BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Infark Miokard adalah penyumbatan sebagian atau lebih arteri koroner (dikenal juga seranggan jantung), (Holloway, 2003) Infark Miokard adalah rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah ke koroner berkurang, (!runner " #udarth, 2002) Infark miokard adalah suatu keadaan ketidakseimbangan antara suplai " kebutuhan oksigen miokard sehingga jaringan miokard mengalami kematian Infark menyebabkan kematian jaringan yang ire$ersibel #ebesar %0&'0( kasus M)I disertai adanya trombus, dan berdasarkan penelitian lepasnya trombus terjadi pada jam *&siang hari Infark tidak statis dan dapat berkembang se+ara progresif M)I apabila tidak segera ditangani atau dirawat dengan +epat dan tepat dapat menimbulkan komplikasi seperti )H,, disritmia, syok kardiogenik yang dapat menyebabkan kematian, dan apabila M)I sembuh akan terbentuk jaringan parut yang menggantikan sel&sel miokardium yang mati, apabila jaringan parut yang +ukup luas maka kontraktilitas jantung menurun se+ara permanent, jaringan parut tersebut lemah sehingga terjadi ruptur miokardium atau anurisma, maka diperlukan tindakan -medis dan tindakan keperawatan yang +epat dan tepat untuk men+egah komplikasi yang tidak diinginkan Hal ini dapat di+apai melalui pelayanan maupun perawatan yang +epat dan tepat untuk memberikan pelayanan +epat dan tepat diperlukan pengetahuan, keterampilan yang khusus dalam mengkaji, dan menge$aluasi status kesehatan klien dan diwujudkan dengan pemberian asuhan keperawatan tanpa melupakan usaha promotif, pre$entif, kuratif dan rehabilitatif .eran /ksigen pada Miokard

B. TUJUAN PENULISAN 0 1ujuan umum Mahasiswa mampu memahami tentang patofisiologi dan 2suhan 3eperawatan pada klien dengan Miokardium Infark 2kut 2 1ujuan khusus

a b + d e

Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dari miokardium infark Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi dari miokardium infark Mahasiswa mampu menjelaskan patofisilogi dari miokardium infark Mahasiswa mampu menjelaskan kompliksasi dari miokardium infark Mahasiswa Mampu memahami asuhan keperawatan pada klien dengan M)I

BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Definisi Infark miokard adalah perkembangan +epat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (,enton, 200') 3linis sangat men+emaskan karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 34&44 tahun, tanpa gejala pendahuluan (#antoso, 2004) Infark miokardium disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner, menyebabkan iskemik miokard dan nekrosis (5oengus, 2004) Menurut #melt6er dan !are, (200%) infark miokard menga+u pada proses masuknya proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang .enyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan kritis arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau trombus

2terokslerotik adalah suatu penyakit pada arteri arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut plak ateromosa timbul pada permukaan bidang arteri , sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplai alirn darah ke arteri bagian distal 2da dua tipe dasar infark miokard akut7 a 1ransmural yang berhubungan dengan aterosklerosis melibatkan arteri koroner utama Hal ini dapat sub+lassified ke anterior, posterior, atau lebih rendah infar+ts 1ransmural memperpanjang melalui seluruh ketebalan otot jantung dan biasanya akibat dari oklusi lengkap8s suplai darah daerah tersebut b #ubendo+ardial melibatkan sejumlah ke+il di dinding subendo+ardial dari $entrikel kiri, septum $entrikel, atau otot papiler infar+ts #ubendo+ardial dianggap akibat dari suplai darah lokal menurun, mungkin dari penyempitan arteri koroner 5aerah subendo+ardial terjauh dari8s suplai darah jantung dan lebih rentan terhadap jenis patologi B. Anatomi fisiologi 9antung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks) diantara kedua paru #elaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri atas 2 lapisan7 a .erikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan selaput paru b .erikardium $iseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang juga disebut epikardium 5iantara kedua lapisan tersebut terdapat +airan perikardium sebagai pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa STRUKTUR JANTUNG 5inding jantung terdiri dari 3 lapisan7 a b + :apisan luar disebut epikardium atau perikardium :apisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium :apisan dalam disebut endokardium 2rteri koroner kiri memperdarahi sebagaian terbesar $entrikel kiri, septum dan atrium

kiri 2rteri koroner kanan memperdarahi sisi diafragmatik $entrikel kiri, sedikit bagian posterior septum dan $entrikel serta atrium kanan ;odus #2 lebih sering diperdarahi oleh arteri koroner kanan daripada kiri (+abang sirkumfleks) ;odus 2< '0( diperdarahi oleh arteri koroner kanan dan 00( diperdarahi oleh arteri koroner kiri (+abang sirkumfleks) 5engan demikian, obstruksi arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior dan infark inferior disebabkan oleh obstruksi arteri koroner kanan 3ebutuhan oksigen miokardium dapat terpenuhi jika terjadi keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen .enurunan suplai oksigen miokard dapat membahayakan fungsi miokardium .enyakit jantung koroner disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokardium !ila kebutuhan oksigen miokardium meningkat, maka suplai oksigen juga harus meningkat .eningkatan kebutuhan oksigen terjadi pada7 takikardia, peningkatan kontraktilitas miokard, hipertensi, hipertrofi, dan dilatasi $entrikel =ntuk meningkatkan suplai oksigen dalam jumlah yang memadai aliran pembuluh koroner harus ditingkatkan >mpat faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen jantung 7 a b + d a b + d C. Etiologi Menurut #melt6er dan !are (2000) penyebab infark miokardium adalah penurunan suplai darah ke jantung akibat penyempitan kritis arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau trombus juga bisa diakibatkan karena syok atau perdarahan #edangkan menurut .ri+e and ?ilson penyebab arteri koronaria yang paling sering ditemukan adalah aterosklerosis pembuluh koroner 2terosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteri koronaria dan se+ara progresif mempersempit lumen pembuluh darah sehingga resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan membayakan aliran darah miokardium ,rekuensi denyut jantung 5aya kontraksi Massa otot 1egangan dinding $entrikel .enyempitan arteri koroner (aterosklerosis), dimana merupakan penyebab tersering .enurunan aliran darah (+ardia+ output) .eningkatan kebutuhan oksigen miokard #pasme arteri koroner

3etidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dapat disebabkan 7

.enyebab sumbatan tidak diketahui walaupun diperkirakan perdarahan akibat pla@ue atherosklerosis dan farmasi thrombus diperkirakan merupakan faktor persipitasi penilitian baru& baru ini menunjukkan bahwa forkasi thrombus dapat berlanjut menjadi infark karena edema yang berkaitan dengan infark menganggu aliran darah dalam arteri koronaria, yang menyebarkan stasis dan formasi thrombus Menurut 2lpert (2000), infark miokard terjadi oleh penyebab yang heterogen, antara lain7 0 2 3 A D. 2terosklerosis Hipertensi Merokok /besitas

anifestasi Klini! Menurut #jaefoellah gejala klinis pada klinis pasien dengan miokard infark yaitu adanya keluhan yang khas adalah nyeri dada seperti diremas&remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat ;yeri dapat menjalar ke tangan (umumnya kiri), pada leher, rahang ke punggung dan epigastrium ;yeri dapat disertai perasaan mual muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar&debar atau sinkope, pasien tampak sering kesakitan .ada pemeriksaan fisik penurunan kardiak output menyebabkan takikardi, perubahan nadi, hipotensi, muka pu+at, diaporesis, kulit dingin, perubahan status mental, sinkope dan berkurangnya produksi urin a ;yeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri, kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam, sifatnya seperti ditusuk&tusuk, ditekan, tertindik b 1akhikardi + 3eringat banyak sekali d 3adang mual bahkan muntah diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek $asosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal e 5ispnea f 2bnormal .ada pemeriksaan >3B

E. Patofisiologi

3ejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah .enyakit aterosklerosis ditandai dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri :ama&kelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit .enyempitan lumen mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi (Camrakha, 200*) ,aktor&faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II, hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan akti$asi endotelial .emaparan terhadap faktor&faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel 2kibat disfungsi endotel, sel&sel tidak dapat lagi memproduksi molekul&molekul $asoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai $asodilator, anti&trombotik dan anti&proliferasi #ebaliknya, disfungsi endotel justru meningkatkan produksi $asokonstriktor, endotelin&0, dan angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel (Camrakha, 200*) :eukosit yang bersirkulasi menempel pada sel endotel terakti$asi 3emudian leukosit bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag 5i sini makrofag berperan sebagai pembersih dan bekerja mengeliminasi kolesterol :5: #el makrofag yang terpajan dengan kolesterol :5: teroksidasi disebut sel busa (foam cell) ,aktor pertumbuhan dan trombosit menyebabkan migrasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi matriks .roses ini mengubah ber+ak lemak menjadi ateroma matur :apisan fibrosa menutupi ateroma matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah .erlekatan trombosit ke tepian ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis =lserasi atau ruptur mendadak lapisan fibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma menyebabkan oklusi arteri (.ri+e, 200*) .enyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak 3ejadian tersebut se+ara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi, menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark miokard :okasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit /leh sebab itu, obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya (#elwyn, 2004) .ada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard .erfusi yang buruk ke subendokard jantung menyebabkan iskemia yang lebih berbahaya .erkembangan +epat iskemia yang disebabkan oklusi total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengan kegagalan otot jantung berkontraksi dan berelaksasi (#elwyn, 2004) #elama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan struktur sel Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi karbon dioksida

dan air 2kibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun 3eadaaan ini mengganggu stabilitas membran sel Bangguan fungsi membran sel menyebabkan kebo+oran kanal 3D dan ambilan ;aD oleh monosit 3eparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi re$ersibel (E20 menit) atau ire$ersibel (F20 menit) Iskemia yang ire$ersibel berakhir pada infark miokard (#elwyn, 2004) 3etika aliran darah menurun tiba&tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner, maka terjadi infark miokard tipe ele$asi segmen #1 (#1>MI) .erkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan #1>MI karena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral 5engan kata lain #1>MI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat +epat (2ntman, 2004) ;on #1>MI merupakan tipe infark miokard tanpa ele$asi segmen #1 yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak >rosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen .ada ;on #1>MI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner (3alim, 2000) Infark miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural) Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi +epat yaitu dalam beberapa jam hingga minimal *&% jam #emua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda&beda (#elwyn, 2004) ?/) M)I

".

Kom#li!asi 0 .erluasan infark dan iskemia pas+a infark 2ritmia adalah gangguan irama jantung, suatu kondisi di mana jantung berdenyut tidak menentu Irama jantung mungkin terlalu +epat (takikardia), terlalu lambat (bradikardia)

atau tidak teratur !eberapa aritmia, seperti fibrilasi $entrikel, dapat menyebabkan serangan jantung jika tidak segera diobati 2 3 A 4 * G 5isfungsi otot jantung ( gagal janttung kiri, hipotensi dan syok) Infark $entrikel kanan 5efek mekanik Cuptur Miokard 2nurisma adalah pelebaran abnormal atau penggelembungan bagian arteri akibat kelemahan pada dinding pembuluh darah .erikarditis adalah inflamasi pada selaput perikardium, baik pariental maupun $is+eral yang membungkus jantung G. Peme$i!saan %iagnosti& Menurut 5oenges et all (20007%4) pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan infark miokard yaitu a b + d e f g h i >3B, menunjukkan peninggian gelombang #&1, iskemia berarti penurunan atau datarnya gelombang 1 dan adanya gelombang H >n6im jantung dan isoen6im, ).3&M! meningkat antara A&* jam, memun+ak dalam 02&2A jam >lektrolit, ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas #el darah putih, leukosit (00 000&20 000) tampak pada hari kedua sehubungan dengan proses inflamasi B52 atau oksimetri nadi, dapat menunjukkan hipoksia 3olesterol atau trigliserida serum 7 meningkat menunjukkan arterisklerosis ,oto dada, mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga B93 >kokardium, e$aluasi lebih lanjut mengenai fungsi dasar terutama $entrikel 2ngiografi koroner, menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner e%is %an Ke#e$a'atan e%is

H. Penatala!sanaan (.

Penatala!sanaan

Menurut #metl6er (20027G'0) 7 1ujuan dari penatalaksanaan medis adalah memperke+il kerusakan jantung sehingga mengurangi terjadinya komplikasi 3erusakan jantung diperke+il dengan +ara, segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung tetapi obat&obatan, pemberian oksigen dan tirah baring dilakukan se+ara bersamaan

untuk tetap mempertahankan fungsi jantung /bat&obatan dan oksigen digunakan untuk mengurangi kebutuhan oksigen, sementara tirah baring dilakukan untuk mengurangi kebutuhan oksigen Hilangnya nyeri merupakan indikator utama bahwa kebutuhan dan suplai telah men+apai keseimbangan 2da tiga kelas obat&obatan yang biasa digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen #melt6er dan !are, 20027G'0&%02) a <asodilator <asodilator pilihan untuk mengurangi nyeri jantung adalh nitrogliserin ;itrogliserin menyebabkan dilatasi arteri dan $ena, sehingga menurunkan jumlah darah yang kembali ke jantung (pre load) dan mengurangi beban kerja ($iorkload) jantung b 2ntikoagulan Heparin digunakan untuk membantu mempertahankan integritas jantung 5engan memperpanjang waktu pembekuan darah dapat menurunkan kemungkinan pembentukan trombus dan akan menurunkan aliran darah + 1rombosit 1ujuan trombosit untuk melarutkan setiap trombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperke+il penyumbatan dan juga luasnya infark, +ontohnya steptokinase atau anti streptease, selain itu pemberi analgetik juga bisa diberikan Morfin dapat menurunkan tekanan dalam kapiler paru, mengurangi perembasan +airan ke jaringan paru dan menurunkan ke+epatan napas 5iuretik bisa diberikan untuk $asodilatasi dan penimbunan darah di pembuluh darah perifer, +ontohnya furosemide (lasiI) 2 .enatalaksanaan 3eperawatan a) .antau karakteristik nyeri +atat laporan $erbal, petunjuk non$erbal, dan respons hemodinamik (+ontoh7 meringis, gelisah, berkeringat, men+engkram dada, napas +epat, tekanan darah-frekuensi jantung berubah) b) !erikan oksigen tambahan dengan kanul nasal atau masker sesuai indikasi +) 1ingkatkan istirahat, batasi akti$itas pada dasar nyeri atau respon hemodinamik, berikan akti$itas senggang yang tidak berat d) 2njurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, +ontoh mengejan saat defekasi e) .antau frekuensi jantung dan irama )atat disritmia melalui telemetri f) !erikan makanan ke+il-mudah dikunyah !atasi asupan kafein, +ontoh7 kopi, +oklat

g) :ihat pu+at, sianosis, belang, kulit dingin-lembab )a+at kekuatan nadi perifer h) 5orong latihan kaki aktif-pasif, hindari isometrik i) .ertahankan pemasukan total +airan 2000 ml-2A jam dalam toleransi kardio$askuler

B. As)*an Ke#e$a'atan 0 .engkajian a b Identitas Ciwayat 3esehatan & & & & + & & & & & & & & & & & d & & e & & f 2 Ciwayat 3esehatan #ekarang Ciwayat 3esehatan 5ahulu Ciwayat 3esehatan 3eluarga Ciwayat .sikososial .ola .ersepsi .ola 2kti$itas J :atihan .ola ;utrisi .ola #irkulasi .ola >liminasi .ola .enafasan .ola 1idur J Istirahat .ola 3ognitif .ola 1oleransi .ola .ersepsi 5iri .ola Hubungan&.eran 3eadaan =mum 1anda J tanda <ital :aboratorium 5iagnostik

.ola ,ungsi 3esehatan

/bser$asi dan .emeriksaan ,isik

Hasil .emeriksaan .enunjang

1erapi

5iagnosa 3eperawatan a ;yeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

b + d e f 3

Intoleransi akti$itas berhubungan dengan ketidakseimbanmgan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan 2nsietas berhubungan dengan an+aman atau perubahan kesehatan Cesiko tinggi menurunnya +urah jantung berhubungan dengan perubahan frekuenasi, irama, konduksilektrikal Cesiko tinggi terhadap kelebihan $olume +airan berhubungan dengan penurunan ferfusi organ Bangguan perfusi jaringan berhubungan dengan turunnya +urah jantung T)+)an, K$ite$ia 1ujuan 7 ;yeri dada hilang-terkontrol 3riteria7 3lien menyatakan nyeri dada hilang -berkurang tehnik penggunaan relaksasi 3lien terlihat rileks melaporkan nyeri dengan Menurunkan rangsangan eksternal, !erikan lingkungan yang tenang, akti$itas perlahan dan tindakan nyaman, dekati pasien, berikan sentuhan !antu melakukan tehnik relaksasi !erikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi Membantu dalam penurunan persepsi respon nyeri Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard sekaligus mengurangi ketidaknyamanan s-d iskemia 3olaborasi 7 indikasi 7 ;itrat berguna untuk efek $asodilatasi Inte$-ensi )atat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran Rasional <ariasi pemampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian ;yeri berat dapat 2njurkan kepada klien untuk menyebabkan syok

.eren+anaan dan Implementasi

Diagnosa ;yeri akut b-d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

Mendemonstrasikan segera

!erikan obat sesuai dengan kontrol nyeri dengan

2ntiangina ( nitroglyserin,) koroner .enyekat % ( +ontoh, atenolol 2gen ke 2 untuk ,1onormin, pindolol, ( <isken ) propanolol ( inderal ) pengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsanggsimpatis sehingga menurunkan 15 ( sistolik ) ,ibrilasi jantung,dan kebutuhan oksigen miokard Menurunkan nyeri hebat, 2nalgesik, +ontoh morphin memberikan sedasi, dan meperidin ( demerol mengurangi kerja miokard >fek $asodilatasi dapat .enyekat saluran kalsium diltia6em ( prokardia ) Intoleransi akti$itas b-d 1ujuan 7 Meningkatkan )atat frekuensi jantung, irama dan perubahan 15 , meningkatkan aliran kolateral dan menurunkan preload Cespon pasien terhadap akti$itas dapat penurunan oksigen miokard 1ingkatkan istirahat, batasi Menurunkan kerja akti$itas , dan berikan akti$itas senggang yang tidak berat 2njurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen misal, mengejan saat defekasi 5engan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menurunkan +urah jantung, dan takhi+ardia serta peningkatan 15 2kti$itas yang maju 9elaskan pola peningkatan memberikan kontrol miokard-konsumsi oksigen +ontoh, $erafamil, ( +alan ) darah koroner, sirkulasi

ketidakseimbanmgan toleransi akti$iitas antara suplai oksigen 3riteria K miokard dan kebutuhan ,rekuensi jantung, irama dan tekanan darah dalam batas normal 3ulit hangat, merah muda dan kering

selama dan sesudah akti$itas mengindikasikan

bertahap dari tingkat akti$itas , +ontoh bangun ambulasi, dan istirahat selama 0 jam setelah makan Cujuk ke program 2nsietas b-d an+aman atau perubahan kesehatan 1ujuan 2nsietas hilang -berkurang 3riteria 7 Mengenal perasaannya 5apat mengidentifikasi yang mempengaruhi nya Menyatakan ansietas berkurang -hilang rehabilitasi jantung !antu klien mengekspresikan perasaan 3aji tanda $erbal dan non

jantung, meningkatkan regangan dan men+egah

dari kursi, bila tak ada nyeri, akto$itas berlebihan

)emas berkelanjutan memberikan dampak selanjutnya

marah, kehilangan dan takut serangan jantung $erbal ke+emasan, dampingi Ceaksi $erbal-non $erbal klien dan lakukan tindakan dapat menunjukan rasa bila menunjukan perilaku merusak agitasi, marah dan gelisah 3onfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan /rientasikan klien terhadap /rientasi dapat prosedur rutin dan aktifitas menurunkan ke+emasan yang diharapkan !eri kesempatan kepada ansietasnya dan orang terdekat 5apat menghilangkan kehawatiran yang tidak Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan +emas dan perilaku 3olaborasi 7 berikan anti +emas - hipnotik sesuai adaptasi Meningkatkan relaksasi klien untuk mengungkapkan ketegangan terhadap !erikan pri$asi untuk klien diekspresikan

penyebab atau faktor Hindari konfrantasi

indikasi +ontohnya dia6epam dan menurunkan Cesiko tinggi terhadap penurunan +urah jantung b-d irama dan konduksi elektrikel T)+)an 7 .enurunan +urah ke+emasan 2uskultasi 15 !andingkan Hipotensi dapat terjadi kedua lengan, ukur dalam atau berdiri bila memungkinkan s-d disfungsi $entrikel, hipertensi juga fenomena umum b-d nyeri +emas pengeluaran katekolamin .enurunan +urah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi #3 b-d gjk atau gagal )atat terjadinya #3-#A mitral yang disertai infark berat #A b-d iskemia, kekakuan $entrikel atau hypertensi pulmonal Menunjukan gangguan aliran darah dalam )atat Murmur jantung,(kelainan katup, kerusakan septum, atau $ibrasi otot papilar .erubahan frekuensi dan irama jantung menunjukan komplikasi .antau frekuensi jantung dan disritmia irama Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokard !erikan makanan ke+il mudah dikunyah, batasi asupan kafein 3afein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung kesamaan nadi

jantung tidak terjadi keadaan berbaring, duduk, #tabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dbn , >$aluasi kualitas dan +urah jantung drn intake dan output sesuai, tidak menunjukan tanda J tanda disritmia)

perubahan frekuensi, K$ite$ia 7

Meningkatkan kebutuhan miokard 3olaborasi indikasi .ertahankan +ara masuk 9alur yang paten pemberian obat darurat >n6im memantau elektrolit berpengaruh .antau data laboratorium en6im jantung, B52 5an elektrolit !erikan obat antidisritmia Cesiko tinggi terhadap kelebihan $olume +airan b-d penurunan ferfusi organ 1ujuan 3elebihan $olume +airan tidak terjadi 3riteria 7 15 5bn 1idak ada edema, tidak ada distensi $ena, paru bersih berat badan stabil =kur intake dan output 3aji adanya edema s-d indikasi 2uskultasi bunyi nafas ( krekels ) Indikasi edema paru, sekunder akibat dekompensasi jantung )uriga gagal kongestif-kelebihan $olume +airan .enurunan +urah jantung, mengakibatkan gangguan ferfusi ginjal, retensi natrium-air, dan penurunan haluaran urine .erubahan tiba&tiba dari berat badan menunjukan 1imbang berat badan gangguan keseimbangan +airan Memenuhi kebutuhan +airan tubuh orang .ertahankan pemasukan total dewasa, tepai +airan 2000ml-2A jam dalam memerlukan pembatasan toleransi kardio$askuler dengan adanya terhadap irama jantung !erikan /L tambahan sesuai pentying untuk

heparin (I<) sesuai indikasi perluasan infark,

dekompensasi jantung ;atrium meningkatkan 3olaborasi retensi +airan dan harus Memperbaiki kelebihan +airan !erikan diuretik, +ontoh 7 :asiI atau hidrala6in, .antau 3alium sesuai Bangguan perfusi jaringan turunnya +urah jantung 1ujuan jantung 3riteria hasil 7 kering ;adi perifer kuat 1anda&tanda $ital dalam normal. 3eseimbangan masukan pengeluaran batas haluaran urine 7 dengan indikasi +urah.antau pernapasan kembali+atat kerja nafas Hipokalemia dapat terapi klien,$asokontriksi sistemik diakibatkan karena penurunan +urah jantung .enurunan pemasukan dapat menurunkan $olume sirkulasi yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ .enurunan aliran darah kemesentri dapat dan3aji fungsi gastrointestinal mengakibatkan disfungsi gastrointestinal <asokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan +urah jantung :ihat adanya pu+at, sianosis, kulit lembab, dan +atat nadi perifer Bangguan pola nafas 1ujuan 7 .ola nafasIdentifikasi faktor penyebab pasien efektif tak efektif 3H7 berhubungan dengan - 3lien tampak tenang ketidak seimbangan 5engan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat sprinolakton,hidronolakton membatasi keefeftifan !erikan diet natrium rendah dibatasai

berhubungan dengan normal

3ulit hangat dan.antau pemasukan dan +atatterus menerus

suplai oksigen akibat disfungsi miokard, pengembangan paru tidak optimal -

11< dalam batas normal .ola nafas efektif

mengambil tindakan yang tepat 3aji kualitas, frekuensi, dan 5engan mengkaji kedalaman pernapasan, serta kualitas, frekuensi dan melaporkan setiap perubahan kedalaman pernapsan yang terjadi kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien !aringkan klien dengan.enurunan diafragma kondisi yang nyaman, dalamdapat memperluas posisi duduk, dengan kepaladaerah dada sehingga tempat tidur ditinggikan *0&ekspansi paru bisa '0o atau miringkan kearahmaksimal Miring ke sisi yang sakit arah sisi yang sakit dapat menghindari efek penekanan gra$itasi +airan sehingga ekspansi dapat maksimal /bser$asi tanda& tanda $ital .eningkatan frekuensi (nadi dan pernapasan) napas dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru 3olaborasi dengan tim medis.emberian /2 dapat lain untuk pemberian /2 dan menurunkan beban obat&obatan serta foto thoraks pernapasan dan men+egah terjadinya sianosis akibat hipoksia

>$aluasi #etelah tindakan pengkajian, merumuskan diagnosa, menentukan inter$ensi, serta melakukan tindakan maka langkah selanjutnya tahap e$aluasi dilakukan 1ahap e$aluasi dilakukan agar setiap tindakan yang dilakukan dapat diketahui sejauh mana tingkat keberhasilannya 1ahap ini juga dilakukan guna mengetahui tingkat kompetensi yang telah di+apai selama proses tindakan 3riteria hasil yang diharapkan adalah sebagai berikut 7

a b + d e

;yeri tidak ada atau hilang 2kti$itas mobilisasi meningkat .erasaan +emas berkurang atau hilang .eningkatan +urah jantung Cesiko kelebihan $olume +airan terhindari

BAB III URAIAN KASUS 0 3asus 1n 22 berusia 2G tahun datang ke C#=5 2rifin 2hmad pada tanggal 0' Mei 2003 dengan keluhan nyeri dada hebat serta menjalar ke punggung kiri 3lien sudah beberapa kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama Menurut klien hal ini terjadi setelah klien mengalami ke+elakaan tertimpa buah kelapa pada bagian dada 3eluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien 3eluhan utama klien saat pengkajian adalah nyeri pada dada dan menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri * ;yeri sering mun+ul saat malam hari dan berlangsung selama sekitar 04 detik, sebanyak 2&3 kali dalam sehari Hasil pemerikasaan fisik didapatkan 15 7 '0-G0 mmHg, HC 7 *AI-menit, CC 7 3AI-menit, # 7 3G,20) 1! 7 0*G +m dan !! *4 kg

2suhan 3eperawatan a .engkajian Informasi =mum Inisial klien 1anggal lahir #uku bangsa 7 1n 22 7 00 2gustus 0'%4 7 9awa

=mur 9enis kelamin 1anggal masuk ;omor CM

7 2G tahun 7 laki&laki 7 0' Mei 2003 7 G0 4* G4

5iagnosa Medik 7 M)I b 2lasan masuk rumah sakit ;yeri pada bagian dada serta nyeri menjalar ke punggung kiri + 3eluhan utama saat pengkajian 3lien mengatakan sesak nafas, nyeri pada bagian dada dan menjalar ke punggung kiri d Ciwayat penyakit sebelumnya 3lien tidak memiliki penyakit kronis e .emeriksaan fisik 15 7 '0-G0mmHg HC 7 *AI-menit CC 7 3AI-menit # 7 3G,20 )

3epala & & Cambut7 terlihat bersih, pendek, dan tidak rontok Mata7 sklera tidak ikterik maupun pendarahan, konjungti$a anemis, pergerakan bola mata simetris, penglihatan baik & Hidung7 tidak ada perdarahan, pernapasan tidak menggunakan +uping hidung, tidak sinusitis dan tidak terpasang ;B1 & Mulut7 mukosa lembab, terlihat bersih, dan tidak stomatitis

& & 2

Bigi7 jumlah lengkap, bersih, tidak karies 1elinga7 kanul auditori paten, simetris kiri&kanan, pendengaran baik

:eher 1idak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening dan posisi tegak lurus di tengah

5ada & 9antung Inspeksi7 iktus kordis tidak terlihat .alpasi7 iktus kordis tidak teraba .erkusi7 bunyi pekak sampai I) 4 kiri 2uskultasi7 #0 " #2 7 rup dup, tidak ada bunyi jantung tambahan & .aru Inspeksi7 pernapasan +epat M 3A I- menit, pegembangan simetris antara kiri dan kanan .alpasi7 taktil $remitus sama antara kanan dan kiri .erkusi7 bunyi sonor pada kedua lapang paru 2uskultasi7 $esikuler pada kedua lapang paru

1angan 2kral sianosis dan dingin, )C1 lebih dari 2 detik

2bdomen Inspeksi7 bentuk simetris .alpasi7 tidak ada nyeri tekan pada keempat lapang paru .erkusi7 bunyi timpani 2uskultasi7 bising usus terdengar, 4 kali- menit

Benitalia 1idak ada perdarahan, tidak terpasang kateter

3aki #ianosis dan dingin, )C1 lebih dari 2 detik

.unggung 1idak ada kelainan bentuk tulang punggung, tidak ada luka

2nalisa 5ata No. 0 DATA 5ata #ubjektif 3lien mengatakan nyeri pada dada dan menjalar ke punggung 3lien mengatakan nyeri sering datang pada Metabolisme anaerob malam hari 3lien mengatakan nyeri yang dirasakan sekitar 04 detik 5ata /bjektif 3lien terlihat meringis 3lien terlihat gelisah #kala nyeri 7 * 11< 715 7 '0-G0 mmHg CC 7 3AI-menit HC 7 *AI-menit # 7 3%,40 ) Bangguan rasa nyaman nyeri 3etidakseimbangan suplai darah dan oksigen Infark miokardium ETIOLOGI Iskemik Miokardium ASALAH KEPER.ATAN Bangguan rasa nyaman nyeri

5ata #ubjektif 3lien berakti$itas 5ata objektif 3lien kepala 2kral sianosis dan dingin 11< 7 15 7 '0-G0mmHg CC 7 3AI-menit HC 7 *AI-menit # 7 3%,4 )
0

Iskemia mengatakan miokardium

.enurunan +urah jantung

pusingnya datang apabila Infark miokardium memijit .enurunan fungsi $entrikel kiri

tampak

.enurunan $olume sekun+up

Cesiko penurunan +urah jantung 3 5ata #ubjektif 3lien mengatakan sulit untuk bernafas 3lie mengatakan sesak saat melakukan akti$itas 5ata /bjektif 3lien tampak sesak 3lien terpasang oksigen 3 liter CC 7 3AI-menit #7 3%,4/ ) edema paru kongesti pulmonal penurunan fungsi $entrikel kiri infark miokard Iskemia miokardium .ola nafas tidak efektif

pola nafas tidak efektif

Inter$ensi 3eperawatan

Diagnosa ;yeri akut b-d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

T)+)an, K$ite$ia 1ujuan 7 ;yeri dada hilang-terkontrol 3riteria7 3lien menyatakan nyeri dada hilang -berkurang Mendemonstrasikan tehnik penggunaan relaksasi 3lien terlihat rileks

Inte$-ensi )atat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran melaporkan nyeri dengan segera

Rasional <ariasi pemampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai ;yeri berat dapat menyebabkan syok Menurunkan rangsangan eksternal,

2njurkan kepada klien untuk temuan pengkajian

!erikan lingkungan yang tenang, akti$itas perlahan pasien, berikan sentuhan !antu melakukan tehnik relaksasi !erikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi ;itrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek $asodilatasi koroner 3olaborasi 7 indikasi 7 2gen ke 2 untuk efek hambatan !erikan obat sesuai dengan pengontrol nyeri melalui 2ntiangina ( nitroglyserin,) rangsanggsimpatis .enyekat % ( +ontoh, atenolol sehingga menurunkan ,1onormin, pindolol, ( <isken ) propanolol ( inderal ) 15 ( sistolik ) ,ibrilasi jantung,dan kebutuhan oksigen miokard Membantu dalam respon nyeri Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia dan tindakan nyaman, dekati penurunan persepsi

Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan 2nalgesik, +ontoh morphin mengurangi kerja meperidin (5emerolN miokard >fek $asodilatasi dapat meningkatkan aliran .enyekat saluran kalsium darah koroner, sirkulasi +ontoh, $erafamil, ( +alan ) kolateral dan .enurunan +urah jantung b-d irama dan konduksi elektrikel T)+)an 7 .enurunan +urah K$ite$ia 7 #tabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dbn , >$aluasi kualitas dan +urah jantung drn intake dan output sesuai, tidak menunjukan tanda J tanda disritmia) )atat terjadinya #3-#A kesamaan nadi diltia6em ( prokardia ) menurunkan preload 2uskultasi 15 !andingkan Hipotensi dapat terjadi kedua lengan, ukur dalam atau berdiri bila memungkinkan s-d disfungsi $entrikel, hipertensi juga fenomena umum b-d nyeri +emas pengeluaran katekolamin .enurunan +urah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi #3 b-d gjk atau gagal mitral yang disertai infark berat #A b-d iskemia, kekakuan $entrikel atau hypertensi pulmonal Menunjukan gangguan aliran darah dalam jantung,(kelainan katup, )atat Murmur kerusakan septum, atau $ibrasi otot papilar .erubahan frekuensi dan irama jantung menunjukan komplikasi disritmia .antau frekuensi jantung dan Makanan besar dapat irama meningkatkan kerja

perubahan frekuensi, jantung tidak terjadi keadaan berbaring, duduk,

miokard 3afein dapat !erikan makanan ke+il mudah dikunyah, batasi asupan kafein merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung Meningkatkan kebutuhan miokard 9alur yang paten 3olaborasi indikasi .ertahankan +ara masuk heparin (I<) sesuai indikasi >n6im memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh terhadap irama jantung .antau data laboratorium en6im jantung, B52 5an elektrolit Bangguan pola nafas 1ujuan 7 .ola nafasIdentifikasi fa+tor penyebab pasien efektif tak efektif 3H7 berhubungan dengan - 3lien tampak tenang edema paru - 11< dalam batas normal - .ola nafas efektif 5engan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil yang tepat mengkaji pernapsan tindakan pentying untuk !erikan /L tambahan sesuai pemberian obat darurat

3aji kualitas, frekuensi, dan5engan melaporkan setiap perubahankedalaman yang terjadi

kedalaman pernapasan, sertakualitas, frekuensi dan kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien !aringkan klien dengan.enurunan diafragma

kondisi yang nyaman, dalamdapat posisi duduk, dengan kepaladaerah tempat tidur ditinggikan *0&ekspansi sisi yang sakit

memperluas dada sehingga bisa paru

'0o atau miringkan kearahmaksimal Miring kearah sisi yang sakit dapat menghindari penekanan dapat maksimal /bser$asi tanda& tanda $ital.eningkatan ( nadi dan pernapasan) napas dan merupakan 3olaborasi dengan tim medisparu lain untuk pemberian /2 dan.emberian obat&obatan thoraks serta fotomenurunkan pernapasan men+egah /2 dapat beban dan terjadinya frekuensi takikardi indikasi efek gra$itasi

+airan sehingga ekspansi

adanya penurunan fungsi

sianosis akibat hipoksia

h ;o 0

Implementasi ?aktu #enin 20 Mei 2003 5iagnosa ;yeri b 5 0 Implementasi Mengkaji karakteristik lokasi, frekuensi, penyebaran 2 3 A nyeman bagi klien Menganjurkan beristirahat Mengajarkan teknik 3lien mnegatakan relaksasi Mentau 1anda& 1anda #7 klien #7 >$aluasi klien mnegatakan

ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen kebutuhan miokardium dengan

nyeri, nyeri pada dada dan intensitas, menjalar dan /7 skala nyeri *&% 27 nyeri belum teratasi

Mengatur posisi yang .7 inter$ensi dilanjutnya

#enin,

.enurunan

+urah

20 Mei 2003

jantung penurunan jantung

bd fungsi 2

<ital pasien Mengkaji mengauskultasi adanya bunyi jantung tambahan 3 Mengkaji sianosis ekstremitas A Menilai )C1 adanya pada

pusing saat berakti$itas dan /7 &157 '0-G0 mmH ;7 *A I-menit CC7 3AI- menit #7 3%,4o) & 2kral sianosis dan teraba dingin & )C1 7 F 2 detik 27 .enurunan +urah jantung belum teratasi

#enin, 20 Mei 2003

.ola nafas tidak efektif berhubungan dengan paru edema

0 2 3 A 4 *

Mengkaji

.7 inter$ensi dilanjutkan frekuensi #7 klien mnegatkan sering batuk /7 CC7 3A I-menit #7 3%,4o ) ?!)7 04 400 hasil 3lien tampak batuk !unyi nafas ron+hi efektif terapi .7 pemberian penkes hangat, posisi kompres menganjurkan

dan pola pernafasan Mengukur suhu tubuh Mengkaji batuk Mengkaji laboraturium nafas Memberikan oksigen adanya

Mengauskutasi bunyi 27 .ola nafas belum

#elasa, 20 Mei 2003

;yeri b d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium

0 2 3

Memantau nyeri Memantau

semifowler kondisi #7 klien mengatakan nyeri posisi mulai berkurang dan melakukan

yang dianjurkan Memantau klien

akti$itas ringan sering berbaring 3lien 27 dalam nyeri posisi teratasi semifowler sebagian

istirahat /7 klien tampak lebih

#elasa,

.enurunan +urah

.7 mengulang inter$ensi 0 Memantau 1anda&1anda #7 3lien mnegatakan

20 Mei 2003

jantung b d penurunan fungsi jantung

<ital 2 Menganjurkan untuk tidak mengejan dan tidak melakukan akti$itas berat

pusing saat berakti$itas klien /7 &157 000-%0 mmH ;7 G0 I-menit CC7 2AI- menit #7 3G,3o) & 2kral sianosis dan teraba dingin & )C1 7 F 2 detik 27 .enurunan +urah jantung teratasi sebagian

#elasa, 20 Mei 2003

.ola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan paru

0 Memantau frekuensi pernapasan dan suhu 2 Menanyakan karakteristik batuk 3 Memantau bunyi nafas

.7 inter$ensi dilanjutkan #7 klien mengatakan sesak berkurang /7 CC7 2AI- menit #7 3G,3o) 1erapi oksigen dihentikan 27 sesak teratasi sebagian .7 Memantau frekuensi

Cabu, 22 Mei 2003

.enurunan +urah jantung b d penurunan fungsi jantung

pernapasan Menganjurkan makan #7 klien mengatakan dam mudah ;7 *% I-menit #7 3*,%o) normal 27 .enurunan +urah jantung teratasi sebagian .7 Inter$ensi dilanjutkan

dengan porsi sedikit tapi /7 157 000-%0 mmHg sering dikunyah serta membatasi CC7 2A I-menit asupan kafein <ital 2 Memantau 1anda&tanda >lektrolit dalam batas

BAB I/ PE BAHASAN 2 .>;B329I2; !erdasarkan pengkajian diperoleh dari klien dan teori didapatkan data yang berkesinambungan 2dapun data yang ditemukan antara lain7 1ekanan darah menurun karena adanya penurunan $olume sekun+up #ianosis pada perifer dikarenakan ketidakseimbangan suplai darah, ;yeri dada karena ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen #esak nafas disebabkan oleh edema paru

! 5I2B;/#2 !erdasarkan teori terdapat * diagnosa yang mungkin mun+ul pada pasien dengan M)I .ada 1n 22 ditemukan 3 diagnosa yang sesuai dengan teori dan dapat diangkat yaitu nyeri, penurunan +urah jantung, dan pola nafas tidak efektif ) I;1>C<>;#I 52; IM.:>M>;12#I 5alam melakukan inter$ensi dan implementasi terdapat beberapa kesenjangan dan kesinambungan antara lain dalam penanganan nyeri perawat memberikan posisi nyaman kepada 1n 2 sesuai dengan inter$ensi dalam teori dan nyeri berkurang !erdasarkan teori dapat dilakukan inter$ensi mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam namun ketika melakukan implementasi, teknik relaksasi tidak +ukup mengurangi rasa nyeri > ><2:=2#I >$aluasi yang diperoleh dari inter$ensi dan implementasi yang dilakukan berdasarkan teori, masalah keperawatan yang dapat teratasi adalah pola nafas tidak efektif sementara nyeri dada dan penurunan +urah jantung masih teratasi sebagian

BAB / PENUTUP 2 3>#IM.=:2; Infark Mio+ard adalah proses rusaknya jaringan jantung karena adanya penyempitan atau sumbatan pada arteri koroner sehingga suplai darah pada jantung berkurang yang menimbulkan nyeri yang hebat pada dada #erangan jantung biasanya terjadi jika suatu sumbatan pada arteri koroner menyebabkan terbatasnya atau terputusnya #aliran darah ke suatu bagian dari

jantung 9ika terputusnya atau berkurangnya aliran darah ini berlangsung lebih dari beberapa menit, maka jaringan jantung akan mati 3eluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas&remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat

! #2C2;

#emoga makalah ini dapat memberikan wawasan dan bermanfaat bagi pemba+a, terutama mahasiswa keperawatan tentang miokard infark, dan dapat menjadi bahan a+uan pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan #emoga makalah ini dapat menjadi pokok bahasan dalam berbagai diskusi, dan kepada !apak dosen pembimbing mata kuliah ini kiranya dapat memberikan masukan, kritik dan saran guna melengkapi pengetahuan tentang infark miokard

DA"TAR PUSTAKA

2rif Mansjoer (200%) Kapita Selekta Kedokteran . jilid 1. 9akarta 7 Media 2es+ulapius 5oenges,> Marilymm,et al (2000) Rencana Asuhan Keperawatan !disi Ketiga 9akarta7 >B) !runner " #uddarth (2002) Keperawatan "edikal #edah 9akarta 7 >B) 5r ;ugroho 1aufan ( 2000) Asuhan Keperawatan "aternitas Anak #edah dan $enyakit dalam.

Oogyakarta 7 ;uha Medika #melt6er,#u6anne (2002%. Keperawatan "edikal #edah #uku Ajar !disi & 'olume (. 9akarta7>B)