Blok Intravena / Biers Block

Workshop Anestesia Regional CPD PP. PERDATIN

tujuan
Memahami fisiologi blok intravena Memahami indikasi & kontraindikasi blok intravena Memahami prinsip dasar teknik blok intravena Memahami peralatan dan obat-obatan blok intravena Mengetahui efek samping blok intravena, cara menghindarinya dan cara mengatasinya
2

Sejarah Biers Block

1908: August K.G.Bier (dokter bedah Jerman) prilokain iv pd ekstremitas, dihasilkan blok motorik dan anestesia yg sempurna 1963: dipopulerkan kembali seiring dengan ditemukannya lidokain oleh Holmes
3

Mekanisme kerja
Ujung syaraf perifer mendapat nutrisi dari pembuluh darah kecil. Injeksi anestesia lokal ke dalam sistem vena mengakibatkan difusi anestesia lokal ke ujung syaraf sehingga menghasilkan anestesia Anestesia akan tetap ada bila konsentrasi anestesia lokal pada sistem vena tetap tinggi Penting sebelum injeksi AL, exsanguinasi sistem vena untuk mencegah dilusi dari anestesia lokal 4

Distribusi anestesia
Blok regional intravena mengakibatkan anestesia pada seluruh ekstremitas di bawah level torniket

Durasi anestesia dan analgesia terbatas pada durasi torniket

Indikasi
Utk blok lengan bawah dan tungkai bawah Utk prosedur singkat (< 1 jam) Contoh : carpal tunnel release, tendon contracture release dibatasi oleh ketidaknyamanan akibat penggunaan torniket
6

Keuntungan & Kerugian

Keuntungan: mudah, efektif, onset cepat, relaksasi sempurna Kerugian:
Nyeri akibat torniket Tidak ada analgesia post operatif Risiko toksisitas an.lokal

Kontra Indikasi
Pd kondisi dmn torniket tidak bisa digunakan secara aman:
Peny. Reynaud Peny. Sickle Cell Homozigot

Catatan:
Peny.Sickle Cell Heterozigot bukan KI Pada crush injury: hati-hati dapat memperparah iskemia
8

Alat- alat
i.v catheter 22 G Extension tube fleksibel 5 Esmarch bandage Torniket dengan double-cuff dengan in line valves Syringe 20 ml dengan anestesia lokal Pressure source
9

Persiapan
Prosedur standar keselamatan Jalur iv disiapkan pada lengan lain yang tidak diblok sebagai jalur obat emergensi atau ajuvan Pastikan monitor standard terpasang Mesin anestesi & peralatan serta obat resusitasi siap tersedia Test kebocoran torniket
10

Teknik pelaksanaan
Pasien diletakkan pada posisi supine dengan lengan yang akan diblok dielevasikan untuk mendapat exsanguinasi pasif. Lengan dibalut dengan padding / vellband untuk mencegah rasa tidak nyaman dan cedera kulit pada pemasangan torniket Torniket dipasang pada bagian proksimal lengan yang akan diblok Torniket harus diikat cukup erat untuk 11 mencegah terlepas atau bergeser

Teknik pelaksanaan
Kateter iv kecil (no 22 G) diinsersikan pada dorsum manus lengan yang akan dianestesia. Fiksasi dengan baik untuk mencegah terlepas akibat exsanguinasi dengan Esmarch atau pada waktu injeksi
Lengan dielevasikan paling sedikit 1 menit untuk exsanguinasi pasif dari vena besar di lengan ke sirkulasi proksimal.
12

Teknik pelaksanaan
Pembalut Esmarch 5 dipasang secara sistematis dari ujung jari sampai cuff distal dengan dibantu asisten untuk menahan lengan pada posisi atas. Setiap hendak melingkarkan pembalut Esmarch, pembalut harus diregangkan.

13

Teknik pelaksanaan
Bila pembalut Esmarch telah terpasang, langkah berikutnya untuk exsanguinasi lengan adalah :
Inflasikan cuff distal Inflasikan cuff proksimal Deflasikan cuff distal

Cuff diinflasikan sampai tekanan 100 mmHg di atas tekanan darah sistolik , atau sekitar 300 mmHg. Pembalut Esmarch lalu dilepaskan 14

Teknik pelaksanaan
Ekstremitas dicek untuk warna (pucat ??) dan oklusi arteri (tidak adanya pulsasi arteri radialis??) Lengan diturunkan dan obat anestesia lokal disuntikkan

15

Pilihan obat anestesia lokal

Lidokain adalah obat yang paling sering digunakan untuk anestesia regional iv Ada yang merekomendasikan volume besar anestesia lokal dengan konsentrasi rendah ( mis : 50 ml lidokain 0.5%) Alternatif dosis : Lidocain 0.5% sebanyak 2-3 mg/kgBB untuk lengan (5-6mg/kgBB untuk tungkai)
16

Pilihan obat anestesia lokal

Obat anestesia lokal lain yang pernah digunakan dalam berbagai penelitian dan ajuvan :
Bupivakain 0.25% (waspada : sangat kardiotoksik !! sehingga tdk dianjurkan utk penggunaan rutin) Ropivakain 0.2% (tdk dianjurkan utk penggunaan rutin) Meperidin Tramadol Ketorolak Klonidin
17

TIPS
IV cath sebaiknya berukuran kecil untuk mencegah oozing setelah pencabutan kateter Hampir semua cuff memiliki kebocoran kecil, karenanya bila ada gunakan sumber gas dengan tekanan konstan untuk koreksi kebocoran ( mis : sumber nitrogen yang dikontrol otomatis) Cek kebocoran cuff sebelum dipasangkan
18

TIPS
Keberhasilan exsanguinasi darah dari pembuluh darah ke sirkulasi proksimal termasuk pemasangan pembalut Esmarch, adalah langkah paling penting yang menentukan keberhasilan tehnik ini

19

Pengakhiran blok
Pada akhir pembedahan, cuff dikempiskan perlahan dan bertahap untuk mencegah komplikasi yang diakibatkan lepasnya anestesia lokal ke sistemik. Lepasnya torniket akan mengakibatkan resolusi cepat dari anestesia dan analgesia. Analgesia lain atau infiltrasi obat anestesia lokal sebaiknya diberikan sebelum torniket dilepaskan untuk mencegah timbulnya nyeri tiba-tiba.
20

Penatalaksanaan perioperatif
Sebelum prosedur :
Midazolam 2 4 mg

Onset blok : 5 menit Pasien mungkin mengeluh rasa kesemutan pada lengan

21

Penatalaksanaan perioperatif
Pasien mungkin mengeluh rasa tekanan pada tempat torniket 30 - 45 menit kemudian sedasi dan analgesik Bila sangat mengganggu inflasikan distal cuff, deflasikan proximal cuff Biasanya menghilangkan rasa tidak nyaman selama 15 30 menit kemudian Informasikan pada ahli bedah untuk konfirmasi waktu yang tersisa.
22

Prosedur untuk deflasi cuff proksimal

Inflasikan cuff distal Periksa tekanan pada cuff distal dengan menekan cuff dan mencek oscilasinya pada manometer Deflasikan cuff proksimal

23

TIPS
cuff proksimal cuff distal

Penting untuk memberi label cuff dan valve proksimal dan distal untuk mencegah deflasi cuff yang salah dan hilangnya anestesia serta resiko toksisitas anestesia lokal
24

Komplikasi
Toksisitas obat anestesia lokal Hematoma Engorgement (pembengkakan) ekstremitas Ekimosis dan perdarahan subkutan

25

Toksisitas obat anestesia lokal

Biasanya terjadi bila torniket tidak adekuat bekerja pada awal prosedur Pastikan selalu torniket bekerja baik dan tekanan dipertahankan Lepaskan torniket/cuff perlahan pada akhir prosedur

26

melepas tekanan cuff = melepas anestetik lokal dosis tinggi ke sirkulasi sistemik
ingat anestetik lokal tidak dimetabolisme di lengan ataupun tungkai dosis yang digunakan sangat besar (cth: lidokain dpt mencapai 2-5x dosis i.v untuk aritmia jantung) jika terlalu cepat, maka dapat terjadi
tinnitus bradikardia, tensi drop dan mungkin asystole parestesia di bibir dan wajah sampai kejang (twitching sampai grand mal)

karena itu cuff release harus bertahap

27

Toksisitas obat anestesia lokal

Melepaskan torniket bisa 2 tahap, kempiskan parsial selama 10 detik, lalu reiinflasikan 1 menit lagi, sebelum deflasi akhir atau Kempiskan cuff dengan cara turunkan tekanan sampai 120 lalu naikkan 150, tunggu 10 detik; lalu turunkan sampai 100 lalu naikkan 120, tunggu 10 detik dst sampai 0. Bila prosedur bedah pendek (< 20 menit ), deflasi torniket lebih lambat lagi (reinflasi 2 menit)
28

Hematoma
Gunakan kateter iv kecil Bila pemasangan kateter iv tidak berhasil, beri tekanan pada tempat punksi 2 -3 menit. Bila tidak, dapat terjadi perdarahan pada tempat tsb sewaktu aplikasi pembalut Esmarch

29

Pembengkakan ekstremitas
Pastikan torniket berfungsi baik dan pulsasi arteri radialis tidak ada. Pada pasien arteriosklerosis, kalsifikasi dinding arteri akan mencegah efektifnya torniket. Darah arteri tetap masuk ke ekstremitas sedangkan darah vena tidak dapat keluar mengakibatkan pembangkakan ekstremitas dan perdarahan ekimosis pada jaringan subkutan

30

Ekimosis dan perdarahan subkutan

Pastikan padding pada tempatnya sebelum pemasangan torniket Pastikan torniket berfungsi baik

31

torniket
Blok intravena

32

33

34

35

Blok IV dapat dilakukan dgn satu torniket

36

TERIMA KASIH

37