisin, polimiksin, streptomisin? @angguan kekebalan >karena obat imunosupresan, kemoterapi, kortikosteroid? Kehamilan I"uni a i *a"(ak1/2/4/; 1munisasi campak memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit campak >tampek?" Aaksin disuntikkan secara subkutan dalam sebanyak (,2 m#, pada umur : bulan" Pada bayi yang baru lahir mendapat kekebalan pasi$ terhadap penyakit campak dari ibunya yang pernah terin$eksi morbili dan kekebalan pasi$ tersebut bertahan selama R 3 bulan" Apabila telah mendapat &aksinasi MM6 pada usia )2-)5 bulan ulangan campak pada umur 2 tahun tidak 24

diperlukan" Tetapi bila anak baru datang pada usia diatas )2 bulan dan ia belum pernah menderita penyakit campak maka sebaiknya &aksinasi segera dilakukan" Kontra indikasi pemberian &aksin campak; in$eksi akut yang disertai demam lebih dari *5Q =elsius gangguan sistem kekebalan pemakaian obat imunosupresan alergi terhadap protein telur kehamilan I$ek samping yang mungkin terjadi berupa demam, ruam kulit, diare, konjungti&itis dan kejang yang ringan, serta ense$alitis dalam !aktu *( hari setelah imunisasi >kejadian ) diantara satu juta suntikan?" I"uni a i 'e(atiti B1/4 1munisasi bertujuan untuk mendapat kekebalan akti$ terhadap penyakit hepatitis ," #okasi penyuntikan di daerah deltoid secara intramuskular, dengan dosis (,2 ml" /ad!al imunisasi ; 1munisasi hepatitis , diberikan sedini mungkin setelah lahir, mengingat paling tidak *,:P ibu hamil merupakan pengidap hepatitis dengan resiko transmisi maternal sebesar 2P .epatitis , 11 diberikan dengan inter&al ) bulan dari hepatitis , 1 >saat bayi berumur ) bulan? .epatitis , 111 diberikan dengan inter&al 2-2 bulan setelah hepatitis , 11 >saat bayi umur *3 bulan? Apabila semula status .bsAg ibu tidak diketahui dan ternyata dalam perjalanan selanjutnya diketahui bah!a .bsAg ibu positi$ maka masih dapat diberikan .,1g (,2 ml sebelum bayi berumur 4 hari" Aaksinasi hepatitis , dapat diberikan kepada ibu hamil dengan aman dan tidak membahayakan janin, Apabila sampai umur 2 tahun anak belum pernah memperoleh imunisasi hepatitis ,, maka secepatnya diberikan" %langan imunisasi hepatitis , >hep , 1A? dapat dipertimbangkan pada umur )(-)2 tahun" 6eaksi imunisasi ; segera setelah imunisasi dapat timbul demam yang tidak tinggi, pada tempat penyuntikan timbul kemerahan, pembengkakan, nyeri rasa mual dan nyeri sendi" 1munisasi tidak dapat diberikan kepada anak yang menderita sakit berat" I$ek samping yang berarti tidak pernah dilaporkan" I"uni a i yan$ %ian9urkan1 1munisasi yang dianjurkan diberikan kepada bayi 8 anak namun belum masuk ke dalam program imunisasi nasional adalah MM6, .ib, Ti$oid, .epatitis A, Aarisela, dan in$luenGa" ,,R1/4/; 1munisasi MM6 memberi perlindungan terhadap measles, mumps dan rubella, &aksin MM6 mengandung ketiga &irus tersebut yang telah dilemahkan" Aaksin MM6 diberikan pada umur )2-)5 bulan dengan dosis satu kali (,2 ml, secara subkutan" MM6 diberikan minimal 25

) bulan sebelum atau setelah penyuntikkan imunisasi lainnya" Apabila seorang anak telah mendapat imunisasi MM6 pada umur )2-)5 bulan, imunisasi campak-2 pada umur 2-3 tahun tidak perlu diberikan" %langan diberikan pada umur )(-)2 tahun atau )2-)5 tahun >sebelum pubertas?" 6eaksi imunisasi ; kadang-kadang timbul kenaikan suhu ringan pada hari ke-2 atau ke-4 atau rasa nyeri dan kemerahan pada tempat suntikan" /ika anak sakit, imunisasi sebaiknya ditunda sampai anak pulih" 1munisasi MM6 sebaiknya tidak diberikan kepada; Alergi yang berat >gelatin atau neomisin? anak dengan demam akut anak yang * bulan yang lalu menerima gamma globulin anak yang mengalami gangguan kekebalan tubuh akibat kanker, leukemia, lim$oma maupun akibat obat prednison, steroid, kemoterapi, terapi penyinaran atau obati imunosupresan" !anita hamil atau !anita yang * bulan kemudian hamil I"uni a i 'i!1/4/; 1munisasi .ib membantu mencegah in$eksi oleh .aemophilus in$luenGa tipe b" -rganisme ini bisa menyebabkan meningitis, pneumonia dan in$eksi tenggorokan berat yang bisa menyebabkan anak tersedak" Terdapat dua jenis &aksin .ib konjugasi yang beredar di 1ndonesia yaitu P6P-T dan P6P-MP ,#R# outer membrane protein comple-." /ad!al imunisasi ; Aaksin P6P-T diberikan pada umur 2, , dan 3 bulan Aaksin P6P--MP diberikan pada umur 2 dan bulan Aaksin .ib dapat diberikan secara bersamaan dengan +PT dalam bentuk &aksin kombinasi dalam kemasan pre$illed syringe (,2 ml" Aaksin .ib baik P6P-T ataupun P6P--MP perlu diulang pada umur )5 bulan Apabila anak datang pada umur )-2 tahun, .ib hanya diberikan ) kali" Do i # 'atu dosis &aksin .ib berisi (,2 ml, diberikan secara intramuskular"1munisasi .ib tidak dianjurkan pada !anita hamil, bila terdapat demam dan hipersensiti&itas terhadap komponen &aksin" I$ek samping yang serius tidak pernah dilaporkan, namun dapat terjadi reaksi lokal berupa pembengkakan, nyeri, dan kemerahan kulit atau reaksi umum berupa ruam kulit, demam dan urtikaria" I"uni a i De"a" Ti)oi%1/</4/; 1munisasi ini diberikan untuk memperoleh kekebalan akti$ terhadap penyakit demam ti$oid" Terdapat 2 jenis &aksin yaitu &aksin suntikan >polisakarida? dan oral" Aaksin capsular $i polysaccharida diberikan pada umur lebih dari 2 tahun, ulangan setiap * tahun" 'edangkan &aksin oral diberikan pada umur lebih dari 3 tahun, dikemas dalam * dosis dengan inter&al selang hari >hari ), *, dan 2?" 1munisasi ulangan dilakukan setiap *-2 tahun" Aaksin demam ti$oid oral ; 26

 Kapsul harus ditelan utuh dan tidak boleh dipecahkan karena kuman dapat dimatikan oleh asam lambung" Aaksin tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sul$onamid, atau antimalaria yang akti$ terhadap salmonella" Aaksin polisakarida parenteral ; 'usunan &aksin polisakarida setiap (,2 ml mengandung kuman salmonella typhi, polisakarida (,(22 mg, $enol dan larutan bu$er yang mengandung natrium klorida, disodium $os$at, monosodium $os$at dan pelarut untuk suntikan" Kontraindikasi D alergi terhadap bahan-bahan dalam &aksin, juga pada saat demam, penyakit akut maupun kronik progresi$" 6eaksi imunisasi pada pemberian &aksin oral dapat dijumpai demam, mencret, muntah dan kemerahan kulit, sedangkan &aksin suntikan hanya nyeri ringan, kemerahan, dan pembengkakan pada tempat suntikan" I$ek samping yang berbahaya jarang sekali terjadi"

I"uni a i 'e(atiti A1/4 1munisasi ini bertujuan untuk memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit hepatitis A" di 1ndonesia telah beredar kombinasi hepatitis ,8hepatitis A" -a%wal i"uni a i # Aaksin hep A diberikan pada umur lebih dari 2 tahun Aaksin kombinasi tidak diberikan pada bayi kurang dari )2 bulan" Maka &aksin kombinasi ini diindikasikan terutama untuk mengejar imunisasi pada anak yang belum pernah mendapat imunisasi hep , sebelumnya atau &aksinasi hep , yang tidak lengkap" Do i (e"!erian # +osis 42( % diberikan dua kali dengan inter&al 3 bulan, intramuskular di daerah deltoid" Kombinasi hep,8hepA >berisi hep, )( mg dan hepA 42(S? dalam kemasan pre$illed syringe (,2 ml intramuskular 6eaksi imunisasi biasanya berupa kemerahan dan pembengkakan pada daerah suntikkan, kadang-kadang demam, lesu, mual, muntah dan hilang na$su makan" I"uni a i =ari ela1/</4 Aaksin &arisela berisi &irus &arisela Goster strain -KA hidup yang telah dilemahkan, kemasan dalam bentuk beku-kering" -a%wal i"uni a i # +irekomendasikan pada umur )(-)2 tahun yang belum terpajan %ntuk anak yang mengalami kontak dengan pasien &arisela, &aksinasi dapat mencegah apabila diberikan dalam kurun !aktu 42 jam setelah kontak" Do i # +osis (,2 ml, subkutan, ) kali" %ntuk umur lebih dari )* tahun atau de!asa, diberikan 2 kali dengan jarak -5 minggu" 27

Kontrain%ika i # Aaksin tidak dapat diberikan pada keadaan demam tinggi, hitung lim$osit )2((8Sl atau adanya bukti de$isiensi imun seluler seperti selama pengobatan induksi penyakit keganasan atau * tahun $ase radioterapi, pasien dalam pengobatan kortikosteroid, dan pasien yang alergi terhadap neomisin" -a%wal I"uni a i Reko"en%a i Ikatan Dokter Anak In%one ia 5IDAI6 Perio%e 2004> 5> Re?i i Se(te"!er 200<6 0"ur (e"!erian I"uni a i Bulan Tahun =ak in &hr 1 2 < 4 ; 2 8 12 1; 1@ 2 < ; Pro$ra" Pen$e"!an$an I"uni a i 5PPI/ %iwa9i!kan6 B*G 'e(atiti B 1 2 < Polio 0 1 2 < 4 ;

10 12

DTP

<

2 %T at a u T T

*a"(ak

1 2 Pro$ra" Pen$e"!an$an I"uni a i Non PPI 5Non PPI/ %ian9urkan6 'i! 1 2 < 4 ,,R 1 2 Ti)oi% 0lan$an/ tia( < tahun Di!erikan 2A/ inter?al 'e(atiti A 2 1 12!l =ari ela

Keteran$an -a%wal I"uni a i IDAI/ Perio%e 2004 0"ur =ak in Keteran$an

'aat .epatitis .,-) harus diberikan dalam !aktu )2 jam setelah lahir, dilanjutkan lahir ,-) pada umur ) dan 3 bulan" Apabila status .bsAg-, ibu positi$, dalam !aktu )2 jam setelah lahir diberikan .,lg (,2 ml bersamaan dengan &aksin .,-)" Apabila semula status .bsAg ibu tidak diketahui dan ternyata dalam perjalanan selanjutnya diketahui bah!a ibu .bsAg 28

Polio(

positi$ maka masih dapat diberikan .,lg (,2 ml sebelum bayi berumur 4 hari" Polio-( diberikan saat kunjungan pertama" %ntuk bayi yang lahir di 6,86' polio oral diberikan saat bayi dipulangkan >untuk menghindari transmisi &irus &aksin kepada bayi lain?"

) bulan .epatitis .b-2 diberikan pada umur ) bulan, inter&al .,-) dan .,-2 adalah ,-2 ) bulan" (-2 ,=@ bula n 2 bulan +TP-)

,=@ dapat diberikan sejak lahir" Apabila ,=@ akan diberikan pada umur T* bulan sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dulu dan ,=@ diberikan apabila uji tuberkulin negati$"

+TP-) diberikan pada umur lebih dari 3 minggu, dapat dipergunakan +T!p atau +Tap" +TP-) diberikan secara kombinasi .ib-) dengan .ib-) >P6P-T? .ib-) diberikan mulai umur 2 bulan dengan inter&al 2 bulan" .ib-) Poliodapat diberikan secara terpisah atau dikombinasikan dengan +TP-)" ) Polio-) dapat diberikan bersamaan dengan +TP-)

bulan +TP-2 +TP-2 >+T!P atau +TaP? dapat diberikan terpisah atau .ib-2 dikombinasikan dengan .ib-2 >P6P-T? Polio- .ib-2 dapat diberikan terpisah atau dikombinasikan dengan +TP-2 2 Polio-2 diberikan bersamaan dengan +TP-2 3 bulan +TP-* +TP-* dapat diberikan terpisah atau dikombinasikan dengan .ib-* .ib-* >P6P-T? Polio- Apabila mempergunakan .ib--MP, .ib-* pada umur 3 bulan tidak * perlu diberikan"

Polio-* diberikan bersamaan dengan +TP-*

3 bulan .epatitis .,-* diberikan umur 3 bulan" %ntuk mendapat respons imun ,-* optimal inter&al .,-2 dan .,-* minimal 2 bulan, terbaik 2 bulan" : bulan =ampak- =ampak-) diberikan pada umur : bulan, campak-2 merupakan ) program ,1A' pada '+ kl ), umur 3 tahun" Apabila telah mendapat MM6 pada umur )2 bulan, campak-2 tidak perlu diberikan )2-)5 MM6 bula n .ib)5

Apabila sampai umur )2 bulan belum mendapat imunisasi campak, MM6 dapat diberikan pada umur )2 bln .ib- diberikan pada )2 bulan >P6P-T atau P6P--MP?" +TP- >+T!P atau +TaP? diberikan ) tahun setelah +TP-*" Polio- diberikan bersamaan dengan +TP-2 29

+TP bula Polio n

2 tahun .epatitis Aaksin .epA direkomendasikan pada umur T2 tahun, diberikan A dua kali dengan inter&al 3-)2 bulan" 2-* Ti$oid tahu n

Aaksin ti$oid polisakarida injeksi direkomendasikan untuk umur T2 tahun" 1munisasi ti$oid polisakarida injeksi perlu diulang setiap * tahun" +TP-2 diberikan pada umur 2 tahun >+T!p8+Tap? Polio-2 diberikan bersamaan dengan +TP-2 +iberikan untuk catch-up imunization pada anak yang belum mendapat MM6-) Menjelang pubertas &aksin tetanus ke-2 >dT atau TT? diberikan untuk mendapat imunitas selama 22 tahun" Aaksin &arisela diberikan pada umur )( tahun"

2 tahun +TP-2 Polio 2 3 tahun MM6 )( tahu n dT8TT

Aarise la

4" Riwayat Keluar$a a" ,agaimana hubungan keadaan sosial ekonomi keluarga dan penyakit yang diderita B -awa!# Ayah usia *2 tahun,tidak tamat '+ dan tukang becak,ibu usia *2 tahun,tidak tamat '+ ibu rumah tangga ; tingkat pendidikan berpengaruh pada perilaku hidup sehat dan pola hidup" /umlah saudara * orang >usia 4 tahun,2 tahun, dan * tahun dan rumah masih menye!a ,* m 7 4 m ; kepadatan lingkungan tempat tinggal berhubungan proses transmisi in$eksi" Aentilasi jendela cukup,lantai semen,sumber air minum sumur gali ini tidak bermasalah selama kebersihan tetap terjaga" /arak sumur dengan M=K 3 meter ; sanitasi lingkungan yang jelek berhubungan proses transmisi in$eksi

b" ,agaimana kondisi tempat tinggal yang ideal dan sehat B -awa!# &antai ; %ntuk saat ini, ada berbagai jenis lantai rumah" #antai rumah dari semen atau ubin, kermik, atau cukup tanah biasa yang dipadatkan" 'yarat yang penting disini adalah tidak berdebu pada musim kemarau dan tidak becek pada musim hujan" #antai yang basah dan berdebu merupakan sarang penyakit" Ata( # Perlu diperhatikan bahan dari atap rumah yang sehat dan ideal"'angat dianjurkan 30

untuk menggunakan atap rumah )((P bebas asbes untuk mencegah peningkatan suhu panas dalam rumah" =entila i; Aentilasi yang cukup untuk menjaga keseimbangan udara dalam ruangan tetap terjaga,yaitu keseimbangan -2 yang diperlukan oleh penghuni rumah,menjaga kelembapan udara dan membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri terutama bakteri patogen karena disitu selalu terjadi aliran udara yang terus-menerus" ,akteri yang terba!a oleh udara akan selalu mengalir" Cungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan rumah selalu tetap di dalam kelembaban >humidity? yang optimum *ahaya; 6umah yang sehat memerlukan cahaya yang cukup, tidak kurang dan tidak terlalu banyak" Kurangnya cahaya yang masuk ke dalam ruangan rumah, terutama cahaya matahari disamping kurang nyaman, juga merupakan media atau tempat yang baik untuk hidup dan berkembangnya bibit-bibit penyakit" 'ebaliknya terlalu banyak cahaya di dalam rumah akan menyebabkan silau dan akhirnya dapat merusakkan mata" &ua Ban$unan Ru"ah; #uas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya" #uas bangunan yang tidak sebanding dengan jumlah penghuninya akan menyebabkan perjubelan >o&ercro!ded?" .al ini berdampak kurang baik terhadap kesehaan penghuninya, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi -2 juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit in$eksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain" Fa ilita 1)a ilita %i %ala" Ru"ah Sehat 6umah yang sehat harus mempunyai $asilitas-$asilitas sebagai berikut;

Penyediaan air bersih yang cukup, Pembuangan tinja, Pembuangan air limbah >air bekas?, Pembuangan sampah, Casilitas dapur, 6uang berkumpul keluarga, %ntuk rumah di pedesaan lebih cocok adanya serambi >serambi muka atau belakang?" c" ,agaimana asah,asih,asuh pada kasus ini B

-awa!# A uh# 5ti%ak ter(enuhi6 Nutrisi adekuat U seimbang kurang Pera!atan kesehatan dasar >imunisasi, penimbangan, deteksi dini, pengobatan dini? kurang Pakaian yang layak, bersih U aman 31

 Perumahan yang layak U sehat tidak layak .igiene U sanitasi lingkungan kurang A A Kesehatan 8 sosek orangtua kurang Kesegaran jasmani, olahraga, rekreasi 'arana kesejahteraan, kesehatan, pendidikan ih# 5ti%ak %iketahui/ ke"un$kinan ter(enuhi6 Kasih sayang orang tua 6asa aman .arga diri Kebutuhan akan sukses Mandiri +orongan Kesempatan dan pengalaman 6asa memiliki ah# 5ti%ak %iketahui6 +iperlukan sea!al U sedini mungkin, terutama sampai usia ,erupa latihan, bermain, pendidikan 'esuai umur dan kemampuan anak Psikomotor, bahasa, sosial emosional, kecerdasan ,isa in$ormal, $ormal, non$ormal

J 2 tahun

5" Pe"erik aan Fi ik a" ,agaimana intrepretasi,mekanisme abnormal dari Kelihatan sangat kurus,kesadaran kompos mentis,denyut nadi )2 78 menit,isi dan tegangan cukup,pernapasan *(78menit,suhu *3,5 = B -awa!# N) 2 * Pada Kasus Kelihatan Kurus Kesadaran Kompos Mentis Nadi )2 78menit isi dan tegangan cukup Perna$asan *(78menit 2 ,ekani "e a!nor"al # Kelihatan kuru # 32 'uhu *3,5o= Nilai Normal =ompos mentis ))27 8menit )-)) bulan ; *(78menit *2,2 o= -*4,2o= 1nterpretasi Abnormal Normal Abnormal Normal Normal

Pada pasien ini dapat diakibatkan oleh keadaan sebagai berikut ; a" Masukan makanan yang kurang marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu $ormula yang terlalu encer" b" +iare kronis menyebabkan hilangnya cairan dan berakibat dehidrasi , dari dehidrasi maka akan mengganggu proses metabolisme tubuh , proses metabolisme tubuh membutuhkan cairan dan elektrolit yang adekuat sehingga apabila tidak tercukupi secara adekuat dapat mengganggu pertumbuhan sehingga pasien ini terlihat kurus - Nadi )2 78menit ; meningkat Pada keadaan dehidrasi cairan tubuh berkurang sehingga kebutuhan oksigen untuk metabolisme tubuh tidak adekuat , akibatnya sebagai kompensasi tubuh meningkatkan $rekuensi denyut nadi untuk meningkatkan kebutuhan oksigen di dalam tubuh" b" ,agaimana intrepretasi,mekanisme abnormal dari hasil pengukuran antropometri,hasil pengukuran; berat badan 2)2( gram, panjang badan 4( cm,lingkar kepala 3 cm B -awa!# ,erikut adalah data diagram pertumbuhan menurun K.- >dikutip dari situs K.http;88!!!"!ho"int8childgro!th8standards8en8?

33

34

Ber%a arkan %ia$ra"1%ia$ra" %iata / "aka untuk u ia# - ,erat badan 2)2( gram untuk usia )) bulan V di ba!ah -* '+ V giGi buruk > severly underweight? - Panjang badan 4( cm untuk usia )) bulan V pada -2 '+ V normal - ,erat badan untuk Tinggi ,adan V di ba!ah -* '+ V sangat kurus >severly wasted? - #ingkar kepala 3 cm untuk usia )) bulan V di antara ( dan ) '+ V normal +ari data di atas menunjukkan bah!a pasien kemungkinan mengalami de$isiensi nutrisi yang terjadi ekstrauterin karena tinggi badan dan lingkar kepala pasien normal dengan berat badan yang sangat rendah dan tergolong giGi buruk" Keadaan ini terjadi kemungkinan karena pemberian atau pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien tidak terpenuhi atau terjadi kesalahan dalam metode8 tahapan pemenuhan nutrisi pasien" Pada kasus ini pasien hanya diberi A'1 eksklusi$ pada * bulan pertama, yang seharusnya paling tidak harus selama -3 bulan" .al ini menyebabkan lebih rendahnya kemampuan sistem imun pasien karena tidak cukup banyak mendapatkan imunoglobulin dari ibunya" Keadaan ini akan menyebabkan pasien menjadi mudah jatuh sakit, ditambah dengan keaadaan tempat tinggal pasien yang tidak sehat ideal, keadaan ini menyebabkan pasien akan membutuhkan lebih banyak energi lagi dan apabila tidak terpenuhi akan memperparah keadaan kekurangan nutrisi pasien" 'elain itu cara penyajian susu $ormula pada kasus ini juga tidak benar, jumlah tambahan energi yang diperoleh dari bubur pabrikan diduga tidak mencukupi kebutuhan energi pasien" Keadaan-keadaan ini menyebabkan pasien mengalami de$isiensi nutrisi atau malnutrisi energi-protein sehingga status nutrisi pasien menjadi giGi buruk dan kurus" c" ,agaimana intrepretasi,mekanism abnormal dari !ajah seperti orang tua,tidak ada 35

dismor$ik,mata tidak ada tanda-tanda de$isiensi &itamin AB -awa!# Kajah seperti orang tua 1nterpretasi ; Tidak normal" Kajah seperti orang tua merupakan salah satu tanda marasmus" Tidak ada dismor$ik 1nterpretasi ; Normal Tidak ada dismor$ik menyingkirkan kemungkinan $aktor lain yang mendasari gangguan yang dialami 6eygen" Namun, pada kasus ini tidak ada dismor$ik" Mata tidak ada tanda-tanda de$isiensi &itamin A 1nterpretasi ; Normal .al ini menunjukkan pada pasien tidak terjadi de$isiensi mikronutrien &itamin A" d" ,agaimana intrepretasi,mekanisme abnormal dari ada cekung,lengan dan tungkai kurus,dan terdapat baggy pants B -awa!# - Thorak # 1ga gambang >piano sign? Tulang iga tampak jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot pada regio toraks dan abdomen A!%o"en :ekun$# Abdomen cekung karena terjadi penyusutan jaringan lemak di daerah abdomen" - Genitalia ,eggy pants >O? ; Menandakan ketiadaan8sangat sedikitnya jaringan lemak subkutan" Mani$estasinya, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar >pantat berkeriput?" :" ,agaimana cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang B -awa!# ,ene$akkan Dia$no i # )" Anamnesis >penyakit U giGi? anamnesis a!al dan anamnesis lanjutan 2" Pemeriksaan $isik >klinis dan antropometri? pemeriksaan $isik a!al dan pemeriksaan $isik lanjutan *" Pemeriksaan penunjang ; laboratorium, radiologi, dll " Analisis diet dan makanan 36 edema,iga gambang,perut

Ana"ne i awal# untuk mengetahui adanya tanda bahaya dan tanda penting; - syok8renjatan - letargis - muntah dan atau diare atau dehidrasi

Ana"ne i lan9utan# %ntuk mengetahui $aktor penyebab terjadinya giGi buruk; - ri!ayat kehamilan U kelahiran - ri!ayat pemberian makan - ri!ayat imunisasi U pemberian &it A - ri!ayat penyakit penyerta8penyulit - ri!ayat tumbuh kembang - penyebab kematian pada saudara kandung - status sosial, ekonomi dan budaya keluarga, dll

Pe"erik aan )i ik awal # %ntuk mengetahui adanya kedaruratan medis - @angguan sirkulasi8syok, gangguan kesadaran, dehidrasi, hipoglikemi, hipotermi

Pe"erik aan )i ik lan9utan # Tanda klinis giGi buruk,pengukuran dan penilaian antropometri,tanda de$isiensi &itamin A pada mata dan mikronutrien lain,tanda dan gejala klinis penyakit penyerta8 Penyulit

Pe"erik aan (enun9an$ >#aboratorium8radiologi?;@ula darah ,hemoglobin dan hematokrit, urine rutin,albumin, elektrolit ,$oto thoraks 37

Analisis diet;kuantitas asupan makanan >Cood recall?,kualitas asupan makanan >Cood $reWuency?

)("

,agaimana ++ dan K+ B

-awa!# ++; KIP berat8@iGi buruk secara klinis terdapat dalam * >tiga? tipe yaitu k!ashiorkor, marasmus, dan marasmik-k!ashiorkor sehingga perlu dibedakan dari masing-masing gejala yang telah dijelaskan sebelumnya di atas" K+; 6eygen menderita giGi buruk dengan keterlambatan perkembangan motorik ec kekurangan giGi, imunisasi dasar belum lengkap, sosial ekonomi dan pengetahuan ibu dalam menyiapkan makanan yang kurang sebagai $aktor predisposisi" ))" ,agaimana epidemiologi kasus iniB

-awa!# Pada umumnya masyarakat 1ndonesia telah mampu mengonsumsi makanan yang cukup secara kuantitati$, namun kurang secara kualitati$ >kebutuhan giGi minimum?" +epartemen Kesehatan juga telah melakukan pemetaan dan hasilnya menunjukkan bah!a penderita giGi kurang ditemukan di 42P kabupaten di 1ndonesia >2 J dari )( balita di 1ndonesia menderita giGi kurang?" +i 6'% dr" Pringadi Medan, terdapat :*2 >*5P? penderita malnutrisi dari 2 2* anak balita yang dira!at, 34P giGi kurang dan **P giGi buruk, dengan tipe marasmus yang paling banyak dijumpai" .al ini dapat dipahami karena marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan terjadinya krisis ekonomi di 1ndonesia" )2" ,agaimana etiologi kasus iniB

-awa!#

Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena ; diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau mal$ormasi kongenital" Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup A'1 dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering 38

diserang diare" Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti in$eksi, kelainan ba!aan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada sara$ pusat" Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit in$eksi" 'elain $aktor lingkungan, ada beberapa $aktor lain pada diri anak sendiri yang diba!a sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus" 'ecara langsung keadaan giGi dipengaruhi oleh ketidakcukupan asupan makanan dan penyakit in$eksi" 'ecara tidak langsung dipengaruhi oleh ketersediaan pangan tingkat rumah tangga, ketersediaan pelayanan kesehatan, pola asuh yang tidak memadai" #ebih lanjut masalah giGi disebabkan oleh kemiskinan, pendidikan rendah, kesempatan kerja" -leh karena itu keadaan giGi masyarakat merupakan mani$estasi keadaan kesejahteraan rakyat" Asupan giGi yang kurang yang disebabkan oleh banyak $aktor antara lain ;

1+

Pola Pe"!erian ASI %an ,P1ASI+

Makanan alamiah terbaik bagi bayi yaitu Air 'usu 1bu >A'1?, dan sesudah usia 3 bulan anak yang tidak mendapat Makanan Pendamping A'1 >MP-A'1? yang tepat, baik jumlah dan kualitasnya akan berkonsekuensi terhadap status giGi bayi" MP-A'1 yang baik tidak hanya cukup mengandung energi dan protein, tetapi juga mengandung Gat besi, &itamin A, asam $olat, &itamin , serta &itamin dan mineral lainnya" MP-A'1 yang tepat dan baik dapat disiapkan sendiri di rumah" Pada keluarga dengan tingkat pendidikan dan pengetahuan yang rendah seringkali anaknya harus puas dengan makanan seadanya yang tidak memenuhi kebutuhan giGi balita karena ketidaktahuan" Terbukti dengan hasil penelitian yang memaparkan bah!a bayi yang mendapat A'1 Iksklusi$ masih rendah" Tidak semua ibu memberikan A'1 segera setelah bayi lahir" .anya sepertiga ibu memberikan A'1 pada hari pertama setelah melahirkan" ,ayi sudah diperkenalkan dengan makanan lain selain A'1 pada minggu pertama setelah kelahiran"

2+

Keter e%iaan Pan$an %i Tin$kat Ru"ah Tan$$a

'tatus giGi dipengaruhi oleh ketersediaan pangan di tingkat keluarga dan jika tidak cukup dapat dipastikan konsumsi setiap anggota keluarga tidak terpenuhi" Tidak tersedianya makanan yang adekuat terkait langsung dengan kondisi sosial ekonomi" Kadang kadang bencana alam, perang, maupun kebijaksanaan politik maupun ekonomi yang memberatkan rakyat akan menyebabkan hal ini" Kemiskinan sangat identik dengan tidak tersedianya makan yang adekuat" +ata 1ndonesia dan negara lain menunjukkan bah!a adanya hubungan timbal balik antara kurang giGi dan kemiskinan" Kemiskinan merupakan penyebab pokok atau akar masalah giGi buruk" Proporsi anak malnutrisi berbanding terbalik dengan pendapatan" Makin kecil pendapatan penduduk, makin tinggi persentasi anak yang kekurangan giGi"

39

<+

Pola "akan yan$ alah+

'uatu studi Epositi&e de&ianceF mempelajari mengapa dari sekian banyak bayi dan balita di suatu desa miskin hanya sebagian kecil yang giGi buruk, padahal orang tua mereka semuanya petani miskin" +ari studi ini diketahui pola pengasuhan anak berpengaruh pada timbulnya giGi buruk" Anak yang diasuh ibunya sendiri dengan kasih sayang, apalagi ibunya berpendidikan, mengerti soal pentingnya A'1, man$aat posyandu dan kebersihan, meskipun sama-sama miskin, ternyata anaknya lebih sehat" %nsur pendidikan perempuan berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak" 'ebaliknya sebagian anak yang giGi buruk ternyata diasuh oleh nenek atau pengasuh yang juga miskin dan tidak berpendidikan" ,anyaknya perempuan yang meninggalkan desa untuk mencari kerja di kota bahkan menjadi TK1, kemungkinan juga dapat menyebabkan anak menderita giGi buruk" Kebiasaan, mitos ataupun kepercayaan8adat istiadat masyarakat tertentu yang tidak benar dalam pemberian makan akan sangat merugikan anak" Misalnya kebiasaan memberi minum bayi hanya dengan air putih, memberikan makanan padat terlalu dini, berpantang pada makanan tertentu >misalnya tidak memberikan anak anak daging, telur, santan dll?, hal ini menghilangkan kesempatan anak untuk mendapat asupan lemak, protein maupun kalori yang cukup" 1nteraksi antara ibu dengan anak berhubungan positi$ dengan keadaan giGi anak" Anak yang mendapatkan perhatian lebih baik secara $isik maupun emosional misalnya selalu mendapatkan senyuman, mendapat respon ketika berceloteh dan mendapatkan makanan yang seimbang, maka keadaan giGinya lebih baik dibandingkan dengan teman sebayanya yang kurang mendapat perhatian orang tua 'ering sakit >$reWuent in$ection? 'ering sakit menjadi penyebab terpenting kedua kekurangan giGi, apalagi di negara negara terbelakang dan yang sedang berkembang seperti 1ndonesia, dimana kesadaran akan kebersihan 8 personal hygine yang masih kurang, serta ancaman endemisitas penyakit tertentu, khususnya in$eksi kronik seperti misalnya tuberculosis >T,=? masih sangat tinggi" Kaitan in$eksi dan kurang giGi seperti layaknya lingkaran setan yang sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat" Kondisi in$eksi kronik akan meyebabkan kurang giGi dan kondisi malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan sehingga memudahkan terjadinya in$eksi" Kurangnya Casilitas Pelayanan Kesehatan Pemantauan pertumbuhan yang diikuti dengan tindak lanjut berupa konseling terutama oleh petugas kesehatan berpengaruh pada status pertumbuhan anak seperti D )" 2" *" Pemantauan berat badan balita di Posyandu Pemberian kapsul &itamin A dosis tinggi bulan Cebruari dan Agustus" Kunjungan Neonatal 40

"

1munisasi pada bayi

Kelainan struktur ba!aan, Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus, gangguan metabolik dan lain-lain"

a+

Faktor faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang Faktor interen 5here%okontitu ional6 @en yang terdapat di dalam nucleus dari telur yang dibuahi pada masa embrio mempunyai si$at tersendiri pada setiap indi&idu" Mani$estasi hasil perbedaan antara gen ini deikenal sebagai hereditas" Timbulnya kelainan $amilial, kelainan khusus tertentu, tipe tertentu dari d!ar$isme adalah akibat transmisi gen yang abnormal" .aruslah diingat bah!a beberapa anak bertubuh kecil karna konstitusi genetiknya dan bukan karena gangguan endokrin atau giGi" 'edangkan peranan genetic pada si$at perkembangan mental masih merupakan hal yang masih diperdebatkan" Ek trin ik Faktor (renatal )" @iGi >de&isiensi &itamin, jodium dan lain?" +engan menghilangkan &itamin tertentu dari dalam makanan binatang yang sedang hamil, Karkany menemukan kelainan pada anak binatang tersebut" /enis kelainan tersebut dapat diduga sebelumnya dengan menghilangkan &itamin tertentu" Telah dibuktikan pula bah!a kurang makanan selama kehamilan dapat meningkatkan angka kelahiran mati dan kematian neonatal" +iketahui pula bah!a pada ibu dengan keadaan giGi jelek tidak dapat terjadi konsepsi" .al ini disinggung pula oleh Karkany dengan mengatakan /0he most serious congenital mal!ormation is never to be conceived at all1" 2"Mekanis >pita amniotic, ektopia, posisi $etus yang abnormal, trauma, oligohidramnion?" Caktor mekanis seperti posisi $etus yang abnormal dan oligohidroamnion dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti club$oot, mikrognatia dan kaki bengkok" Kelainan ini tidak terlalu berat karena mungkin terjadi pada masa kehidupan intrauterine akhir" 1mplantasi o&um yang salah, yang juga dianggap $aktor mekanis dapat mengganggu giGi embrio dan berakibat gangguan pertumbuhan" *"Toksin kimia" Telah lama diketahui bah!a obat-obatan tersebut dapat menimbulkan kelainan seperti misalnya palatoskiGis, hidrose$alus, distosis kranial" "Indokrin >diabetes mellitus pada ibu, hormon yang dimakan, umur tua dan lainlain?",ayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes mellitus sering menunjukkan kelainan berupa makrosomia, kardiomegali dan hiperplasia adrenal" .iperplasi pulau #angherhans akan mengakibatkan hipoglikemia" %mur rata-rata ibu yang melahirkan anak mongoloid dan kelainan lain umumnya lebih tinggi dibandingkan umur ibu yang 41

!+

melahirkan anak normal" 1ni mungkin disebabkan oleh kelainan beberapa endokrin dalam tubuh ibu yang meningkat pada umur lanjut, !alaupun $aktor lain yang bukan endokrin juga ikut berperan" 2"6adiasi >sinar 6ontgen, radium dan lain-lain?"Pemakaian radium dan sinar 6ontgen yang tidak mengikuti aturan dapat mengakibatkan kelainan pada $etus" =ontoh kelainan yang pernah dilaporkan ialah mikrose$ali" 'pina bi$ida, retardasi mental dan de$ormitas anggota gerak" Kelainan yang ditemukan akibat radiasi bom atom di .iroshima pada $etus ialah mikrose$ali, retardsai mental, kelainan kongenital mata dan jantung 3"1n$eksi" 6ubela >@erman measles? dan mungkin pula in$eksi &irus atau bakteri lainnya yang diderita oleh ibu pada !aktu hamil muda dapat mengakibatkan kelainan pada $etus seperti katarak, bisu-tuli, mikrose$ali, retardasi mental dan kelainan kongenital jantung" Kongenital merupakan contoh in$eksi yang dapat menyerang $etus intrauterin hingga terjadi gangguan pertumbuhan $isik dan mental" Toksoplasmosis pranatal dapat mengakibatkan makrose$ali kongenital atau mikrose$ali dan retinitis" 4" 1munitas >eritroblastosis $etalis, kernicterus?" Keadaan ini timbul atas dasar adanya perbedaan golongan darah antara $etus dan ibu, sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah bayi yang kemudian melalui plasenta masuk ke dalam peredaran darah bayi yang akan mengakibatkan hemolisis" Akibat penghancuran sel darah merah bayi akan timbul anemia dan hiperbilirubinemia" /aringan otak sangat peka terhadap hiperbilirubinemia ini dan dapat terjadi kerusakan 5"Anoksia embrio >gangguan $ungsu plasenta?" Keadaan anoksia pada embrio dapat mengakibatkan pertumbuhannya terganggu" B Faktor (a :anatal )" @iGi >masukan makanan kualitati$ dan kuantitati$?" Termasuk dalam hal ini bahan pembangun tubuh yaitu protein, karbohidrat, lemak, mineral dan &itamin" 2" Penyakit >penyakit kronis dan kelainan kongenital?" ,eberapa penyakit kronis seperti glumerulone$ritis kronik, tuberkulosis paru dan penyakit sesak dapat mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani" .al yang sama juga dapat terjadi pada penderita kelainan jantung ba!aan" *" Keadaan sosial-ekonomi" .al ini memegang peranan penting dalam pertumbuhan anak, jelas dapat terlihat ukuran bayi yang lahir dari golongan orang tua dengan keadaan sosial-ekonomi yang kurang, yang lebih rendah dibandingkan dengan bayi dari keluarga dengan sosial-ekonomi yang cukup" " Musim" +i negeri yang mempunyai musim terdapat perbedaan kecepatan tumbuh berat badan dan tinggi" Pertambahan tinggi terbesar pada musim semi dan paling rendah pada musim gugur" 'ebaliknya penambahan berat badan terbesar terjadi pada musim gugur dan terkecil pada musim semi" 2" #ain-lain" ,anyak $aktor lain yang ikut berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak, antara lain penga!asan medis, perbaikan sanitasi, pendidikan, $aktor psikologis dan lain-lain" 42

2alam kasus disebutkan beberapa !kctor yang mungkin dapat mempengaruhi perkembangan bayi yang dapat di adikan acuan dalam pemecahan masalah namun setelah dicermati, semua in!ormasi mengarah pada !aktor-!aktor pascanatal karena saat lahir berat badan, pan ang badan, serta lingkar kepala bayi dalam kondisi normal, 3ang dititikberatkan pada kasus adalah masalah pemenuhan gizi bayi yang tidak adekuat, diare yang berulang dan imunisasi yang tidak lengkap. )*" ,agaimana $aktor resiko pada kasus iniB

-awa!# Caktor risiko giGi buruk adalah A u(an "akanan Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai $aktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup atau salah mendapat makanan bergiGi seimbang, dan pola makan yang salah" Ren%ahnya ekono"i keluar$a 6endahnya ekonomi keluarga, akan berdampak dengan rendahnya daya beli pada keluarga tersebut" 'elain itu rendahnya kualitas dan kuantitas konsumsi pangan, merupakan penyebab langsung dari kekurangan giGi pada anak balita" Keadaan sosial ekonomi yang rendah berkaitan dengan masalah kesehatan yang dihadapi karena ketidaktahuan dan ketidakmampuan untuk mengatasi berbagai masalah tersebut" Kuran$nya (en%i%ikan %an (en$etahuan keluar$a/ teruta"a i!u atau yan$ "en$a uh Kurangnya pendidikan dan pengertian yang salah tentang kebutuhan pangan dan nilai pangan adalah umum dijumpai setiap negara di dunia" Kemiskinan dan kekurangan persediaan pangan yang bergiGi merupakan $aktor penting dalam masalah kurang giGi"'alah satu $aktor yang menyebabkan timbulnya kemiskinan adalah pendidikan yang rendah" Adanya pendidikan yang rendah tersebut menyebabkan seseorang kurang mempunyai keterampilan tertentu yang diperlukan dalam kehidupan" 6endahnya pendidikan dapat mempengaruhi ketersediaan pangan dalam keluarga, yang selanjutnya mempengaruhi kuantitas dan kualitas konsumsi pangan yang merupakan penyebab langsung dari kekurangan giGi pada anak balita" Tingkat pendidikan terutama tingkat pendidikan ibu dapat mempengaruhi derajat kesehatan karena pendidikan ibu berpengaruh terhadap kualitas pengasuhan anak" A%anya (enyakit (enyerta ,alita yang berada dalam status giGi buruk, umumnya sangat rentan terhadap penyakit" 'eperti lingkaran setan, penyakit-penyakit tersebut justru menambah rendahnya status giGi anak" Penyakit tersebut biasanya merupakan penyakit yang bersi$at kronik, contohnya tuberkulosis, diare persisten, diare kronik atau berulang, dan lain sebagainya" Penyakit tersebut di atas dapat memperjelek keadaan giGi melalui gangguan masukan makanan dan meningkatnya kehilangan Gat-Gat giGi esensial tubuh" Terdapat hubungan 43

timbal balik antara kejadian penyakit dan giGi kurang maupun giGi buruk"Anak yang menderita giGi kurang dan giGi buruk akan mengalami penurunan daya tahan, sehingga rentan terhadap penyakit" +i sisi lain anak yang menderita sakit akan cenderung menderita giGi buruk" Berat Ba%an &ahir Ren%ah ,ayi berat lahir rendah >,,#6? adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 22(( gram tanpa memandang masa gestasi sedangkan berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam ) >satu? jam setelah lahir" @iGi buruk dapat terjadi apabila ,,#6 jangka panjang"Pada ,,#6 Gat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit terutama penyakit in$eksi" Penyakit ini menyebabkan balita kurang na$su makan sehingga asupan makanan yang masuk kedalam tubuh menjadi berkurang dan dapat menyebabkan giGi buruk" Keti%aklen$ka(an i"uni a i Ketidaklengkapan imunisasi dapat meningkatkan kejadian in$eksi pada bayi sehingga dapat menyebabkan kebutuhan energi bayi meningkat akan tetapi pada saat yang bersamaan dapat menyebabkan munculnya rasa tidak na$su makan" Keadaan ini juga kemungkinan akan menyebabkan terjadinya malnutrisi" +engan demikian imunisasi berperan secara tidak langsung terhadap kejadian malnutrisi" Taha(an %an :ara (e"!erian ASI yan$ ti%ak !enar A'1 mengandung giGi yang cukup lengkap, A'1 juga mengandung antibodi atau Gat kekebalan yang akan melindungi balita terhadap in$eksi" .al ini yang menyebabkan balita yang diberi A'1, tidak rentan terhadap penyakit dan dapat berperan langsung terhadap status giGi balita" 'elain itu, A'1 disesuaikan dengan sistem pencernaan bayi sehingga Gat giGi cepat terserap" ,erbeda dengan susu $ormula atau makanan tambahan yang diberikan secara dini pada bayi" 'usu $ormula sangat susah diserap usus bayi" Pada akhirnya, bayi sulit buang air besar" Apabila pembuatan susu $ormula tidak steril, bayi akan ra!an diare" ) " ,agaimana mani$estasi klinis pada kasus inB -awa!#

Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit Kajah seperti orang tua =engeng, re!el Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada >Xpakai celana longgar-baggy pants? Perut umumnya cekung Tulang rusuk menonjol >1ga gambang, Epiano signF? 'ering disertai penyakit in$eksi >umumnya kronis berulang? diare persisten

44

)2"

,agaimana pato$isiologi giGi buruk dan patogenesis diare pada kasus iniB -awa!#

Pato)i iolo$i $i4i !uruk pada balita adalah anak sulit makan atau anore-ia bisa terjadi karena penyakit akibat de$isiensi giGi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan" 6ambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, &itamin A, &itamin = dan &itamin I" Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut" Pasien juga mengalami rabun senja" 6abun senja terjadi karena de$isiensi &itamin A dan protein" Pada retina ada sel batang dan sel kerucut" 'el batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap" 'el batang atau rodopsin ini terbentuk dari &itamin A dan suatu protein" /ika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai" 'el tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap" 1nilah yang disebut adaptasi rodopsin" Adaptasi ini butuh !aktu" /adi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin" Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air >dehidrasi?" 6e$lek patella negati$ terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi sara$ motorik akibat dari kekurangan protein, =u dan Mg seperti gangguan neurotransmitter" 'edangkan hepatomegali terjadi karena kekurangan protein" /ika terjadi kekurangan protein maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein" .al ini membuat penurunan .+# dan #+#" Karena penurunan .+# dan #+# maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar" Tanda khas pada penderita k!ashiorkor adalah pitting edema" #itting edema disebabkan oleh kurangnya protein sehingga tekanan onkotik intra&askular menurun" /ika hal ini terjadi, maka terjadi ekstra&asasi plasma ke intertisial" Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita k!ashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium" Padahal natrium ber$ungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh" Pada penderita k!ashiorkor, selain de$isiensi protein juga de$isiensi multinutrien" Ketika ditekan maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak ter$iksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan !aktu yang lama karena posisi sel yang rapat" Idema biasanya terjadi pada ekstremitas ba!ah karena pengaruh gaya gra&itasi, tekanan hidrostatik dan onkotik" 'edangkan menurut Nelson >2((4?, penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau mal$ormasi kongenital" Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit in$eksi" 'elain $aktor lingkungan ada beberapa $aktor lain pada diri anak sendiri yang diba!a sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus" 'ecara garis besar sebab-sebab marasmus adalah sebagai berikut ; a" Masukan makanan yang kurang; marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer" b" 1n$eksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus terutama in$eksi enteral misalnya in!antil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan si$ilis kongenital" c" Kelainan struktur ba!aan misalnya penyakit jantung ba!aan, penyakit 4irschpurng, 45

de!ormitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis pilorus" 4iatus hernia, hidrose!alus, cystic !ibrosis pankreas d" Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus" Pada keadaan tersebut pemberian A'1 kurang akibat re$lek mengisap yang kurang kuat e" Pemberian A'1 yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup $" @angguan metabolik, misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance g" Tumor hypothalamus" Kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab maramus yang lain disingkirkan h" Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang akan menimbulkan marasmus Malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak $aktor" Caktor-$aktor ini dapat digolongkan atas tiga $aktor penting yaitu ; tubuh sendiri >host?, agent >kuman penyebab?, en&ironment >lingkungan?" Memang $aktor diet >makanan? memegang peranan penting tetapi $aktor lain ikut menentukan" Marasmus adalah compensated malnutrition atau sebuah mekanisme adaptasi tubuh terhadap kekurangan energi dalam !aktu yang lama" +alam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk empertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi" Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat >glukosa? dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit" Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal" 'elama kurangnya intake makanan, jaringan lemak akan dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies" 'etelah lemak tidak dapat mencukupi kebutuhan energi, maka otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan" Pada akhirnya setelah semua tidak dapat memenuhi kebutuhan akan energi lagi, protein akan dipecah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh" Proses ini berjalan menahun, dan merupakan respon adaptasi terhadap ketidak cukupan asupan energi dan protein") +isebut malnutrisi primer bila kejadian KIP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang giGi" Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan ba!aan, in$eksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan8meningkatnya kehilangan nutrisi" Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik" Kalau terjadi stres katabolik >in$eksi? maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan de$isiensi protein yang relati$, kalau kondisi ini terjadi pada saat status giGi masih diatas -* '+ >-2'+--*'+?, maka terjadilah k!ashiorkor >malnutrisi akut8Fdecompensated malnutritionF?" Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan" ,ila stres katabolik ini terjadi pada saat status giGi diba!ah -* '+, maka akan 46

terjadilah marasmik-k!ashiorkor" Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai diba!ah -* '+ maka akan terjadilah marasmik >malnutrisikronik8 compensated malnutrition?" +engan demikian pada KIP dapat terjadi ; gangguan pertumbuhan, atro$i otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enGim"

47

Diare# Pada penderita kurang giGi serangan diare terjadi lebih sering terjadi" 'emakin buruk keadaan giGi anak, semakin sering dan berat diare yang diderita" +iduga bah!a mukosa penderita malnutrisi sangat peka terhadap in$eksi karena daya tahan tubuh yang kurang" 'tatus giGi ini sangat dipengaruhi oleh kemiskinan, ketidak tahuan dan penyakit" ,egitu pula rangkaian antara pendapatan, biaya pemeliharaan kesehatan dan penyakit, keadaan sosio ekonomi yanmg kurang, hygiene sanitasi yang jelek, kepadatan penduduk rumah, pendidikan tentang pengertian penyakit, cara penanggulangan penyakit serta pemeliharaan kesehatan Kejadian diare pada bayi dapat disebabkan karena kesalahan dalam pemberian makan, dimana bayi sudah diberi makan selain A'1 > Air 'usu 1bu ? sebelum berusia bulan >'usanti,2(( ?" Perilaku tersebut sangat beresiko bagi bayi untuk terkena diare karena alasan sebagai berikutD >)? pencernaan bayi belum mampu mencerna makanan selain A'1,>2? bayi kehilangan kesempatan untuk mendapatkan Gat kekebalan yang hanya dapat diperoleh dari A'1 ,>*? adanya kemungkinan makanan yang diberikan bayi sudah terkontaminasi oleh bakteri karena alat yang digunakan untuk memberikan makanan atau minuman kepada bayi tidak steril" Penularan penyakit diare sangat dipengaruhi oleh $aktor lingkungan dimana sebagian besar penularan melalui !aecal oral yang sangat dipengaruhi oleh ketersediaan sarana air bersih dan jamban keluarga yang memenuhi syarat kesehatan serta perilaku hidup sehat dari keluarga Caktor susunan makanan berpengaruh terhadap terjadinya diare disebabkan karena 48

kemampuan usus untuk menghadapi kendala baik itu yang berupa ; a" Antigen ; susunan makanan mengandung protein yang tidak homolog sehingga dapat berlaku sebagai antigen" #ebih-lebih pada bayi dimana kondisi ketahanan lokal usus belum sempurna sehingga terjadi migrasi molekul makro" b" -smolaritas ; susunan makanan baik berupa $ormula susu maupun makanan padat yang memberikan osmolaritas yang tinggi sehingga dapat menimbulkan diare" c" Malabsorpsi ; kandungan nutrient makanan yang berupa karbohidrat, lemak maupun protein dapat menimbulkan intoleransi, malabsorpsi maupun alergi sehingga terjadi diare pada balita" d" Mekanik ; kandungan serat yang berlebihan dalam susunan makanan secara mekanik dapat merusak $ungsi usus sehingga timbul diare" +iare anak dengan malnutrisi cenderung lebih berat, lebih lama dan angka kematiannya lebih tinggi dibandingkan dengan diare pada anak dengan giGi baik" Malnutrisi terjadi melalui mekanisme, meliputi pene kanan $aktor imunitas, perubahan struktur mukosa usus dan de$isiensi mikronutrien se ng dan &itamin A" Malnutrisi mengakibatkan kerusakan barier mukosa sehingga meni ngkatkan kerentanan terhadap in$eksi" Malnutrisi mengganggu produksi dan maturasi dari enterosit baru sehingga merubah mor$ologi intestinal" .ubungan diare dan malnutrisi, seperti dilaporkan oleh 'crimsha!, Taylor, dan @ordon pada tahun ):35, adalah dua arah >@ambar 2?" 1n$eksi mengubah status nutrisi melalui penurunan asupan makanan dan absorbsi usus, pengingkatan katabolisme, dan sekuestrasi nutrisi yang diperlukan untuk sintesa jaringan dan pertumbuhan" +i sisi lain, malnutrisi membuka predisposisi pada terjadinya in$eksi"

)3"

,agaimana tatalaksana dan edukasi pada kasus iniB -awa!#

4 5E,PAT6 FASE PERA7ATAN DAN PENGCBATAN ANAK GIDI B0R0K 49

Case 'tabilisasi ,$ase transisi, $ase rehabilitasi,dan $ase tindak lanjut BFa e Sta!ili a i# Case a!al tindakan segera menstabilkan kondisi klinis anak dan atasi kedaruratan medis - Pemberian $ormula khusus >C42?; energi ; 5(-)(( kkal8kg,,8hari,protein; )-),2 g8kg,,8hari cairan ; )*( ml8kg,,8hari >tanpa edema?,)(( ml8kg,,8hari >dgn edema? " %mumnya berlangsung ) J2 hari Fa e Tran i i# Masa peralihan dari stabilisasi ke rehabilitasi" +an memberi kesempatan tubuh beradaptasi terhadap pemberian energi dan protein yang lebih tinggi " Ener$i # )((-)2( kkal8kg,,8hari,protein; 2-* g8kg,,8hari,cairan sesuai kebutuhan C 42 dan C)((" %mumnya berlangsung 2 -4 hari Fa e Reha!ilita i# - Case tumbuh kejar; mengembalikan jaringan tubuh yang hilang dan energi dan protein ditingkatkan sesuai kemampuan Ener$i # )2(-22( kkal8kg,,8hari,protein; -3 g8kg,,8haricairan sesuai kebutuhan C)((, bertahap ditambah makanan" ,erlangsung 2- minggu Fa e Tin%ak lan9ut - 'etelah anak pulang dari ra!at inap ;teruskan pemberian makanan tumbuh kejar, kontrol teratur setiap minggu pada bulan pertama,setiap 2 minggu pada bulan kedua, selanjutnya setiap bulan" - lanjutkan8lengkapi imunisasi dan &itamin A,lanjutkan pengobatan penyakit penyerta dan ibu diberi konseling giGi",erlangsung sampai - 2 bulan"

Dehi%ra i -ralit; diencerkan 2 7 untuk menurunkan kadar Na @ula;menambah energi dan mencegah hipoglikemia Mineral Mi78larutan elektrolit; mengatasi kekurangan elektrolit >K, Mg, =u, Yn? ,eri 6e'oMal >6ehidration 'olution $or Malnutrition? ; 2 -)( ml8kg,,8kali tiap *( menit untuk 2 jam 1 2 -)( ml8kg,,8kali selang-seling dgn C42 tiap ) jam sampai rehidrasi tercapai" ,ila diare berlanjut, pikirkan penyebab lain ; @iardiasis ; metronidasol >2 mg8kg,,85 jam selama 2 hari? Tablet seng 2( mg selama )(-) hari In)ek i Tidak ada komplikasi8in$eksi yang jelas ; kotrimoksasol8oral8)2 jam selama 2 hr Ada komplikasi ; gentamisin i& atau im selama 4 hari ,ampisilin i& atau im83 jam selama 2 hr, dilanjutkan amoksisilin85 jam selama 2 hari +alam 5 jam tidak membaik ; kloram$enikol i& atau im83 jam selama )( hari ,bila ada in$eksi khusus dan antibiotika khusus sesuai dengan penyakitnya" 50

)4"

,agaimana komplikasi pada kasus iniB

-awa!# Pada penderita gangguan giGi sering terjadi gangguan asupan &itamin dan mineral" Karena begitu banyaknya asupan jenis &itamin dan mineral yang terganggu dan begitu luasnya $ungsi dan organ tubuh yang terganggu maka jenis gangguannya sangat banyak" Pengaruh KIP bisa terjadi pada semua organ sistem tubuh" ,eberapa organ tubuh yang sering terganggu adalah saluran cerna, otot dan tulang, hati, pancreas, ginjal, jantung, dan gangguan hormonal" Anemia giGi adalah kurangnya kadar .emoglobin pada anak yang disebabkan karena kurangnya asupan Gat ,esi >Ce? atau asam Colat" @ejala yang bisa terjadi adalah anak tampak pucat, sering sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya" Pengaruh sistem hormonal yang terjadi adalah gangguan hormon kortisol, insulin, @ro!ht hormon >hormon pertumbuhan? Thyroid 'timulating .ormon meninggi tetapi $ungsi tiroid menurun" .ormon-hormon tersebut berperanan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan tersering mengakibatkan kematian >'ade!a, 2((5?" Mortalitas atau kejadian kematian dapat terjadi pada penderita KIP, khususnya pada KIP berat" ,eberapa penelitian menunjukkan pada KIP berat resiko kematian cukup besar, adalah sekitar 22P" Kematian ini seringkali terjadi karena penyakit in$eksi >seperti Tuberculosis, radang paru, in$eksi saluran cerna? atau karena gangguan jantung mendadak" 1n$eksi berat sering terjadi karena pada KIP sering mengalami gangguan mekanisme pertahanan tubuh" 'ehingga mudah terjadi in$eksi atau bila terkena in$eksi beresiko terjadi komplikasi yang lebih berat hingga mengancam ji!a >Nelson, 2((4?" 'elain itu komplikasi lain yang dapat ditimbulkan adalah kesadaran menurun, pneumonia berat, anemia berat, anoreksia, hipertermia, dan dehidrasi berat"

)5"

,agaimana pencegahan pada kasus iniB

-awa!# Pen:e$ahan "ara "u # )? Memberikan A'1 eksklusi$ >hanya A'1? sampai anak berumur 3 bulan" 'etelah itu, anak mulai dikenalkan dengan makanan tambahan sebagai pendamping A'1 yang sesuai dengan tingkatan umur, lalu disapih setelah berumur 2 tahun" 2? Anak diberikan makanan yang ber&ariasi, seimbang antara kandungan protein, lemak, &itamin dan mineralnya" Perbandingan komposisinya; untuk lemak minimal )(P dari total kalori yang dibutuhkan, sementara protein )2P dan sisanya karbohidrat" *? 6ajin menimbang dan mengukur tinggi anak dengan mengikuti program Posyandu" =ermati apakah pertumbuhan anak sesuai dengan standar di atas" /ika tidak sesuai, segera konsultasikan hal itu ke dokter" 51

? /ika anak dira!at di rumah sakit karena giGinya buruk, bisa ditanyakan kepada petugas pola dan jenis makanan yang harus diberikan setelah pulang dari rumah sakit" 2? /ika anak telah menderita karena kekurangan giGi, maka segera berikan kalori yang tinggi dalam bentuk karbohidrat, lemak, dan gula" 'edangkan untuk proteinnya bisa diberikan setelah sumber-sumber kalori lainnya sudah terlihat mampu meningkatkan energi anak" ,erikan pula suplemen mineral dan &itamin penting lainnya" Penanganan dini seringkali membuahkan hasil yang baik" Pada kondisi yang sudah berat, terapi bisa dilakukan dengan meningkatkan kondisi kesehatan secara umum" Namun, biasanya akan meninggalkan sisa gejala kelainan $isik yang permanen dan akan muncul masalah intelegensia di kemudian hari" Pen:e$ahan %iare# - Mencuci tangan pakai sabun dengan benar pada lima !aktu penting, yaitu; )? 'ebelum makan 2? 'etelah buang air besar *? 'ebelum memegang bayi ? 'etelah menceboki anak 2? 'ebelum menyiapkan makanan - Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi - Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga >lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain? - Melakukan toilet training agar anak biasa membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan tangki septik - Pemberian A'1 eksklusi$ - Pemberian MPA'1 mulai -3 bulan - Tidak memberikan MPA'1 terlalu dini - Tidak berhenti memberikan A'1 sebelum mencapai usia 2 tahun - Pengolahan dan penyimpanan air yang baik, minimal air tidak mengandung kuman ):" ,agaimana prognosis pada kasus iniB -awa!# Prognosis pada pasien ini bonam apabila dapat ditatalaksana dengan baik namun apabila tidak di tatalaksana dengan adekuat dapat menyebabkan kematian" 2(" ,agaimana 'K+1 pada kasus iniB -awa!# Malnutrisi energi-protein A Tin$kat Ke"a"(uan 4# "en%ia$no i / "elakukan (enatalak anaan e:ara "an%iri %an tunta 52

#ulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas" 4A+ Ko"(eten i yan$ %i:a(ai (a%a aat lulu %okter Ketera"(ilan Klinik - Tatalaksana giGi buruk A - Melaksanakan 3 program dasar Puskesmas; A )? promosi kesehatan, 2? Kesehatan #ingkungan, *? K1A termasuk K,, ? Perbaikan giGi masyarakat, 2? Penanggulangan penyakit; imunisasi, 1'PA, +iare, T,, Malaria 3? Pengobatan dan penanganan Kega!atdaruratan -Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak A >termasuk penilaian motorik halus dan kasar, psikososial, bahasa? - Pengukuran antropometri A Tin$kat ke"a"(uan 4 5Does6# ,a"(u "elakukan e:ara "an%iri #ulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi, dan pengendalian komplikasi" 'elain pernah melakukannya di ba!ah super&isi, pengujian keterampilan tingkat kemampuan dengan menggunakan 5orkbased 6ssessment misalnya mini-=IZ, port!olio, logbook, dsb" 4A+ Ketera"(ilan yan$ %i:a(ai (a%a aat lulu %okter 'IPCTESIS 6eygen, bayi laki-laki usia )) bulan, mengalami marasmus, keterlambatan perkembangan motorik, dan diare disebabkan oleh keadaan sosial ekonomi dan pendidikan yang rendah"

53

SINTESIS 1+ GIDI B0R0K A+ Pen$ertian @iGi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau nutrisinya di ba!ah standar rata-rata" 'tatus giGi buruk dibagi menjadi tiga bagian, yakni giGi buruk karena kekurangan protein >disebut kwashiorkor?, karena kekurangan karbohidrat atau kalori >disebut marasmus?, dan kekurangan kedua-duanya" @iGi buruk ini biasanya terjadi pada anak balita >ba!ah lima tahun? dan ditampakkan oleh membusungnya perut >busung lapar?" @iGi buruk adalah suatu kondisi di mana seseorang dinyatakan kekurangan Gat giGi, atau dengan ungkapan lain status giGinya berada di ba!ah standar rata-rata" Yat giGi yang dimaksud bisa berupa protein, karbohidrat dan kalori" @iGi buruk ,severe malnutrition? adalah suatu istilah teknis yang umumnya dipakai oleh kalangan giGi, kesehatan dan kedokteran" @iGi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan giGi menahun >Nency, 2((2?" Anak balita >ba!ah lima tahun? sehat atau kurang giGi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun >baduta?" Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergiGi baik" Kalau sedikit diba!ah standar disebut bergiGi kurang yang bersi$at kronis" Apabila jauh diba!ah standar dikatakan bergiGi buruk" /adi istilah giGi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan giGi tingkat berat atau akut >Pardede, /, 2((3?"

B+ Kla i)ika i Gi4i Buruk Terdapat * tipe giGi buruk adalah marasmus, k!ashiorkor, dan marasmus-k!ashiorkor" Perbedaan tipe tersebut didasarkan pada ciri-ciri atau tanda klinis dari masing-masing tipe yang berbeda-beda" 1+ ,ara "u Marasmus adalah gangguan giGi karena kekurangan karbohidrat" @ejala yang timbul diantaranya muka seperti orangtua >berkerut?, tidak terlihat lemak dan otot di ba!ah kulit >kelihatan tulang di ba!ah kulit?, rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit, 54

gangguan pencernaan >sering diare?, pembesaran hati dan sebagainya" Anak tampak sering re!el dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar" ,erikut adalah gejala pada marasmus adalah >+epkes 61, 2(((? ; a" Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya, tinggal tulang terbungkus kulit b" Kajah seperti orang tua c" 1ga gambang dan perut cekung d" -tot paha mengendor ,baggy pant? e" =engeng dan re!el, setelah mendapat makan anak masih terasa lapar

2+ Kwa hiorkor Penampilan tipe k!ashiorkor seperti anak yang gemuk > suger baby?, bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, !alaupun dibagian tubuh lainnya terutama dipantatnya terlihat adanya atro$i" Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh" a" Perubahan status mental ; cengeng, re!el, kadang apatis 6ambut tipis kemerahan seperti !arna rambut jagung dan mudah dicabut, pada penyakit k!ashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala kusam" c" Kajah membulat dan sembab d" Pandangan mata anak sayu e" Pembesaran hati, hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan terasa kenyal pada rabaan permukaan yang licin dan pinggir yang tajam" $" Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah menjadi coklat kehitaman dan terkelupas <+ ,ara "ik1Kwa hiorkor @ambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinik k!ashiorkor dan marasmus" Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal" Pada penderita demikian disamping menurunnya berat badan M 3(P dari normal memperlihatkan tanda-tanda k!ashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimia!i terlihat pula >+epkes 61, 2(((?" Pato)i iolo$i $i4i !uruk Pato$isiologi giGi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anore-ia bisa terjadi karena penyakit akibat de$isiensi giGi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan 55

makanan dan lingkungan" 6ambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, &itamin A, &itamin = dan &itamin I" Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut" Pasien juga mengalami rabun senja" 6abun senja terjadi karena de$isiensi &itamin A dan protein" Pada retina ada sel batang dan sel kerucut" 'el batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap" 'el batang atau rodopsin ini terbentuk dari &itamin A dan suatu protein" /ika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai" 'el tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap" 1nilah yang disebut adaptasi rodopsin" Adaptasi ini butuh !aktu" /adi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin" Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air >dehidrasi?" 6e$lek patella negati$ terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi sara$ motorik akibat dari kekurangn protein, =u dan Mg seperti gangguan neurotransmitter" 'edangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein" /ika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein" .al ini membuat penurunan .+# dan #+#" Karena penurunan .+# dan #+#, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar" Tanda khas pada penderita k!ashiorkor adalah pitting edema" #itting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula" #itting edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intra&askular menurun" /ika hal ini terjadi, maka terjadi ekstra&asasi plasma ke intertisial" Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita k!ashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium" Padahal natrium ber$ungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh" Pada penderita k!ashiorkor, selain de$isiensi protein juga de$isiensi multinutrien" Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak ter$iksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan !aktu yang lama karena posisi sel yang rapat" Idema biasanya terjadi pada ekstremitas ba!ah karena pengaruh gaya gra&itasi, tekanan hidrostatik dan onkotik >'ade!a, 2((5?" 'edangkan menurut Nelson >2((4?, penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena ; diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau mal$ormasi kongenital" Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit in$eksi" 'elain $aktor lingkungan ada beberapa $aktor lain pada diri anak sendiri yang diba!a sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus" 'ecara garis besar sebab-sebab marasmus adalah sebagai berikut ; a" Masukan makanan yang kurang ; marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer" b" 1n$eksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama in$eksi enteral misalnya in!antil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan si$ilis kongenital" c" Kelainan struktur ba!aan misalnya ; penyakit jantung ba!aan, penyakit 4irschpurng, de!ormitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis pilorus" 4iatus hernia, hidrose!alus, cystic !ibrosis pankreas 56

d" Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus" Pada keadaan tersebut pemberian A'1 kurang akibat re$lek mengisap yang kurang kuat Pemberian A'1 yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup $" @angguan metabolik, misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance g" Tumor hypothalamus, kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab maramus yang lain disingkirkan h" Penyapihan yang terlalu dini desertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang akan menimbulkan marasmus i" %rbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus, meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu, dan bila disertai in$eksi berulang terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus *+ Da"(ak Gi4i Buruk @iGi ,uruk bukan hanya menjadi stigma yang ditakuti, hal ini tentu saja terkait dengan dampak terhadap sosial ekonomi keluarga maupun negara, di samping berbagai konsekuensi yang diterima anak itu sendiri" Kondisi giGi buruk akan mempengaruhi banyak organ dan sistem, karena kondisi giGi buruk ini juga sering disertai dengan de$isiensi >kekurangan? asupan mikro8makro nutrien lain yang sangat diperlukan bagi tubuh" @iGi buruk akan memporak porandakan sistem pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme maupun pertahanan mekanik sehingga mudah sekali terkena in$eksi" 'ecara garis besar, dalam kondisi akut, giGi buruk bisa mengancam ji!a karena berberbagai dis$ungsi yang di alami, ancaman yang timbul antara lain hipotermi >mudah kedinginan? karena jaringan lemaknya tipis, hipoglikemia >kadar gula dalam darah yang diba!ah kadar normal? dan kekurangan elektrolit dan cairan tubuh" /ika $ase akut tertangani dan namun tidak di !ollow up dengan baik akibatnya anak tidak dapat Fcatch upF dan mengejar ketinggalannya maka dalam jangka panjang kondisi ini berdampak buruk terhadap pertumbuhan maupun perkembangannya" Akibat giGi buruk terhadap pertumbuhan sangat merugikan per!ormance anak, akibat kondisi FstuntingF >postur tubuh kecil pendek? yang diakibatkannya dan perkembangan anak pun terganggu" I$ek malnutrisi terhadap perkembangan mental dan otak tergantung dangan derajat beratnya, lamanya dan !aktu pertumbuhan otak itu sendiri" +ampak terhadap pertumbuhan otak ini menjadi patal karena otak adalah salah satu aset yang &ital bagi anak" ,eberapa penelitian menjelaskan, dampak jangka pendek giGi buruk terhadap perkembangan anak adalah anak menjadi apatis, mengalami gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain" 'edangkan dampak jangka panjang adalah penurunan 57

skor tes 1[, penurunan perkembangn kogniti$, penurunan integrasi sensori, gangguan pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi anak >Nency, 2((2?" D+ Faktor Penye!a! Gi4i Buruk

Ada 2 $aktor penyebab dari giGi buruk adalah sebagai berikut ; )" Penyebab #angsung" Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi, menderita penyakit in$eksi, cacat ba!aan dan menderita penyakit kanker" Anak yang mendapat makanan cukup baik tetapi sering diserang atau demam akhirnya menderita kurang giGi" 2" Penyebab tidak langsung, ketersediaan Pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan kesehatan" 'edangkan $aktor-$aktor lain selain $aktor kesehatan, tetapi juga merupakan masalah utama giGi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah, ketersediaan pangan dan kesempatan kerja" -leh karena itu untuk mengatasi giGi buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor Ketahanan pangan adalah kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik maupun giGinya >+inkes '%, 2((3?" 'ecara garis besar giGi buruk disebabkan oleh karena asupan makanan yang kurang atau anak sering sakit, atau terkena in$eksi" Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai $aktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup salah mendapat makanan bergiGi seimbang, dan pola makan yang salah" Kaitan in$eksi dan kurang giGi seperti layaknya lingkaran setan yang sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat" Kondisi in$eksi kronik akan meyebabkan kurang giGi dan kondisi malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan sehingga memudahkan terjadinya in$eksi >Nency, 2((2?" Kekurangan giGi merupakan suatu keadaan dimana terjadi kekurangan Gat-Gat giGi ensensial, yang bisa disebabkan oleh; asupan yang kurang karena makanan yang jelek atau penyerapan yang buruk dari usus >malabsorbsi., penggunaan berlebihan dari Gat-Gat giGi oleh tubuh, dan kehilangan Gat-Gat giGi yang abnormal melalui diare, pendarahan, gagal ginjal atau keringat yang berlebihan" >Nurcahyo, 2((5?" E+ Tata &ak ana 0ta"a Balita Gi4i Buruk %i Ru"ah Sakit +alam proses pengobatan KIP berat terdapat * $ase, adalah $ase stabilisasi, $ase transisi dan $ase rehabilitasi" Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap $ase" Tatalaksana ini digunakan baik pada penderita k!ashiorkor, marasmus maupun marasmik-k!arshiorkor" Taha( Penye uaian Tujuannya adalah menyesuaikan kemampuan pasien menerima makanan hingga ia mampu menerima diet tinggi energi dan tingi protein >TITP?" Tahap penyesuaian ini dapat berlangsung singkat, adalah selama )-2 minggu atau lebih lama, bergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan mencerna makanan" /ika berat badan pasien kurang dari 4 kg, makanan yang diberikan berupa makanan bayi" Makanan utama adalah 58

$ormula yang dimodi$ikasi" =ontoh; susu rendah laktosa O2,2-2P glukosa O2P tepung" 'ecara berangsur ditambahkan makanan lumat dan makanan lembek" ,ila ada, berikan A'1" /ika berat badan pasien 4 kg atau lebih, makanan diberikan seperti makanan untuk anak di atas ) tahun" Pemberian makanan dimulai dengan makanan cair, kemudian makanan lunak dan makanan biasa, dengan ketentuan sebagai berikut; a" Pemberian energi dimulai dengan 2( kkal8kg berat badan sehari" b" /umlah cairan 2(( ml8kg berat badan sehari" c" 'umber protein utama adalah susu yang diberikan secara bertahap dengan keenceran )8*, 28*, dan *8*, masing-masing tahap selama 2-* hari" %ntuk meningkatkan energi ditambahkan 2P glukosa, dan d" Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering, adalah 5-)( kali sehari tiap 2-* jam" e" ,ila konsumsi per-oral tidak mencukupi, perlu diberi tambahan makanan le!at pipa >per-sonde? >6'=M, 2((*?" Taha( Penye"!uhan ,ila na$su makan dan toleransi terhadap makanan bertambah baik, secara berangsur, tiap )-2 hari, pemberian makanan ditingkatkan hingga konsumsi mencapai )2(-2(( kkal8kg berat badan sehari dan 2-2 gram protein8kg berat badan sehari" Taha( &an9utan 'ebelum pasien dipulangkan, hendaknya ia sudah dibiasakan memperoleh makanan biasa yang bukan merupakan diet TITP" Kepada orang tua hendaknya diberikan penyuluhan kesehatan dan giGi, khususnya tentang mengatur makanan, memilih bahan makanan, dan mengolahnya sesuai dengan kemampuan daya belinya" 'uplementasi Gat giGi yang mungkin diperlukan adalah ; a" @lukosa biasanya secara intra&ena diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoglikemia" b" K=l, sesuai dengan kebutuhan, diberikan bila ada hipokalemia" c" Mg, berupa Mg'- 2(P, diberikan secara intra muskuler bila terdapat hipomagnesimia" d" Aitamin A diberikan sebagai pencegahan sebanyak 2(("((( '1 peroral atau )(("((( '1 secara intra muskuler" ,ila terdapat 7ero$talmia, &itamin A diberikan dengan dosis total 2("((( '18kg berat badan dan dosis maksimal (("((( '1" e"Aitamin , dan &itamin = dapat diberikan secara suntikan per-oral" Yat besi >Ce? dan asam $olat diberikan bila terdapat anemia yang biasanya menyertai KKP berat" No+ 'ari ke 112 ) 2 Fa e Sta!ili a i Tran i i 'ari ke 21E ,in$$u ke12 .ipoglikemia .ipotermia Reha!ilita i ,in$$u ke <1E

59

+ehidrasi Ilektrolit 2 1n$eksi 3 MulaiPemberian Makanan 4 Tumbuh kejar8peningkatan pemberian makanan 5 Mikronutrien Tanpa Ce dengan Ce : 'timulasi )( Tindak lanjut anak tampak pucat, sering sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya" Pengaruh sistem hormonal yang terjadi adalah gangguan hormon kortisol, insulin, 7rowht hormon >hormon pertumbuhan? Thyroid 'timulating .ormon meninggi tetapi $ungsi tiroid menurun" .ormon-hormon tersebut berperanan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan tersering mengakibatkan kematian >'ade!a, 2((5?" Mortalitas atau kejadian kematian dapat terjadi pada penderita KIP, khususnya pada KIP berat" ,eberapa penelitian menunjukkan pada KIP berat resiko kematian cukup besar, adalah sekitar 22P" Kematian ini seringkali terjadi karena penyakit in$eksi >seperti Tuberculosis, radang paru, in$eksi saluran cerna? atau karena gangguan jantung mendadak" 1n$eksi berat sering terjadi karena pada KIP sering mengalami gangguan mekanisme pertahanan tubuh" 'ehingga mudah terjadi in$eksi atau bila terkena in$eksi beresiko terjadi komplikasi yang lebih berat hingga mengancam ji!a >Nelson, 2((4?" Peru!ahan Berat Ba%an ,erat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, dipakai pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur" ,erat badan merupakan hasil peningkatan8penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, antara lain tulang, otot, lemak, cairan tubuh dan lain-lainnya" ,erat badan dipakai sebagai indikator terbaik pada saat ini untuk mengetahui keadaan giGi dan tumbuh kembang anak, sensiti$ terhadap perubahan sedikit saja, pengukuran objekti$ dan dapat diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja yang relati$ murah, mudah dan tidak memerlukan banyak !aktu" 1ndikator berat badan diman$aatkan dalam klinik untuk ; ,ahan in$ormasi untuk menilai keadaan giGi baik yang akut, maupun kronis, tumbuh kembang dan kesehatan 2" Memonitor keadaan kesehatan, misalnya pada pengobatan penyakit *" +asar perhitungan dosis obat dan makanan yang perlu diberikan" Penilaian tatu $i4i e:ara Antro(o"etri Penilaian status giGi terbagi atas penilaian secara langsung dan penilaian secara tidak langsung" Adapun penilaian secara langsung dibagi menjadi empat penilaian adalah antropometri, klinis, biokimia dan bio$isik" 'edangkan penilaian status giGi secara tidak langsung terbagi atas tiga adalah sur&ei konsumsi makanan, statistik &ital dan $aktor ekologi" 60

 Penilaian e:ara lan$ un$ )? Antropometri 'ecara umum antropometri artinya ukuran tubuh manusia" +itinjau dari sudut pandang giGi, maka antropometri giGi berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat giGi >'upariasa, 2((2?" ,eberapa indeks antropometri yang sering digunakan adalah berat badan menurut umur >,,8%?, tinggi badan menurut umur >T,8%?, dan berat badan menurut tinggi badan >,,8T,?" a? 1ndeks berat badan menurut umur >,,8%? Merupakan pengukuran antropometri yang sering digunakan sebagai indikator dalam keadaan normal, dimana keadaan kesehatan dan keseimbangan antara intake dan kebutuhan giGi terjamin" ,erat badan memberikan gambaran tentang massa tubuh >otot dan lemak?" Massa tubuh sangat sensiti$ terhadap perubahan keadaan yang mendadak, misalnya terserang in$eksi, kurang na$su makan dan menurunnya jumlah makanan yang dikonsumsi" ,,8% lebih menggambarkan status giGi sekarang" ,erat badan yang bersi$at labil, menyebabkan indeks ini lebih menggambarkan status giGi seseorang saat ini >Current &utritional Status? b? 1ndeks tinggi badan menurut umur >T,8%? 1ndeks T,8% disamping memberikan gambaran status giGi masa lampau, juga lebih erat kaitannya dengan status ekonomi >,eaton dan ,engoa >):4*? dalam" c? 1ndeks berat badan menurut tinggi badan >,,8T,? ,erat badan memiliki hubungan yang linear dengan tinggi badan" +alam keadaan normal, perkembangan berat badan akan searah dengan pertumbuhan tinggi badan dengan kecepatan tertentu >'upariasa,dkk 2((2?" Penilaian Se:ara Ti%ak &an$ un$ )" sur&ei konsumsi makanan, 2" statistik &ital dan *" $aktor ekologi Tera(i Penyakit +alam proses pengobatan anak balita giGi buruk terdapat tiga $ase yaitu $ase stabilisasi, transisi dan rehabilitasi" Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit ada )( langkah penting yaitu; Atasi8cegah hipoglikemi Atasi8cegah hiportemia Atasi8cegah dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 61

C!ati.:e$ah in)ek i Mulai pemberian makanan Casilitas tumbuh-kejar >catch up gro!th? Koreksi de$isiensi nutrient mikro #akukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi8mental

'iapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

2+

,ARAS,0S @iGi buruk >severe malnutrition? adalah suatu istilah teknis yang umumnya dipakai oleh kalangan giGi, kesehatan dan kedokteran" @iGi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan giGi menahun" Menurut +epartemen Kesehatan >2(( ?, pada tahun 2((* terdapat sekitar 24,2P >2 juta balita kurang giGi?, *,2 juta anak >):,2P? dalam tingkat giGi kurang, dan ),2 juta anak giGi buruk >5,*P?" K.- >):::? mengelompokkan !ilayah berdasarkan pre&alensi giGi kurang ke dalam kelompok yaitu; rendah >di ba!ah )(P?, sedang >)(-):P?, tinggi >2(-2:P?, sangat tinggi >*(P?" ,2 @iGi buruk masih merupakan masalah di 1ndonesia, !alaupun Pemerintah 1ndonesia telah berupaya untuk menanggulanginya" +ata +usenas menunjukkan bah!a jumlah balita yang ,,8% M -* '+ Y-score K.--N=.' sejak tahun ):5: meningkatkan dari 3,* P menjadi 4,2 P tahun )::2 dan mencapai puncaknya )),3P pada tahun )::2" %paya Pemerintah antara lain melalui pemberian makanan tambahan dalam jaringan pengaman sosial >/P'? dan peningkatan pelayanan giGi melalui pelatihan-pelatihan tatalaksana giGi buruk kepada tenaga kesehatan, berhasil menurunkan angka giGi buruk menjadi )(,)P pada tahun )::5, 5,)P pada tahun ):::, dan 3,*P tahun 2(()" Namun pada tahun 2((2 terjadi peningkatan kembali 4P dan pada tahun 2((* menjadi 5,)2P" ,4 Menurut ,adan Pusat 'tatistik >,P'? dan #aporan 'ur&ei +epartemen Kesehatan%nice$ tahun 2((2, dari * * kabupaten8kota di 1ndonesia penderita giGi buruk sebanyak )3: kabupaten8kota tergolong pre&alensi sangat tinggi dan 224 kabupaten8kota lainnya pre&alensi tinggi" +ari data +epkes juga terungkap masalah giGi di 1ndonesia ternyata lebih serius dari yang kita bayangkan selama ini" @iGi buruk atau anemia giGi tidak hanya diderita anak balita, tetapi semua kelompok umur" Perempuan adalah yang paling rentan, disamping anak-anak" 'ekitar juta ibu hamil, setengahnya mengalami anemia giGi dan satu juta lainnya kekurangan energi kronis >KIK?" +alam kondisi itu, rata-rata setiap tahun lahir *2("((( bayi lahir dengan kekurangan berat badan >berat badan rendah?" 62

+IC1N1'1 ,entuk malnutrisi energi protein yang terutama disebabkan kekurangan kalori berat dalam jangka !aktu lama, terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan pengurangan lemak ba!ah kulit dan otot secara progresi$ tetapi biasanya masih ada na$su makan dan kesadaran mental" IT1-#-@1 @iGi buruk dipengaruhi oleh banyak $aktor yang saling terkait" 'ecara garis besar penyebab anak kekurangan giGi disebabkan karena asupan makanan yang kurang dan anak sering sakit atau terkena in$eksi" 'elain itu giGi buruk dipengaruhi oleh $aktor lain seperti sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lain-lain" ,2 A" Caktor utama penyebab giGi buruk pada anak2 )" Peranan diet Anak sering tidak cukup mendapatkan makanan bergiGi seimbang terutama dalam segi protein dan karbohidratnya" +iet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita k!ashiokor, sedangkan diet kurang energi !alaupun Gat giGi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus" Pola makan yang salah seperti pemberian makanan yang tidak sesuai dengan usia akan menimbulkan masalah giGi pada anak" =ontohnya anak usia tertentu sudah diberikan makanan yang seharusnya belum dianjurkan untuk usianya, sebaliknya anak telah mele!ati usia tertentu tetapi tetap diberikan makanan yang seharusnya sudah tidak diberikan lagi pada usianya" 'elain itu mitos atau kepercayaan di masyarakat atau keluarga dalam pemberian makanan seperti berpantang makanan tertentu akan memberikan andil terjadinya giGi buruk pada anak" 2" Peranan penyakit atau in$eksi Penyakit atau in$eksi menjadi penyebab terbesar kedua setelah asupan makanan yang tidak seimbang" Telah lama diketahui adanya hubungan yang erat antara malnutrisi dan penyakit in$eksi terutama di negara tertinggal maupun di negara berkembang seperti 1ndonesia, dimana kesadaran akan kebersihan diri >personal hygiene? masih kurang, dan adanya penyakit in$eksi kronik seperti Tuberkulosis dan cacingan pada anak-anak" Kaitan antara in$eksi dan kurang giGi sangat sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat" Kondisi in$eksi kronik akan menyebabkan anak menjadi kurang giGi yang pada akhirnya memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan tubuh sehingga memudahkan terjadinya in$eksi baru pada anak" ," Caktor lain penyebab giGi buruk pada anak ,2 )" Peranan sosial ekonomi Tidak tersedianya makanan yang adekuat terkait langsung dengan masalah sosial 63

ekonomi, dan kemiskinan" +ata di indonesia dan negara lain menunjukan adanya hubungan timbal balik antara kurang giGi dengan masalah-masalah sosial yang terjadi di masyarakat terutama masalah kemiskinan yang pada akhirnya mempengaruhi ketersedian makanan serta keragaman makanan yang dikonsumsi" ,anyak masyarakat yang masih menganut sistem bah!a orang tua harus lebih mendapatkan porsi makanan yang lebih banyak dan lebih bergiGi daripada anak-anaknya karena mereka harus bekerja keras untuk menghidupi keluarganya sedangkan anak-anak hanya bermain dirumah sehingga tidak perlu mendapat asupan yang bergiGi" 'elain itu adanya $aktor-$aktor lain seperti poligami, seorang suami dengan banyak istri dan anak membuat pendapatan suami tersebut tidak dapat mencukupi makan istri-istri dan anak-anaknya, serta tingginya tingkat perceraian, dimana sebelumnya suami dan istri bersama-sama mencari na$kah untuk menghidupi anakanaknya, kini hanya tinggal istri yang menghidupi anaknya sebagai orang tua tunggal >single parrent?" 2" Peranan kepadatan penduduk +alam kongresnya di 6oma pada tahun ):4 , Korld Cood -rganiGation memaparkan bah!a meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan pangan maupun bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan" Marasmus dapat terjadi jika suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan keadaan higiene yang buruk, contohnya dikota-kota besar yang laju pertambahan penduduknya sangat besar akibat arus urbanisasi dan tingginya angka kelahiran menyebabkan kepadatan penduduk yang semakin meningkat" Pada akhirnya ketersediaan makanan yang ada tidak akan mencukupi lagi untuk memenuhi kebutuhan makanan masyarakat di daerah tersebut" PAT-C1'1-#-@1

Malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak $aktor" Caktor-$aktor ini dapat digolongkan atas tiga $aktor penting yaitu ; tubuh sendiri >host?, agent >kuman penyebab?, en&ironment >lingkungan?" Memang $aktor diet >makanan? memegang peranan penting tetapi $aktor lain ikut menentukan" Marasmus adalah compensated malnutrition atau sebuah mekanisme adaptasi tubuh terhadap kekurangan energi dalam !aktu yang lama" +alam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk empertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi" Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat >glukosa? dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit" Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal" 'elama kurangnya intake makanan, jaringan lemak akan dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies" 'etelah lemak tidak dapat mencukupi kebutuhan energi, maka otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan" Pada akhirnya setelah semua tidak dapat memenuhi kebutuhan akan energi lagi, protein akan dipecah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh" Proses ini berjalan 64

menahun, dan merupakan respon adaptasi terhadap ketidak cukupan asupan energi dan protein") K#A'1C1KA'1

Klasi$ikasi menurut Kellcome pada MIP berat dapat digunakan sampai usia lebih dari 2( tahun" Klasi$ikasi menurut Kellcome ini sangat sederhana karena hanya melihat P ,,8% dan ada atau tidaknya edema" Terdapat kategori kurang giGi ini meliputi anak dengan PIM sedang atau yang mendekati PIM berat tapi tanpa edema, pada keadaan ini P ,,8% berada diatas 3(P"

Ta!el 1+ Klasi$ikasi MIP berat menurut Kellcome Trust F BB.0 Den$an e%e"a Tan(a e%e"a 3(-5( M3( ; K!ashiorkor Kurang @iGi ; Marasmus- k!ashiorkor Marasmus

Ta!el 2+ Klasi$ikasi MIP berat menurut @omeG Kla i)ika i F BB.0 Normal @rade 1 > Mallnutrisi 6ingan? @rade 11 > Mallnutrisi sedang? @rade 111 >Mallnutrisi ,erat? ANT6-P-MIT61 Berat Ba%an ,erat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat" .asil pengukuran berat badan dipetakan pada kur&a standar ,erat badan8 %mur >,,8%? dan ,erat ,adan8 Tinggi ,adan >,,8T,?" Adapun interpretasi pengukuran berat badan yaitu; ,,8% dibandingkan dengan acuan standard >=+= 2(((? dan dinyatakan dalam persentase; T )2( P ; disebut giGi lebih 5( J )2( P ; disebut giGi baik 3( J 5( P ; tanpa edema D giGi kurang dengan edema D giGi buruk >k!ashiorkor? M 3(P ; giGi buruk ; tanpa edema >marasmus? dengan edema >marasmus J 65

T:( 42-5:": 3(-4 ": M3(

k!ashiorkor? Tin$$i Ba%an 5TB6 Tinggi badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan " Pengukuran berat badan akan memberikan in$ormasi yang bermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan pertumbuhan $isis anak" 'eperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran tinggi badan juga diperlukan in$ormasi umur yang tepat, jenis kelamin dan baku yang diacu yaitu =+= 2(((" 1nterpretasi dari dari T,8% dibandingkan standar baku berupa; :( J ))( P ; baik8normal 4( J 5: P ; tinggi kurang M 4( P ; tinggi sangat kurang Ra io Berat Ba%an "enurut tin$$i !a%an 5BB.TB6 6asio ,,8T, bila dikombinasikan dengan beraat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur sangat penting dan lebih akurat dalam penilaian status nutrisi karena ia mencerminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antar E!astingF dan EstuntingF atau pera!akan pendek" 1ndeks ini digunakan pada anak perempuan hanya sampai tinggi badan )*5 cm, dan pada anak lelaki sampai tinggi badan ) 2 cm" 'etelah itu rasio ,,8T, tidak begitu banyak artinya, karena adanya percepatan tumbuh >growth spurt?" Keuntungan indeks ini adalah tidak diperlukannya $aktor umur, yang seringkali tidak diketahui secara tepat"*, ,,8T, >P? V >,, terukur saat itu? >,, standar sesuai untuk T, terukur? 7 )((P, interpretasi di nilai sebagai berikut; T )2( P ; -besitas ))( J )2( P ; -&er!eight :( J ))( P ; normal 4( J :( P ; giGi kurang M 4( P ; giGi buruk @I/A#A K#1N1'

Pada kasus malnutrisi yang berat, gejala klinis terbagi menjadi dua bagian besar, yaitu k!ashiokor dan marasmus" Pada kenyataannya jarang sekali ditemukan suatu kasus yang hanya menggambarkan salah satu dari bagian tertentu saja" 'ering kali pada kebanyakan anak-anak penderita giGi buruk, yang ditemukan merupakan perpaduan gejala dan tanda dari kedua bentuk malnutrisi berat tersebut" Marasmus lebih sering ditemukan pada anakanak diba!ah usia satu tahun, sedangkan insiden pada anak-anak dengan k!ashiokor terjadi pada usia satu hingga enam tahun" Pada beberapa negara seperti di Asia dan A$rika, 66

marasmus juga didapatkan pada anak yang lebih de!asa dari usia satu tahun >toddlers?, sedangkan di =hili, marasmus terjadi pada bulan pertama kehidupan anak tersebutnya"),2 @ejala pertama dari malnutrisi tipe marasmus adalah kegagalan tumbuh kembang" Pada kasus yang lebih berat, pertumbuhan bahkan dapat terhenti sama sekali" 'elain itu didapatkan penurunan akti$ias $isik dan keterlambatan perkembangan psikomotorik" Pada saat dilakukan pemeriksaan $isik, akan ditemukan suara tangisan anak yang monoton, lemah, dan tanpa air mata, lemak subkutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga memberikan kesan tapak kaki seperti orang de!asa" Kulit anak menjadi tipis dan halus, mudah terjadi luka tergantung adanya de$isiensi nutrisi lain yang ikut menyertai keadaan marasmus" Kaki dan tangan menjadi kurus karena otot-otot lengan serta tungkai mengalami atro$i disertai lemak subkutan yang turut menghilang" Pada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil yang normal atau sedikit meningkat" 'elain itu keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya lemak subkutan pada !ajah" Akibatnya ialah !ajah anak menjadi lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua >old man $ace?" Tulang rusuk tampak lebih jelas" +inding perut hipotonus dan kulitnya longgar" ,erat badan turun menjadi kurang dari 3(P berat badan menurut usianya" 'uhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang" =engeng dan re!el serta lebih sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik" Tekanan darah, detak jantung dan perna$asan menjadi berkurang"2,* Pada kasus malnutrisi k!ashiokor marasmik ditemukan perpaduan gejala antara k!ashiokor dan marasmus" Keadaan ini ditemukan pada anak-anak yang makanan sehariharinya tidak mendapatkan cukup protein dan energi untuk pertumbuhan yang normal" Pada anak-anak penderita kasus ini disamping terjadi penurunan berat badan diba!ah 3(P berat badan normal seusianya, juga memperlihatkan tanda-tanda k!ashiokor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, dan kelainan biokimia!i" Kelainan rambut pada k!ashiokor adalah rambut menjadi lebih mudah dicabut tanpa reaksi sakit dari penderita, !arna rambut menjadi lebih merah, ataupun kelabu hingga putih" Kelainan kulit yang khas pada penyakit ini ialah craGy pa&ement dermatosis, yaitu kulit menjadi tampak bercak menyerupai petechiae yang lambat laun menjadi hitam dan mengelupas di tengahnya, menjadikan daerah sekitarnya kemerahan dan dikelilingi batas-batas yang masih hitam" Adanya pembesaran hati dan juga anemia ringan dikarenakan kekurangan berbagai $aktor yang turut mengiringi kekurangan protein, seperti Gat besi, asam $olat, &itamin ,)2, &itamin =, dan tembaga" 'elain itu juga ditemukan kelainan biokimia!i seperti albumin serum yang menurun, globulin serum yang menurun, dan kadar kolesterol yang rendah"2, +1A@N-'1' +iagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan anak serta ri!ayat penyakit yang lalu" Pada a!alnya, terjadi kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang" #emak pada daerah pipih adalah bagian terakhir yang hilang sehingga untuk beberapa !aktu muka bayi tampak relati&e 67

normal sampai nantinya menyusut dan berkeriput" Abdomen dapat kembung atau datar dan gambaran usus dapat dengan mudah dilihat" Terjadi atro$i otot dengan akibat hipotoni" 'uhu biasanya subnormal, nadi mungkin lambat, dan angka metabolism basal cenderung menurun" Mula-mula bayi mungkin re!el, tetapi kemudian menjadi lesu dan na$su makan hilang" ,ayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul diare dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit"*, =iri dari marasmus antara lain;*, - Penampilan !ajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus - Perubahan mental - Kulit kering, dingin dan kendur - 6ambut kering, tipis dan mudah rontok - #emak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang - -tot atro$i sehingga tulang terlihat jelas - 'ering diare atau konstipasi - Kadang terdapat bradikardi - Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya - Kadang $rekuensi perna$asan menurun 'elain itu marasmus harus dapat dibedakan dengan kasus malnutrisi lainnya yaitu k!ashiokor agar tidak terjadi kesalahan dalam penegakkan diagnosa yang dapat berpengaruh pada tindak lanjut kasus ini" K!ashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari malnutrisi protein berat >MIP berat? dengan masukan kalori yang cukup" ,entuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama yang berada didaerah industri belum berkembang" K!ashiorkor berarti Eanak tersingkirkanF, yaitu anak yang tidak lagi menghisap, gejalanya dapat menjadi jelas sejak masa bayi a!al sampai sekitar usia 2 tahun, biasanya sesudah menyapih dari A'1" Kalaupun penambahan tinggi dan berat badan dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak normal"* =iri dari K!ashiorkor menurut antara lain;*, - Perubahan mental sampai apatis - 'ering dijumpai Idema - Atro$i otot - @angguan sistem gastrointestinal - Perubahan rambut dan kulit - Pembesaran hati - Anemia PIN=I@A.AN

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebabnya diketahui" %saha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan 68

yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan giGi" ,eberapa diantaranya ialah;

,4

)" Pemberian air susu ibu >A'1? sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi" 2" +itambah dengan pemberian makanan tambahan bergiGi dan berprotein serta energi tinggi pada anak sejak umur 3 bulan ke atas *" Pencegahan penyakit in$eksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan " Pemberian imunisasi" 2" Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap" 3" Penyuluhan8pendidikan giGi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang" 4" Pemantauan >sur&eillance? yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang giGi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan" 5" Meningkatkan hasil produksi pertanian agar persediaan makan mencukupi" :" Memperbaiki in$rastruktur pemasaran dan mensubsidi harga bahan makanan )(" Melakukan program transmigrasi ke daerah lain agar terjadi pemerataan penduduk" Pentin$nya Detek i Dan Inter?en i Dini Mengingat penyebabnya sangat kompleks, pengelolaan giGi buruk memerlukan kerjasama yang komprehensi$ dari semua pihak" Tidak hanya dari dokter maupun tenaga medis, namun juga pihak orang tua, keluarga, pemuka masyarakat maupun agama dan pemerintah" #angkah a!al pengelolaan giGi buruk adalah mengatasi kega!atan yang ditimbulkannya, dilanjutkan dengan E$rekuen $eedingF > pemberian makan yang sering, pemantauan akseptabilitas diet > penerimaan tubuh terhadap diet yang diberikan?, pengelolaan in$eksi dan pemberian stimulasi" Perlunya pemberian diet seimbang, cukup kalori dan protein serta pentingnya edukasi pemberian makan yang benar sesuai umur anak" Pada daerah endemis giGi buruk, diperlukan tambahan distribusi makanan yang memadai"2,4 Posyandu dan puskesmas sebagai ujung tombak dalam melakukan skrining atau deteksi dini dan pelayanan pertama menjadi &ital dalam pencegahan kasus giGi buruk saat ini" Penggunaan kartu menuju sehat dan pemberian makanan tambahan di posyandu perlu digalakkan lagi" Tindakan cepat pada balita yang 27 berturut-turut tidak naik timbangan berat badannya untuk segera mendapat akses pelayanan dan edukasi lebih lanjut, dapat menjadi sarana deteksi dan inter&ensi yang e$ekti$" Termasuk juga peningkatan cakupan imunisasi untuk menghindari penyakit yang dapat dicegah, serta propaganda kebersihan personal maupun lingkungan" Pemuka masyarakat maupun agama akan sangat e$ekti$ jika membantu dalam pemberian edukasi pada masyarakat, terutama dalam menanggulangi kebiasaan atau mitos-mitos yang salah pada pemberian makan pada anak"2,4 PINATA#AK'ANAAN Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan 69

tinggi protein serta mencegah kekambuhan" Penderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik, sedangkan penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain-lain perlu mendapat pera!atan di rumah sakit" Penatalaksanaan penderita yang dira!at di 6' dibagi dalam beberapa tahap"),4 Tahap a!al yaitu 2 - 5 jam per-tama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamat-kan ji!a, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intra&ena" =airan yang diberikan ialah larutan +arro!-@lucosa atau 6inger #actat +e7trose 2P" =airan diberikan sebanyak 2(( ml8kg ,,8hari" Mula-mula diberikan 3( ml8kg ,, pada -5 jam pertama" Kemudian ) ( ml sisanya diberikan dalam )3-2( jam berikutnya"),2 Tahap kedua yaitu penyesuaian" 'ebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap pemberian makanan" Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak *(-3( kalori8kg ,,8hari atau rata-rata 2( kalori8kg ,,8hari, dengan protein )-),2 g8kg ,,8hari" /umlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap )-2 hari sehingga mencapai )2(-)42 kalori8kg ,,8hari dengan protein *-2 g8kg ,,8hari" Kaktu yang diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 4-)( hari" =airan diberikan sebanyak )2( ml8kg ,,8hari"2, Pemberian &itamin dan mineral yaitu &itamin A diberikan sebanyak 2(("(((" i"u peroral atau )(("((( i"u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 2(("((( i"u" oral" Aitamin A diberikan tanpa melihat ada8tidaknya gejala de$isiensi Aitamin A untuk mencegah terjadinya 7ero$talmia karena pada kasus ini kadar &itamin A serum sangat rendah" Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak )-2 MeW8kg ,,8hari81A atau dalam bentuk preparat oral 42-)(( mg8kg ,,8hari dan Mg, berupa Mg'( 2(P (,22 ml8kg ,,8hari atau magnesium oral *( mg8kg ,,8hari" +apat diberikan ) ml &itamin , >1=? dan ) ml &it" = >1M?, selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet"2, /enis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu" +alam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat badan penderita" +ianjurkan untuk memakai pedoman ,, kurang dari 4 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu $ormula atau susu yang dimodi$ikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak" Penderita dengan ,, di atas 4 kg diberikan makanan untuk anak di atas ) tahun, dalam bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat" Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai in$eksi" Pilihan obat yang dipakai ialah procain penicillin atau gabungan penicilin dan streptomycin"),4 Ta!el 1" 'epuluh langkah tatalaksana giGi buruk),4 No Tin%akan Pelayanan Fa e Sta!ili a i Fa e Reha!ilita i Fa e Tin%ak lan9ut H? .)-2.*-4 Minggu ke * - 3 Minggu ke 4 -23 )" Mencegah dan mengatasi hipoglikemia 2" Mencegah dan mengatasi hipotermia 70

*" Mencegah dan mengatasi dehidrasi " Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit 2" Mengobati in$eksi 3" Memperbaiki Gat giGi mikro 4" Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi 5" Memberikan makanan untuk tumbuh kejar :" Memberikan stimulasi tumbuh kembang )(" Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

Tan(a Fe

Den$an Fe

H? Pada $ase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala >)minggu8 kali? berobat jalan ke Puskesmas atau 6umah 'akit" Pada pasien dengan giGi buruk dibagi dalam $ase yang harus dilalui yaitu $ase stabilisasi >.ari )-4?, $ase transisi >.ari 5 J ) ?, $ase rehabilitasi >Minggu ke * J 3?, $ase tindak lanjut >Minggu ke 4 J 23? seperti tampak pada tabel diatas"),4 K-MP#1KA'1 Keadaan malnutrisi marasmus dapat menyebabkan anak mendapatkan penyakit penyerta yang terkadang tidak ringan apabila penatalaksanaan marasmus tidak segera dilakukan" ,eberapa keadaan tersebut ialah; ,3 )" Noma Noma merupakan penyakit yang kadang-kadang menyertai malnutrisi tipe marasmusk!ashiokor" Noma atau stomatitis gangraenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersi$at progresi$ sehingga dapat menembus pipi" Noma terjadi pada malnutrisi berat karena adanya penurunan daya tahan tubuh" Penyakit ini mempunyai bau yang khas dan tercium dari jarak beberapa meter" Noma dapat sembuh tetapi menimbulkan bekas luka yang tidak dapat hilang seperti lenyapnya hidung atau tidak dapat menutupnya mata karena proses $ibrosis" 2" Zero$talmia Penyakit ini sering ditemukan pada malnutrisi yang berat terutama pada tipe marasmusk!ashiokor" Pada kasus malnutrisi ini &itamin A serum sangat rendah sehingga dapat menyebabkan kebutaan" -leh sebab itu setiap anak dengan malnutrisi sebaiknya diberikan &itamin A baik secara parenteral maupun oral, ditambah dengan diet yang cukup mengandung &itamin A" 71

*" Tuberkulosis Pada anak dengan keadaan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan kekebalan tubuh yang akan berdampak mudahnya terin$eksi kuman" 'alah satunya adalah mudahnya anak dengan malnutrisi berat terin$eksi kuman mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan penyakit tuberkulosis" " 'irosis hepatis 'irosis hepatis terjadi karena timbulnya perlemakan dan penimbunan lemak pada saluran portal hingga seluruh parenkim hepar tertimbun lemak" Penimbunan lemak ini juga disertai adanya in$eksi pada hepar seperti hepatitis yang menimbulkan penyakit sirosis hepatis pada anak dengan malnutrisi berat" 2" .ipotermia .ipotermia merupakan komplikasi serius pada malnutrisi berat tipe marasmus" .ipotermia terjadi karena tubuh tidak menghasilkan energi yang akan diubah menjadi energi panas sesuai yang dibutuhkan oleh tubuh" 'elain itu lemak subkutan yang tipis bahkan menghilang akan menyebabkan suhu lingkungan sangat mempengaruhi suhu tubuh penderita" 3" .ipoglikemia .ipoglikemia dapat terjadi pada hari-hari pertama pera!atan anak dengan malnutrisi berat" Kadar gula darah yang sangat rendah ini sangat mempengaruhi tingkat kesadaran anak dengan malnutrisi berat sehingga dapat membahayakan penderitanya" 4" 1n$eksi traktus urinarius 1n$eksi traktus urinarius merupakan in$eksi yang sering terjadi pada anak bergantung kepada tingkat kekebalan tubuh anak" Anak dengan malnutrisi berat mempunyai daya tahan tubuh yang sangat menurun sehingga dapat mempermudah terjadinya in$eksi tersebut" 5" Penurunan kecerdasan Pada anak dengan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan perkembangan organ tubuhnya" -rgan penting yang paling terkena pengaruh salah satunya ialah otak" -tak akan terhambat perkembangannya yang diakibatkan karena kurangnya asupan nutrisi untuk pembentukan sel-sel neuron otak" Keadaan ini akan berpengaruh pada kecerdasan seorang anak yang membuat $ungsi a$ekti$ dan kogniti$ menurun, terutama dalam hal daya tangkap, analisa, dan memori" P6-@N-'1' Prognosis pada penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari penderitanya akibat in$eksi yang menyertai penyakit tersebut, tetapi prognosisnya dapat dikatakan baik apabila malnutrisi tipe marasmus ini ditangani secara cepat dan tepat" 72

Kematian dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit in$eksi kronis lain seperti tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat dihindari" Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih muda, akan terjadi penurunan tingkat kecerdasan yang lebih besar dan irre&ersibel dibanding dengan anak yang mendapat keadaan malnutrisi pada usia yang lebih de!asa" .al ini berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat penanganan malnutrisi lebih cepat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat perbaikan keadaan giGinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan yang sama" .anya saja pertumbuhan dan perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi marasmus ini cenderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahan berat anak, !alaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada dalam batas yang normal"), ,4 <+ T0,B0' G KE,BANG ANAK

PENDA'0&0AN

1stilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua >2? peristi!a yang si$atnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit di pisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan" 'edangkan pengertia mengenai apa yang di maksud dengan pertumbuan dan perkembangan per de$inisi adalah sebagai berikut ; )" Pertumbuhan >growt? berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun indi&idu, yang bisa diukur dengan ukuran berat >gram, pound, kilogram?, ukuran panjang >cm, meter?, umur tulang dan keseimbanga metabolic >retensi kalsium dan nitrogen tubuh?" 2" Perkembangan >de&elopmen? adalah bertambahnya kemampuan >skill? dalam struktur dan $ungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan" +i sini menyangkut adanya proses di$erensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi $ungsinya" Termasuk juga perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungannya" 'ehingga dapat disimpulkan bah!a pertumbuhan mempunyai dampat terhadap aspek $isik, sedangkan perkembangan berkaitan dengan pematangan $ungsi organ8indi&idu" Kalaupun demikian kedua peristi!a itu terjadi secara sinkron pada setiap indi&idu" 'edangkan untuk tercapainya tumbuh kembang yang optimal tergantung pada potensi biologiknya" Tingkat tercapainya potensi biologik seseorang, merupakan hasil interaksi berbagai $actor yang saling berkaitan, yaitu $aktor genetik, lingkungan bio$isiko-psikososial dan perilaku" Proses yang unik dan hasil akhir yang berbeda-beda yang memberikan cirri tersendiri pada setiap anak" Tujuan ilmu tumbuh kembang adalah mempelajari hal yang berhubungan dengan segala 73

upaya untuk menjaga dan mengoptimalkan tumbuh kembang anak baik $isik, mental, dan social" /uga menegakkan diagnosis dini setiap kelainan tumbuh kembang dan kemungkinan penanganan yang e$ekti$, serta mencari penyebab dan mencegah keadaan tersebut" FAKTCR1FAKTCR HANG ,E,PENGAR0'I T0,B0' KE,BANG

'ecara umum terdapat dua $aktor utama yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak, yaitu ; 1+ Faktor $enetik+ Caktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak" Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantintas pertumbuhan" +itandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensiti&itas jaringan terhadap rangsangan, umur pubertas dan berhentinya pertumbuhan tulang" Termasuk $aktor genetik antara lain adalah berbagai $aktor ba!aan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa" Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positi$ sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal" @angguan pertumbuhan di negara maju lebih sering diakibatkan oleh $aktor genetik ini" 'edangkan di negara yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan oleh $aktor genetik, juga $aktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang anak yang optimal, bahkan kedua $aktor ini dapat menyebabkan kematian anak-anak sebelum mencampai usia ,alita" +isamping itu, banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom, seperti sindrom +o!n, sindrom Turner, dll" 2+ Faktor lin$kun$an+ #ingkungan merupakan $aktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi ba!aan" #ingkungan yang cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi ba!aan, sedangkan yang kurang baik akan menghambatnya" #ingkungan ini merupakan lingkungan Ebio-$isiko-psiko-sosialF yang mempengaruhi indi&idu setiap hari, mulai dari konsepsi sampai akhir hayatnya" Caktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi D a" Caktor lingkungan yang mempengaruhi anak pada !aktu masih di dalam kandungan >Caktor prenatal?" b" Caktor lingkungan yang mempengaruhi tumbuh kembang anak setelah lahir >Caktor postnatal?" KEB0T0'AN DASAR ANAK

Kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang, secara umum digolongkan menjadi * kebutuhan dasar >dikutip dari Titi )::*? ; 1+ Ke!utuhan )i ik1!io"e%i 5IAS0'J6 74

Meliputi ; Pangan8giGi merupakan kebutuhan terpenting" Pera!atan kesehatan dasar, antara lain imunisasi, pemberian A'1, penimbangan bayi8anak yang teratur, pengobatan kalau sakit, dll" Papan8pemukiman yang layak" .igieni perorangan, sanitasi lingkungan" 'andang" Kesegaran jasmani, rekreasi" +ll" 2+ Ke!utuhan e"o i.ka ih ayin$ 5IASI'J6 Pada tahun-tahun pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra dan selaras antara ibu8pengganti ibu dengan anak merupakan syarat mutlak untuk menjamin tumbuh kembang yang selaras baik $isik, mental maupun psikososial" ,erperannya dan kehadiran ibu8penggantinya sedini dan selanggeng mungkin, akan menjalin rasa aman bagi bayinya" 1ni di!ujudkan dengan kontak $isik >kulit8mata? dan psikis sedini mungkin, misalnya dengan menyusui bayi secepat mungkin segera setelah lahir" Kekurangan kasih sayang ibu pada tahun-tahun pertama kehidupan mempunyai dampak negati$ pada tumbuh kembang anak baik $isik, mental maupun social emosi, yang disebut E'indrom +epri&asi MaternalF" Kasih sayang dari orang tuanya >ayah-ibu? akan menciptakan ikatan yang erat > bonding? dan kepercayaan dasar >basic trush?" <+ Ke!utuhan akan ti"ula i "ental 5IASA'J6 'timulasi mental metupakan cikal bakal dalam proses belajar >pendidikan dan pelatihan? pada anak" 'timulasi mental >A'A.? ini mengembangkan perkembangan mental psiokososial; kecerdasan, ketrampilan, kemandirian, kreati&itas, agama, kepribadian, moral-etika, produkti&itas, dan sebagainya" *IRI1*IRI T0,B0' KE,BANG ANAK Tumbuh kembang anak yang sudah dimulai sejak konsepsi sampai de!asa itu mempunyai cirri-ciri tersendiri, yaitu ; )" Tumbuh kembang adalah proses yang kontinu sejak dari konsepsi sampai maturitas8de!asa, yang dipengaruhi oleh $aktor ba!aan dan lingkungan" 1ni berarti bah!a tumbuh kembang sudah terjadi sejak di dalam kandungan dan setelah kelahiran merupakan suatu masa di mana mulai saat itu tumbuh kembang anak dapat dengan mudah diamati" 2" +alam periode tertentu terdapat adanya masa percepatan atau masa perlambatan, serta laju tumbuh kembang yang berlainan diantara organ-organ" Terdapat * periode pertumbuhan cepat adalah pada masa janin, masa bayi (-) tahun, dan masa pubertas" 'edangkan pertumbuhan organ-organ tubuh mengikuti pola, yaitu pola umum, lim$oid, neural dan reproduksi" *" Pola perkembangan anak adalah sama pada semua anak, tetapi kecepatannya berbeda antara anak satu dengan lainnya" =ontoh, anak akan belajar duduk sebelum belajar berjalan, tetapi umur saat anak belajar duduk8berjalan berbeda antara anak satu dengan lainnya" 75

" Perkembangan erat hubungannya dengan maturasi sistem susunan sara$" =ontoh, tidak ada latihan yang dapat menyebabkan anak dapat berjalan sampai sistem sara$ siap untuk itu, tetapi tidak adanya kesempatan praktik akan menghambat kemampuan ini" 2" Akti$itas seluruh tubuh diganti respons indi&idu yang khas" =ontoh, bayi akan menggerakkan seluruh tubuhnya, tangan dan kakinya kalau melihat sesuatu yang menarik tetapi pada anak yang lebih besar reaksinya hanya terta!a atau meraih benda tersebut" 3" Arah perkembangan anak adalah se$alokaudal" #angkah pertama sebelum berjalan adalah perkembangan menegakkan kepala" 4" 6e$leks primiti$ seperti re$leks memegang dan berjalan akan menghilang sebelum gerakan &olunter tercapai"

4+ I,0NISASI Pen$ertian 1munisasi berasal dari kata imun, kebal atau resisten" Anak diimunisasi, berarti diberikan kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu" Anak kebal atau resisten terhadap suatu penyakit tetapi belum tentu kebal terhadap penyakit yang lain" ,a:a" Keke!alan Kekebalan terhadap suatu penyakit menular dapat digolongkan menjadi 2, yakni ; )" Kekebalan Tidak 'pesi$ik >&on Speci!ic Resistance?, yang dimaksud dengan $aktor$aktor non khusus adalah pertahanan tubuh pada manusia yang secara alamiah dapat melindungi badan dari suatu penyakit" Misalnya kulit, air mata, cairan-cairan khusus yang keluar dari perut >usus?, adanya re$leks-re$leks tertentu, misalnya batuk, bersin dan sebagainya" 2" Kekebalan 'pesi$ik >Speci!ic Resistance? Kekebalan spesi$ik dapat diperoleh dari 2 sumber, yakni ; a" @enetik Kekebalan yang berasal dari sumber genetik ini biasanya berhubungan dengan ras >!arna kulit dan kelompok-kelompok etnis, misalnya orang kulit hitam >negro? cenderung lebih resisten terhadap penyakit malaria jenis &i&a7" =ontoh lain, orang yang mempunyai hemoglobin ' lebih resisten terhadap penyakit plasmodium $alciparum daripada orang yang mempunyai hemoglobin AA" b" Kekebalan yang +iperoleh >6c8uired 9mmunity? Kekebalan ini diperoleh dari luar tubuh anak atau orang yang bersangkutan" Kekebalan dapat bersi$at akti$ dan dapat bersi$at pasi$" Kekebalan akti$ dapat diperoleh setelah orang sembuh dari penyakit tertentu" Misalnya anak yang telah sembuh dari penyakit campak, ia akan kebal terhadap penyakit campak" Kekebalan akti$ juga dapat diperoleh melalui imunisasi yang berarti ke dalam tubuhnya dimasukkan organisme patogen >bibit? penyakit" Kekebalan pasi$ diperoleh dari ibunya melalui plasenta" 1bu yang telah memperoleh kekebalan terhadap penyakit tertentu misalnya campak, malaria dan 76

tetanus maka anaknya >bayi? akan memperoleh kekebalan terhadap penyakit tersebut untuk beberapa bulan pertama" Kekebalan pasi$ juga dapat diperoleh melalui serum antibodi dari manusia atau binatang" Kekebalan pasi$ ini hanya bersi$at sementara >dalam !aktu pendek saja?" Faktor1Faktor yan$ ,e"(en$aruhi Keke!alan ,anyak $aktor yang mempengaruhi kekebalan antara lain umur, seks, kehamilan, giGi dan trauma" )" %mur, untuk beberapa penyakit tertentu pada bayi >anak balita? dan orang tua lebih mudah terserang" +engan kata lain orang pada usia sangat muda atau usia tua lebih rentan, kurang kebal terhadap penyakit-penyakit menular tertentu" .al ini mungkin disebabkan karena kedua kelompok umur tersebut daya tahan tubuhnya rendah" 2" 'eks, untuk penyakit-penyakit menular tertentu seperti polio dan di$teria lebih parah terjadi pada !anita daripada pria" *" Kehamilan, !anita yang sedang hamil pada umumnya lebih rentan terhadap penyakitpenyakit menular tertentu misalnya penyakit polio, pneumonia, malaria serta amubiasis" 'ebaliknya untuk penyakit ti$oid dan meningitis jarang terjadi pada !anita hamil" " @iGi, giGi yang baik pada umumnya akan meningkatkan resistensi tubuh terhadap penyakitpenyakit in$eksi tetapi sebaliknya kekurangan giGi berakibat kerentanan seseorang terhadap penyakit in$eksi" 2" Trauma, stres salah satu bentuk trauma adalah merupakan penyebab kerentanan seseorang terhadap suatu penyakit in$eksi tententu" ,a a Inku!a i Masa inkubasi adalah jarak !aktu dari mulai terjadinya in$eksi didalam diri orang sampai dengan munculnya gejala-gejala atau tanda-tanda penyakit pada orang tersebut" Tiap-tiap penyakit in$eksi mempunyai masa inkubasi berbeda-beda, mulai dari beberapa jam sampai beberapa tahun" -eni 1-eni I"uni a i Pada dasarnya ada 2 jenis imunisasi, yaitu ; )" 1munisasi Pasi$ >#asive 9mmunization?, imunisasi pasi$ ini adalah immunoglobulin" /enis imunisasi ini dapat mencegah penyakit campak >measles pada anak-anak?" 2" 1munisasi Akti$ >6ctive 9mmunization?, imunisasi pada ibu hamil dan calon pengantin adalah imunisasi tetanus toksoid" 1munisasi ini untuk mencegah terjadinya tetanus pada bayi yang dilahirkan" 1munisasi tetanus >TT, tetanus toksoid? memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit tetanus" AT' >Anti Tetanus 'erum? juga dapat digunakan untuk pencegahan >imunisasi pasi$? maupun pengobatan penyakit tetanus" /enis imunisasi ini minimal dilakukan lima kali seumur hidup untuk mendapatkan kekebalan penuh" 1munisasi 77

TT yang pertama bisa dilakukan kapan saja, misalnya se!aktu remaja" #alu TT2 dilakukan sebulan setelah TT) >dengan perlindungan tiga tahun?" Tahap berikutnya adalah TT*, dilakukan enam bulan setelah TT2 >perlindungan enam tahun?, kemudian TT diberikan satu tahun setelah TT* >perlindungan )( tahun?, dan TT2 diberikan setahun setelah TT >perlindungan 22 tahun?" ,iasanya imunisasi bisa diberikan dengan cara disuntikkan maupun diteteskan pada mulut anak balita >ba!ah lima tahun?" ,erikut ini adalah /enis-jenis imunisasi pada balita ; )" I"uni a i B*G, &aksinasi ,=@ memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit tuberkulosis >T,=?" ,=@ diberikan ) kali sebelum anak berumur 2 bulan" Aaksin ini mengandung bakteri ,acillus =almette-@uerrin hidup yang dilemahkan, sebanyak 2("((()"((("((( partikel8dosis" 1munisasi ,=@ dilakukan sekali pada bayi usia (-)) bulan" 2" I"uni a i DPT, imunisasi +PT adalah suatu &aksin *-in-) yang melindungi terhadap di$teri, pertusis dan tetanus" +i$teri adalah suatu in$eksi bakteri yang menyerang tenggorokan dan dapat menyebabkan komplikasi yang serius atau $atal" Pertusis >batuk rejan? adalah inteksi bakteri pada saluran udara yang ditandai dengan batuk hebat yang menetap serta bunyi perna$asan yang melengking" Pertusis berlangsung selama beberapa minggu dan dapat menyebabkan serangan batuk hebat sehingga anak tidak dapat berna$as, makan atau minum" Pertusis juga dapat menimbulkan komplikasi serius, seperti pneumonia, kejang dan kerusakan otak" Tetanus adalah in$eksi bakteri yang bisa menyebabkan kekakuan pada rahang serta kejang *" I"uni a i DT, imunisasi +T memberikan kekebalan akti$ terhadap toksin yang dihasilkan oleh kuman penyebab di$teri dan tetanus" Aaksin +T dibuat untuk keperluan khusus, misalnya pada anak yang tidak boleh atau tidak perlu menerima imunisasi pertusis, tetapi masih perlu menerima imunisasi di$teri dan tetanus" 'etiap orang de!asa harus mendapat &aksinasi lengkap tiga dosis seri primer dari di$teri dan toksoid tetanus, dengan dua dosis diberikan paling tidak berjarak empat minggu, dan dosis ketiga diberikan enam hingga )2 bulan setelah dosis kedua" /ika orang de!asa belum pernah mendapat imunisasi tetanus dan di$teri maka diberikan seri primer diikuti dosis penguat setiap )( tahun" " I"uni a i *a"(ak, imunisasi campak memberikan kekebalan akti$ terhadap penyakit campak >tampek?" 1munisasi campak diberikan sebanyak ) dosis pada saat anak berumur : bulan atau lebih" 2" I"uni a i ,,R, imunisasi MM6 memberi perlindungan terhadap campak, gondongan dan campak /erman dan disuntikkan sebanyak 2 kali" =ampak menyebabkan demam, ruam kulit, batuk, hidung meler dan mata berair" =ampak juga menyebabkan in$eksi telinga dan pneumonia" =ampak juga bisa menyebabkan masalah yang lebih serius, seperti pembengkakan otak dan bahkan kematian" @ondongan menyebabkan demam, sakit kepala dan pembengkakan pada salah satu maupun kedua kelenjar liur utama yang disertai nyeri" @ondongan bisa menyebabkan meningitis >in$eksi pada selaput otak dan korda spinalis? dan pembengkakan otak" Kadang gondongan juga menyebabkan pembengkakan pada buah Gakar sehingga terjadi kemandulan" =ampak /erman >rubella? menyebabkan demam ringan, ruam kulit dan pembengkakan kelenjar getah bening leher" 6ubella juga bisa 78

menyebabkan pembengkakan otak atau gangguan perdarahan" 3" I"uni a i 'i!, imunisasi .ib membantu mencegah in$eksi oleh .aemophilus in$luenGa tipe b" -rganisme ini bisa menyebabkan meningitis, pneumonia dan in$eksi tenggorokan berat yang bisa menyebabkan anak tersedak" 'ampai saat ini, imunisasi .i, belum tergolong imunisasi !ajib, mengingat harganya yang cukup mahal" Tetapi dari segi man$aat, imunisasi ini cukup penting" .emophilus in$luenGae merupakan penyebab terjadinya radang selaput otak >meningitis?, terutama pada bayi dan anak usia muda" Penyakit ini sangat berbahaya karena seringkali meninggalkan gejala sisa yang cukup serius" Misalnya kelumpuhan" Ada 2 jenis &aksin yang beredar di 1ndonesia, yaitu Act .ib dan Ped&a7" 4" I"uni a i Varisella, imunisasi &arisella memberikan perlindungan terhadap cacar air" =acar air ditandai dengan ruam kulit yang membentuk lepuhan, kemudian secara perlahan mengering dan membentuk keropeng yang akan mengelupas" 5" I"uni a i 'B=, imunisasi .,A memberikan kekebalan terhadap hepatitis ," .epatitis , adalah suatu in$eksi hati yang bisa menyebabkan kanker hati dan kematian" Karena itu imunisasi hepatitis , termasuk yang !ajib diberikan" /ad!al pemberian imunisasi ini sangat $leksibel, tergantung kesepakatan dokter dan orangtua" ,ayi yang baru lahir pun bisa memperolehnya" 1munisasi ini pun biasanya diulang sesuai petunjuk dokter" -rang de!asa yang berisiko tinggi terin$eksi hepatitis , adalah indi&idu yang dalam pekerjaannya kerap terpapar darah atau produk darah, klien dan sta$ dari institusi pendidikan orang cacat, pasien hemodialisis >cuci darah?, orang yang berencana pergi atau tinggal di suatu tempat di mana in$eksi hepatitis , sering dijumpai, pengguna obat suntik, homoseksual8biseksual akti$, heteroseksual akti$ dengan pasangan berganti-ganti atau baru terkena penyakit menular seksual, $asilitas penampungan korban narkoba, imigran atau pengungsi di mana endemisitas daerah asal sangat tinggi8lumayan" ,erikan tiga dosis dengan jad!al (, ), dan 3 bulan" ,ila setelah imunisasi terdapat respon yang baik maka tidak perlu dilakukan pemberian imunisasi penguat >booster?" :" I"uni a i Pneumokokus Kon ugata, imunisasi pneumokokus konjugata melindungi anak terhadap sejenis bakteri yang sering menyebabkan in$eksi telinga" ,akteri ini juga dapat menyebabkan penyakit yang lebih serius, seperti meningitis dan bakteremia >in$eksi darah?" )(" Ti(a, imunisasi tipa diberikan untuk mendapatkan kekebalan terhadap demam ti$oid >ti$us atau parati$us?" Kekebalan yang didapat bisa bertahan selama * sampai 2 tahun" -leh karena itu perlu diulang kembali" 1munisasi ini dapat diberikan dalam 2 jenis; imunisasi oral berupa kapsul yang diberikan selang sehari selama * kali" ,iasanya untuk anak yang sudah dapat menelan kapsul" 'edangkan bentuk suntikan diberikan satu kali" Pada imunisasi ini tidak terdapat e$ek samping" ))" 'e(atiti A, penyakit ini sebenarnya tidak berbahaya dan dapat sembuh dengan sendirinya" Tetapi bila terkena penyakit ini penyembuhannya memerlukan !aktu yang lama, yaitu sekitar ) sampai 2 bulan" /ad!al pemberian yang dianjurkan tak berbeda dengan imunisasi hepatitis ," Aaksin hepatitis A diberikan dua dosis dengan jarak enam hingga )2 bulan pada orang yang berisiko terin$eksi &irus ini, seperti penyaji makanan >$ood handlers?, mereka yang sering melakukan perjalanan atau bekerja di suatu negara 79

yang mempunyai pre&alensi tinggi hepatitis A, homoseksual, pengguna narkoba, penderita penyakit hati, indi&idu yang bekerja dengan he!an primata terin$eksi hepatitis A atau peneliti &irus hepatitis A, dan penderita dengan gangguan $aktor pembekuan darah" Kondisi +imana 1munisasi Tidak +apat +iberikan atau 1munisasi ,oleh +itunda;

'akit berat dan akut +emam tinggi 6eaksi alergi yang berat atau reaksi ana$ilaktikD ,ila anak menderita gangguan sistem imun berat >sedang menjalani terapi steroid jangka lama, .1A? tidak boleh diberi &aksin hidup >Polio -ral, MM6, ,=@, =acar Air?" Alergi terhadap telur \ hindari imunisasi in$luenGa" KESI,P0&AN 6eygen, bayi laki-laki usia )) bulan, mengalami marasmus, keterlambatan perkembangan motorik, dan diare et causa kekurangan nutrisi dan imunisasi belum lengkap dengan $aktor predisposisi sosial ekonomi dan pendidikan keluarga yang rendah" DAFTAR P0STAKA =ameron, N" 2((2" .uman @ro!th and +e&elopment" =ali$ornia; Academic Press" Narendra, M" ," 2((*" Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak" /akarta; I@=" Meado!, 6 dan Ne!ll, '" 2((2" #ecture Notes Pediatrica" /akarta; Irlangga" 'oetjiningsih" 2((*" Perkembangan Anak dan Permasalahannya" /akarta; I@=" 'oepardi, I" A" dan 1skandar, N >ed?" 2(((" ,uku Ajar Telinga .idung Tenggorok" Idisi ke- " /akarta; Cakultas Kedokteran %ni&ersitas 1ndonesia" 'ubbagian Tumbuh Kembang" 2(( " Pemantauan Perkembangan +en&er 11" Yogyakarta; ,agian 1lmu Kesehatan Anak CK%@M86' 'ardjito" 'uyitno, ., dan Narendra, M" ," 2((*" Pertumbuhan Cisik Anak" /akarta; I@=" Tanu!ijaya, '" 2((*" Konsep %mum Tumbuh dan Kembang" /akarta; I@= Kidyastuti, +, dan Kidyani, 6" 2(()" Panduan Perkembangan Anak ( 'ampai ) Tahun" /akarta; Puspa '!ara 80

,ro!n K." +iarrhea and Malnutrition in 'ymposium ; Nutrition and 1n$ection, Prologue and Progress 'ince ):35 , the journal o$ nutrition $rom jn"nutrition"org"American 'ociety $or Nutritional 'ciences 2((* Moore '6 dkk" Iarly childhood diarrhea and heminthiases associate !ith longterm linear gro!th $altering" 1nternational /ournal o$ Ipidemiology 2(()D *(D ) 24-) 3 Niehaus M+ dkk" Iarly childhood diarrhea is associated !ith diminished cogniti&e $unction to 4 years later in children in a northeast ,raGilian shantyto!n" Am /" Trop Med .yg 33>2?"2((2 pp "2:(-2:* http;88idai"or"id8public-articles8seputar-kesehatan-anak8mengenal-keterlambatanperkembangan-umum-pada-anak"html Abu,A" )::4"9lmu Sosial 2asar./akarta; 6ineka =ipta Ari$in, +e!i No&itasari" >2()2, *( /uli?" Faktor-!aktor Risiko :e adian 7izi ;uruk pada ;alita yang 2irawat di RS<# 2r. :ariadi Semarang. +iperoleh 2 April 2() , dari http;88eprints"undip"ac"id8*4 338)8+IK1]N-A1TA'A61]A,]@2A((5(22,]#AP6AN]KT1"pd$ +epartemen Kesehatan 61" 2(( " 6nalisis Situasi dan :esehatan (asyarakat./akarta; +epkes 61 I$$endi" )::5" 2asar-dasar :eperawatan :esehatan (asyarakat. /akarta; I@= Cadiana, @aisani" >2()2, 2 April?" 2iare ;erulang pada 6nak" +iperoleh 2 April 2() , dari http;88!!!"anakku"net8diare-berulang-pada-anak"html Cediani, T" 2()2" 2iare. +iperoleh 2 April 2() , dari http;88repository"usu"ac"id8bitstream8)2* 2345:8*)(:28 8=hapterP2(11"pd$ 1lyas, 'adeli" >Tanpa Tanggal?" 9munisasi. +iperoleh 2 April 2() , dari http;88ak$arsam"ac"id8do!nlot"phpB$ileV1M%N1'A'1"pd$ Konsil Kedokteran 1ndonesia" 2()2" Standar :ompetensi 2okter 9ndonesia" /akarta; Konsil kedokteran 1ndonesia Kosim, 'holeh M" 2((5" ;uku 6 ar &eonatologi Edisi 9. /akarta; ,adan Penerbit 1+A1 Pudjiadi,'" 2((2" 9lmu 7izi :linis pada 6nak" /akarta @aya ,aru 'oekirman" 2(((" 9lmu 7izi dan 6plikasinya untuk :eluarga dan (asyarakat " /akarta; I@= 'ta$ Pengajar 1lmu Kesehatan Anak CK %ni&ersitas 1ndonesia" 2((4" ;uku :uliah 9lmu :esehatan 6nak" /akarta;1n$omedika K.-" >tanpa tanggal?" 0he 54= Child 7rowth Standards" +iperoleh 2 April 2() , dari http;88!!!"!ho"int8childgro!th8standards8en8 %ni&ersity o$ Airginia .ealth 'ystem" Pediatric Nutrition ; Table )" +etermining 'tress Cactor" 2() " http;88!!!"healthsystem"&irginia"edu8pub8pedsnutrition8targets-$or-initiation8reWstable)"html >diakses tanggal 2 April 2() ?" %ni&ersity o$ Airginia .ealth 'ystem" Pediatric Nutrition ; Table *" 6ecommended 81

+ietary Allo!ances $or 1n$ants and =hildren" 2() " http;88!!!"healthsystem"&irginia"edu8pub8peds-nutrition8targets-$orinitiation8reWstable*"html >diakses tanggal 2 April 2() ?" N'C 1nternational" Nutritional Needs o$ 1n$ants" 1n$ant Nutrition and Ceeding" Michigan, %'A" http;88!!!"nal"usda"go&8!ic!orks8Topics8C@8=hapter)]NutritionalNeeds"pd$ >diakses tanggal 2 April 2() ?" Cediani T" ,ab 2 ; Tinjauan Pustaka" Cakultas Kedokteran %ni&ersitas 'umatera %tara" 2()2" http;88repository"usu"ac"id8bitstream8)2* 2345:8*)(:28 8=hapter P2(11"pd$ >diakses tanggal 2 April 2() ?" Konstantyner T et al" 6isk $actors $or incomplete &accination in children less than )5 months o$ ageattending the nurseries o$ day-care centres in 'ao Paulo, ,raGil" Aaccine" 2: >2())? :2:5J :*(2 http;88!!!"sciencedirect"com8science8article8pii8'(23 )(Z))()323 >diakses tanggal 2 April 2() ?" 'hann C" The nonspeci$ic e$$ects o$ &accines and the e7panded program on immuniGation" Iditorial =ommetary" 2()) ; 2( " http;88jid"o7$ordjournals"org8content82( 828)52"$ull"pd$

82