KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) A.

PENGERTIAN Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali/hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarsih, 2002). Diare adalah defekasi encer >3 kali /hari dengan /tanpa darah dan atau lender dalam tinja .(kapita selekta kedokteran, 2000 ) Diare adalah kehilangan cairan atau elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang yang encer atau cair. (suriadi,2001 ) Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. (kapita selekta kedokteran, 2000 ) Diare berlanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (kapita selekta kedokteran, 2000) Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (kapita selekta kedokteran,2000) ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetao walaupun penderita dipuasakan disubat diare sekretorik. (samih wahab, 2000) Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (kapita selekta kedokteran,2000) B. ETIOLOGI 1. Infeksi virus (rota virus, adeno virus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll) parasit (protozoa:E. hystolitica , G. lamblia; cacing: Askaris, trikurus; Jamur :kandida ) melalui fecal oral :makanan , minuman ,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.

2. Malabsorbsi :karbohidrat (intoleransi laktosa ), lemak atau protein 3. Makanan : alergi makanan , basi atau keracunan makanan 4. Imunodefisiensi / imunosupresi ( kekebalan menurun ) : aids dll 5. Factor lingkungan dan perilaku 6. Psikologi : rasa takut dan cemas ( kapita selekta kedokteran, 2000) C. PATOFISIOLOG Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang menggangu absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekreasi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. colli. Spesies E. coli lain, beberapa Shigella dan salmonella mikroskopis, muntah dan diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstravakuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium. Dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. (Shacarin, R,M, 1996 ) Pathogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di membran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propia menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cidera mikrivili dan peradangan sel bulat di lamina popria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga menganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim giklopeotein pada tepi bersilia dan menggganggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa disana sini yang disertai dengan segmen atrofi fili sub total dan respon radang sub epitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000)

Mikro Organisme

Membentuk Toksin Radang Usus

Mengganggu absorbs usus Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan Sanitasi kurang Perilaku tak higienis Psikis Deficit volume cairan DIARE Muntah

Jumlah berlebihan Keracunan Basi Alergi Intoleransi: laktosa, protein, lemak

M A K A N A N

Cemas orang tua

Hospitalisasi

PK : Syok

Syok

Hipertensi

Takut

Suplai cairan/ darah (O2) kurang

Resusitasi cairan

Cairan

Paru

Jantung

Ginjal

Otak

Jaringan

Hiperventilasi

Penurunan Cardiac Output

ARF

Hipoksia

Gg. Perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif

Gagal jantung

Gagal ginjal

Kesadaran

Brain death

Gagal nafas

Intoleransi aktivitas

Brain death

D. MANIFESTASI KLINIK 1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer 2. Kram perut 3. Demam 4. Mual 5. Muntah 6. Kembung 7. Anoreksia 8. Lemah 9. Pucat 10. Urin out put menurun (oliguria,anuria) 11. Turgor kulit munurun sampai jelek 12. Ubun-ubun / fontanela cekung 13. Kelopak mata cekung 14. Membran mukosa kering (suriadi, 2001) Yang dinilai Riwayat Diare Muntah Rasa haus Air kemih Periksa Keadaan umum Air mata Mata Mulut / lidah Nafas A (Tanpa dehidrasi) <4x /hari cair sedikit/ tidak minum biasa tidak haus Normal Sehat ,aktif Ada Normal Basah Normal Raba Kulit (dicubit) Denyut nadi Ubun-ubun Kembali cepat Normal Normal B C (dehidrasi tak berat) (Dehidrasi berat) 4-10 x / hari cair >10 x / hari cair beberapa kali haus sangat sering tidak sekali , rakus ingin dapat minum minum banyak Tidak ada dalam 6 Sedikit gelap jam Tampak mengantuk, rewel, gelisah Tidak ada Cekung * Kering ** Agak cepat sakit, Sangat mengantuk, lesu, lemah, letargi, tidak sadar/koma Tidak ada Kering, sangat cekung Sangat kering Cepat dan dalam Kembali sangat lambat Sangat cepat, lemah tidak teraba

kembali lambat *** agak cepat cekung

Sangat cekung Kehilangan Berat badan Cairan Keterangan : * ** < 40 g/KgBB < 5% BB 40-100 g/KgBB 5-10% BB > 100 g/KgBB > 10% BB

Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum

*** A B C

Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik) = Tidak/tanpa dehidrasi = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah* = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

E. KOMPLIKASI Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic Syok Kejang Sepsis Gagal ginjal akut Ileus paralitik Malnutrisi Gangguan tumbuh kembang F. PENATALAKSANAAN 1. Keperawatan o Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C o Memonitor tanda dehidrasi, syok

o Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang o Mengontrol dan mengatasi demam o Perawatan perinela o Penyuluhan kesehatan : - Upayakan ASI tetap diberikan - Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan - Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban - Imunisasi campak - Memberikan makanan penyapihan yang benar - Penyediaan air minum yang bersih - Selalu memasak makanan - Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan - Tidak jajan di sembarang tempat 2. Medis a. Resusitasi cairan dan elektrolit 1) Rencana pengobatan A, digunakan untuk : Mengatasi diare tanpa dehidrasi Meneruskan terapi diare di rumah Memberikan terapi awal bila anak diare lagi Tiga cara dasar rencana pengobatan A : Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti. Kebutuhan oralit per kelompok umur Umur < 12 bulan 1-4 tahun Diberikan setiap bab 50-100 ml 100-200 ml Yang disediakan 400 ml/hari (2 bungkus) 600-800 ml/hari (34 bungkus)

> 5 tahun

200-300 ml

Dewasa 300-400 ml Cara memberikan oralit :

800-1000 ml/hari (4-5 bungkus) 1.200-2.800 ml/hari

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua o Bila anak muntah, tunggi 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit) o Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan oralit Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi o Teruskan pemberian ASI o Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu Bawa anak kepada petugas bila anak tidak mebaik selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,

muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum sedikit, demam, tinja berdarah 2) Rencana pengobatan B Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam pertama atau bila beraqt badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai tabel : Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan pengobatan : Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana A Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C 3) Rencana pengobatan C Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral/cairan intravena segera. Beri 100 ml/kgBB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan) Umur 30 ml/kgBB < 12 bulan 1 jam pertama > 1 tahun jam pertama Rehidrasi parenteral : o RL atau Asering untuk resusitasi/rehidrasi o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan) o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan) Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan infuse Juga berikan oralit 5 ml/kgBB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) 70 ml/kgBB 5 jam kemudian 2 jam kemudian

Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta). a) Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin b) Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari c) Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S. penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak. d) Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata NaCl e) Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak jantung f) Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

G. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Identitas : umur, alamat Riwayat kesehatan o Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam o Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) o Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi

o Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetic atau tidak) o Riwayat imunisasi : imunisasi campak o Riwayat tumbuh kembang Pemeriksaan fisik o Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia) o Pemeriksaan per system : 1) System persepsi sensori : a) Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab/kering 2) System persyarafan : kesadaran, kejang 3) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung 4) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat/tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer 5) System gastrointestinal : a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering b) Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi, peristaltic meningkat, nyeri c) Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau, konsistensi, lender, darah, sisa makanan 6) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput 7) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria Pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/jamban/sungai/kebun, personal hygiene, sanitasi, sumber air minum 2) Pola nutrisi dan metabolism : anoreksia, mual, muntah, makanan/minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa/belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk selama diare, makan/minum di warung 3) Pola eleminasi a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lender, darah b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir, oliguria, anuria 4) Pola aktifitas dan latihan : travelling 5) Pola tidur dan istirahat 6) Pola kognitif dan perceptual 7) Pola toleransi dan koping stress 8) Pola nilai dan keyakinan 9) Pola hubungan dan peran 10) Pola persepsi diri dan konsep diri 11) Pola seksual dan reproduksi H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL a. Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit) b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi, medikasi c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan e. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi f. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB sering I. DISCHARGE PLANNING 1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit) 2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering 3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Gordon, et.al., 2001, Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002, Philadelpia, USA Naning R, 2002, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Handout Kuliah Ilmu Kesehatan Anak), PSIK FK UGM tidak dipublikasikan Suriadi, Yuliani R, 2001, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta

NO 1.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Diare b.d. factor psikologis (stress, NOC : cemas), factor situasional (keracunan, kontaminasi, pemberian Bowel elimination makanan melalui selang, Fluid balance penyalahgunaan laksatif, efek Hydration samping obat, travelling, Electrolyte and acid base malabsorbsi, proses infeksi, parasit, balance iritasi) Definisi : feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk Setelah dilakukan tindakan Batasan karakteristik : keperawatan selama .x 24 Subyektif : jam, diare dapat Nyeri abdomen dikendalikan/dihilangkan Kram dengan criteria hasil : Urgensi Feses berbentuk BAB sehari sekali sampai tiga Obyektif : kali Sedikitnya sehari mengalami Menjaga daerah sekitar lebih dari tiga kali defekasi rectal dari iritasi dalam bentuk cair Tidak mengalami diare Bising usus halus Mempertahankan turgor kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI (NIC) NIC : Diarhea management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointesnal Instruksikan pasien/keluarha untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Observasi turgor kulit secara rutin Observasi kelancaran BAB Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus Instruksikan pasien untuk makan rencah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Manajemen nutrisi Hindari makanan yang membuat alergi Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi oleh klien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang

dibutuhkan Berikan makanan secara selektif Berikan buah segar (pisang) atau jus buah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien dan bagaimana cara makannya

Bowel incontinence care Tentukan factor fisik atau psikis yang menyebabkan diare Terangkan penyebab masalah dan alas an dilakukan tindakan Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien/keluarga Anjurkan klien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab Gunakan cream di area perianal Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering Perawatan Perianal Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptic Jaga daerah perineum selalu kering Pertahankan klien pada posisi yang nyaman Berikan obat anti nyeri/inflamasi dengan tepat

NO 2

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Defisit volume cairan b/d kehilangan NOC : cairan aktif Fluid balance Hydration Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food intravaskuler, interstisial, dan / atau and Fluid intake intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Setelah dilakukan tindakan pengeluaran sodium keperawatan selama .x 24 jam, deficit volume cairan Batasan karakteristik : dapat dicegah, dengan criteria - Kelemahan hasil : - Haus Mempertahankan urine - Penurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia, - Membrane mukosa/kulit kering dan BB, BJ urine normal, - Peningkatan denyut nadi, HT normal penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, suhu penurunan volume/tekanan nadi tubuh dalam batas normal - Pengisian vena menurun Tidak ada tanda-tanda - Perubahan status mental dehidrasi, elastisitas - Konsentrasi urine meningkat turgor kulit baik, - Temperature tubuh meningkat membrane mukosa - Hematokrit meninggi lembab, tidak ada rasa - Kehilangan berat badan seketika haus yang berlebihan (kecuali pada third spacing)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI (NIC) NIC : Fluid Management Timbang popok/pembalut, jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan transfusi Persiapan untuk transfusi Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan

Factor-faktor yang berhubungan : - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

output cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

NO 3

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC) HASIL (NOC) Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : ekskresi/BAB sering and Mucous Membrane Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Definisi : Perubahan pada epidermis Kriteria Hasil : yang longgar dan dermis Integritas kulit yang baik Hindari kerutan pada tempat tidur bisa dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas, kering - Gangguan pada bagian tubuh temperature, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap - Kerusakan lapisan kulit (dermis) pigmentasi) dua jam sekali - Gangguan permukaan kulit Tidak ada luka/lesi pada Monitor kulit akan adanya kemerahan (epidermis) kulit Oleskan lotionatau minyak/baby oil pada daerah Perfusi jaringan baik yang tertekan Factor-faktor yang berhubungan : Menunjukkan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Eksternal: pemahaman dalam proses Monitor status nutrisi pasein - Hipertermia atau hipotermia perbaikan kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air - Substansi kimia mencegah terjadinya hangat - Kelembaban udara sedera berulang - Factor mekanik (misalnya : alat Mampu melindungi kulit yang dapat menimbulkan luka, dan mempertahankan tekanan, restraint) kelembaban kulit dan - Immobilitas fisik `perawatan alami - Radiasi - Usia yang ekstrim

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kelembaban kulit Obat-obatan

Internal : - Perubahan status metabolic - Tulang menonjol - Deficit imunologi - Factor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NO 4

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d penurunan Nutritional status : intake makanan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Nutritional Status : untuk keperluan metabolisme tubuh Nutrient Intake Weight control Batasan karakteristik: - Berat badan 20% atau lebih di Setelah dilakukan tindakan bawah ideal keperawatan selama .x 24 - Dilaporkan adanya intake jam, nutrisi tubuh seimbang makanan yang kurang dari RDA dengan criteria hasil : (Recommended Daily Adanya peningkatan berat Allowance) badan sesuai dengan - Membrane mukosa dan tujuan konjungtiva pucat Berat badan ideal sesuai - Kelemahan otot yang digunakan dengan tinggi badan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat Tidak ada tanda-tanda malnutrisi setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya Menunjukkan peningkatan fungsi kekurangan makanan pengecapan dari menelan - Dilaporkan adanya perubahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI (NIC) NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahlu gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition monitoring BB pasien dalam batas nirmal Monitor adanya penurunan berat badan

sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat acanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Factor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis, atau ekonomi.

NO 5

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC) HASIL (NOC) Hipertensi b.d. proses infeksi NOC: NIC: Definisi: suhu tubuh naik di atas Termoregulasi Pengaturan Panas rentang normal Monitor suhu sesuai kebutuhan Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Batasan karakteristik: perawatan selama .x 24 Monitor suhu dan warna kulit jam suhu badan pasien Suhu tubuh > normal Monitor dan laporkan tanda dan gejala normal, dengan criteria: Kejang hipertensi Suhu kulit normal Takikardi Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang Suhu badan 35,90C Respirasi meningkat adekuat 37,30C Diraba hangat Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang Tidak ada sakit kepala/ Kulit memerah tinggi pusing Berikan obat antipiretik Tidak ada nyeri otot Factor-faktor yang berhubungan: Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol Tidak ada perubahan Penyakit/ trauma menggigil warna kulit Peningkatan metabolism Pengobatan Panas Nadi, respirasi dalam Aktivitas yang berlebihan Monitor suhu sesuai kebutuhan batas normal Pengaruh meditasi/ anastesi Monitor IWL Hidrasi adequate Ketidakmampuan/penurunan Monitor suhu dan warna kulit Pasien menyatakan kemampuan untuk berkeringat Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi nyaman Terpapar di lingkungan panas Monitor derajat penurunan kesadaran Tidak menggigil Dehidrasi Monitor kemampuan aktivitas Tidak iritabel/ gragapan/ Pakaian yang tidak tepat Monitor leukosit, hematokrit, Hb kejang Monitor intake dan out put Monitor adanya aritma jantung Dorong peningkatan intake cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berikan cairan intravena Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral hygiene Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil/ kejang Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam Berikan oksigen Kompres dingin diselangkangan, dahi, dan aksila Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat.

NO 6.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Cemas orang tua b.d. perkembangan NOC : penyakit anaknya (perdarahan, Anxiety control lemah, rewel, sesak nafas, gelisah) Aggression control Coping Definisi: Perasaan tidak nyaman atau Setelah dilakukan tindakan ketakutan yang tidak jelas dan keperawatan selama .x 24 gelisah disertai dengan respon jam, kecemasan orang tua otonom, perasaan waswas untuk berkurang dengan criteria mengatasi bahaya. hasil : Tidur adekuat Batasan karakteristik: Tidak ada manifestasi Orang tua sering bertanya fisik Orang tua mengungkapkan Tidak ada manifestasi perasaan cemas perilaku Khawatir Mencari informasi Kewaspadaan meningkat mengurangi cemas Mudah tersinggung Menggunakan teknik Gelisah relaksasi untuk mengurani Wajah tegang, memerah cemas Kecenderungan menyalahkan Berinteraksi social orang lain Menghindari kata yang meledak-ledak Menghindari perilaku

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI (NIC) NIC : Coping Enhancement Kaji respon cemas orang tua Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya Jelaskan orang tua tentang prosedur pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan penyakit anaknya Dorong penggunaan sumber spiritual. Anxiety Reduction Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Dengarkan dengan penuh perhatian Ciptakan suasana saling percaya Dorong orang tua mengungkapkan perasaan,

NO 6.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Factor yang berhubungan: Terpapar racun Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama/ tujuan hidup Berhubungan dengan herediter Kebutuhan yang tidak terpenuhi Transmisi interpersonal Krisis situasional/ maturasi Ancaman kematian Ancaman terhadap konsep diri Stress Substance abuse Perubahan dalam status peran, sttaus kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan status ekonomi.

yang merusak TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Mampu mengontrol verbal Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif Melaporkan stress/cemasnya berkurang Menungkapkan menerika keadaan Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengobatan Memanfaatkan dukungan sosial

persepsi dan cemasa secara verbal INTERVENSI (NIC) Berikan peralatan/ aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ketegangan Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi Berikan lingkungan yang tenang , batasi pengunjung.

NO 7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PK: Syok hipovolemia b.d. dehidrasi

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Setelah dilakukan tindakan/ penanganan selama 1 jam, diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria: Kriteria hasil: Amplitude nadi perifer meningkat Pengisian kapiler singkat (< 2 detik) Tekanan darah dalam rentang normal CVP > atau = 5 cm H2O Frekuensi jantung teratur Berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang Keluaran urin > atau = 30 ml/jam Akral hangat Nadi teraba Memberan mukosa lembab Turgor kulit normal Berat badan stabil dan

INTERVENSI (NIC) Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna: ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitudo nadi, pengisian kapiler lambat. Pantau tekanan darah pada interval sering: waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari dari hipotensi: pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun. Bila hipoyensi terjadi, tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan alirab balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah: 5-10 cm H2O biasanya diangap rentang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun: gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi

dalam batas normal Kelopak mata tidak cekung Tidak demam

klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun: nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl)