Dr.Budiawan Sp.Rad Keganasan Darah dan Kelenjar Getah Bening.

BACA SLIDE JUGA Leukemia Leukimia pada anak biasanya adalah akut dan biasanya pada dekade pertama atau di dekade ke dua(umur 12-13) Gejalannya biasanya terlihat pucat. Pada dewasa banyak yang kronik yang progresif jadi akut Radiologis tidak ada yang khas tapi bisa lihat, karena leukimia ini kelainan proliferasi sel-sel, maka bisa dilihat proloferasi yang banyak dari sel-sel darah di bone marrow yang menyebabkan berubah. Mis lebih tipis. Sedang pada orang dewasa jarang. Karena tidak khas maka banyak bentuknya. Bisa bayangan lucent pada metafisis. Tulang panjang di bagi jadi epifisis, metafisis, di tengah diafisis, metafisis distal, epifisi lagi. Jadi di metafisis ada bayangan yang gelap. Bisa juga ada destruksi yang difus. Bisa juga ada lesi osteolitik(lucent) Ada juga lesi sklerotik atau radio opak, kita bisa liat di daerah ttt. Atau bisa juga campuran. Jika ada fracture atau pendarahan di periostealnya maka bisa menimbulkan reaksi periosteal dari tulang. Biasa kelainan di daerah genu, angkle, dan pergelangan tangan. Pada acute limfatik leukemik bisa 50-70% kena tulang. Pada orang dewasa biasa di veterbrae, ribs dan skull dan pelvis. Biasaya pada cronic limfatic mengenai 10% kasus.

CCH

Epifisis ada daerah yang gelap pada leukimia. Reaksi periosteal bisa berupa perpadatan yang difus. Pada tumor ganas ada reaksi periosteal lamelar, sunburst Pada osteosarcome ada gambar reaksi periosteal sunburst. Lesi sklerotik, daerah yang padat pada bawah epifisis. Tapi gambaran radiologi pada leukimia tidak spesifik. Pada kasus ttt bisa destruksi mandibula. Jadi ada gambaran floating teeth. Pada tulang panjang yang kecil, tulang menjadi lurus seperti tunel. Dan pada calvaria, trabecula menjadi kasar karena bone turnover di sini menjadi lebih tinggi. Radioterapi pada leukimia bisa diberi untuk mengurangi rasa sakit saja karena pembesaran kelenjar lymph. Pada leukimia limfa biasa membesar sehingga sakit. Bisa juga membunuh sebagian leukosit yang jahat itu. Pada leukimia anak, bisa di lakukan radiasi khusus untuk central nervos system untuk mencegah menyebar ke CNS. Tapi pada anak sangat berat sekali kalau pada anak. Thalasemia Thalasemia merupakan autosmoal dominan. Jika thalasemia minor, gejala ringan. Kalau mayor dia berat. Bahkan bisa mati pada waktu neonatus atau di kandungan. Karena destruksi eritrosit yang masif, sehingga pembuatan eritrosit juga di pacu. Maka bone marrow jadi melebar dan kortex tulang menjadi tipis sehingga terlihat gambaran erlenmeyer glass. Ujung iga terutama di costo condral junction(iga depan yang mau ke sternum ada kartilago) menjadi besar dengan cortex yang sangat tipis. Hal ini merepresentasikan extramedulary eritropoiesis yang di pacu luar biasa. Limpa sangat membesar karena destruksi eritrosit yang sangat berlebihan. Pada anemia hemolitik->limpa bisa membesar juga

CCH

- Eritrosit di destruksi akan menjadi heme dna globin kemudian di kirim ke hati lalu heme di bentuk bilirubin. - Orang dengan destruksi eritrosit berlebihan maka bilirubin meningkat karena suply nya sangat meningkat->hepatosplenomegali. - Pada leukemia, proses eritropoiesis tidak sehebat di thalasemia. Sehingga proses di calvaria, lebih hebat lagi. Sehingga diplo(lapisan tengah calvaria) jadi lebar dan tabula menjadi tipis sehingga dikenal gambaran sunburst atau disebut hair on end appearance. - Kalau anak umur 9-10 iga melebar, harus ingat ini adalah extramedulary eritropoiesis yang dipacu masive. Tulang juga seperti keropos. - Hair on end appearance itu merupakan khas pada thalasemia. Hal ini disebabkan trabecula lebih terlihat. - Hour glass appearance bisa ada trabecula yang kelihatan di tulang panjang. Seperti gambaran osteoporosis. Ini menyebabkan mudah fraktur bahkan bisa fraktur patologis. LIMPHOMA - Dibagi 2 yaitu hodgkins dan non hodgkins. - Hodgkins disebut juga hodhkins disease. Jadi kelenjar mengalami pembesaran. Bisa di chest, leher, abdomen. - Jika bertemu pasien dengan pembesaran KGB di leher atau supra clavicula, itu bisa saja limphoma atau metastasis dari ca di leher. Bisa dari nasofaring, supra atau infra glotis. - Jika pasien di foto thorax, mediastinum besar seperti pembesaran KGB yang bergerombol-> curiga limfoma. Harus dilanjut dengan CT-scan untuk lihat dimana letaknya dan di stasiun daerah mana karena letaknya menentukan staging dari tumor ini. - Therapy untuk hodgkin dan non-hodgkin sudah bagus, sehingga sekarang sudah tidak menakutkan. - Non-hodgkin banyak macemnya dan bisa kena di organ manapun. Dia bisa juga mimickin seperti ca lain. Misal di usus, udah sampe ileus
CCH

obstruktif, dia di sangka Ca. ternyata setelah biopsi dia limfoma nonhodgkins. HODKINS Sentripetal Mediastinum 50% NON HODGKIND Sentrifugal hanya 20% di mediaastinum Sering terkena abdomen

- Terapi berdasarkan staging: o Stage 1: ditemukan single limph node atau single extra nodal lymph node. Kalau kena di organ lain selain lymph node, dia stage nya ditambahe. jadi misal single node di limpa, maka stagenya 1e o Stage 2: ditemukan 2 atau lebih, tapi hanya di rongga 1 sisi yang dibatasi oleh difragma. Misal kena di thorax ada 2 node brt dia stage 2. Kalau di extra nodal di tambah e juga. o Stage 3: kalau ada nodul di dalam 2 kubu yang dibatasi diafragma. Organ yang biasa kena spleen. Jika kena spleen maka di tambahin S. kalau ada kena di organ lain selain spleen maka di tambahin E. jadi misal kena di spleen dan usus maka stagenya jadi 3ES. o Stage 4: sudah terkena di multi organ. Bisa kena dimana-mana. - Pasien biasa tidak merasa ada keluhan, hanya merasa ada benjolan dan sudah berbulan bulan. - Regio supra clavicula bisa dari ca nasofaring. Jadi perlu dicari sebabnya. Kalau ada tumor di regio poli dan supra clavicula, biasa di ct scan nasofaring untuk menentukan. - Jika tumor mediastinum dia bisa asimptomatik,jika membesar bisa menjepit vena cava superior-> leher bengkak karena terbendung vena nya(vena cava superior syndrome) - Untuk mengetahui tumor dimana nya apakah suatu metas atau limfoma, maka perlu biopsi dulu,ga perlu imaging. Foto thorax saja ga cukup karena ga bisa dilihat jika masih kecil. Tapi ca nasofaring tetep ga
CCH

boleh biopsi! Setelah keluar hasil biopsi keluar sel limfoma, maka cari dengan staging dengan CT-Scan Kalau di atas 5 cm kita harus curiga ada limfoma. Kalau kecil saja mungkin limfadenitis. Burkit limfoma merupaka bagian dari non hodgkins, dengan gambaran gigi yang berlarian(displacement). Tapi ini jarang tetapi tumbuhnya cepet(high grade) Ctscan dengan waldeyer dan lihat dari pf dengan buka mulut, apa tonsil membesar dan lain-lain apa membesar? Ctscan harus dengan kontras untuk mencari staging, karena dia akan sulit membedakan antara vascular dan kelenjar. Vascular jika diberi kontras maka akan mengambil kontras, kalau kelenjar kaga. Kalau di atas ada dan di bawah ada, maka dia stage 3. Untuk membedakan tumor di mediastinum dengan tumor di paru adalah kalau tumor di mediastinum, dia mendorong mediastinum ke arah paru maka pleuranya juga ikut terdorong. Karena pleura terdorong, maka seperti pleura yang melapisi tumor->kontur licin dan sudut terhadap mediastinum tumpul(>90O). kalau tumor paru, dia ada yang tipe central dan periferal. Kalau konturnya iregular bahkan ada spikula(seperti jarum-jarum) dan sudut tumor terhadap mediastinum tajam->tumor paru. Tumor paru biasa malignan, kecuali tuberculoma(dari TBC) dan hamartoma(calcified mass) PET(position emision topography) adalah imaging dengan menggunakan isotop radio aktif. Nuclear medicine ini sangat saensitif. Kalau ada kelainan, di kelainan tsb dia akan hiperaktifitas di sana. Terutuma malignancy. Tapi dr gambaran, kita ga tau tepatnya dimana. Jadi dia sensitif tapi ga spesifik secara anatomis. Kalau ct-scan bisa melihat anatomi yang bagus sekali. Akhirnya di gabung menjadi petscan sehingga menjadi sensitif dan spesifisitas yang tinggi. Terapi limfoma sekarang sudah cukup bagus. Dia di chemotherapy dan di kombinasi dengan radiasi-> semakin baik

CCH

- Dosis radiotherapi 3200-4000centi gray. Di fragmentasi setiap pemberian sekitar 150-200centi gray. Jadi bisa 20-30x penyinaran. - Dosis tunggal di bawah 35gray pada limfoma stadium 1 dan 2 bisa mengontrol sakitnya. Tapi yang bagus di fragmentasi. Jika single dose, harus bener diawasi. - Radiasi bisa menyebabkan efeksamping misal kalau di daerah thorax bisa esofagitis, perikaditis. Kalau di cincin waldeyer bisa stomatitis. Mukosa-mukosa biasa cepet rusak dengan radiasi. - Berdasarkan area yang mau di capai, maka dibuat lapangan-lapangan tertentu.ada yang di sebut extended field, mantle field, inverted Y,total nodal radiation yaitu kombinasi inverted Y dan mantle field. Ada juga involved field(daerah yang kena aja) atau ada juga total body tapi udah ga pernah dilakukan lagi sekarang. Biasa total body dilakukan sebelum transplantasi - Mantle field yang kena adalah: axila,leher, medisstinum dan yang dihindari adalah paru. - Inverted Y: sepanjang para aorta dan parailiaca. - Involve field: tergantung dimana di radiasi nya. - Untuk menentukan lapangan raidasi, biasa nya di foto lalu dikeluarkan parunya kemudian di buat molding. Pasien tiduran lalu di pasang tutup. Tapi ini sudah ketinggalan jaman. Kalau sekarang pake ctscan. - Jadi ctscan sudah di modifikasi dengan fitur radiasi. Ini disebut ct planing. Yang ngatur orang fisika medis. Hal ini dilakukan untuk mengecilkan efek samping karena daerah yang perlu diradiasi mendapat dosis yang tepat dan yang tidak akan sedikit mendapatkan dosisnya. - Orang yang akan di radiasi dipakaikan ag nitras. Jika kulit keringetan waktu di radiasi, tambah item lagi. Jadi kalau kelainan darah, dia ga jelas kelaianannya. Kalau misalnya kelainan limfa bisa jelas gambarannya.

CCH