I.

DEFINISI Stroke adalah syndrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal atau global, yang berlangsung 2 !am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semat"mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah, otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa !am #kebanyakan $%"2% menit&, tapi kurang dari 2 !am, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas #transiet ischemia attack'(I)&. #*ans!oer, dkk. 2%%%& Stroke atau cedera serebro+askuler #,-)& adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. #Smelt.er. 2%%%& Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan ge!ala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. #/01. $232& Stroke meliputi awitan tiba"tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombosis biasanya sekunder terhadap ateriosklerosis, terhadap embolisme, berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri #aneurisme&. #4inda 5uall ,arpenitto. $226& 7lasifikasi stroke 8 $. *enurut patologi anatomi 8 a. Stroke 0aemorogic *erupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. 9iasanya ke!adiannya saat akti+itas atau saat aktif, namun !uga ter!adi saat istirahat. 7esadaran pasien umumnya menurun.

b.

Stroke non 0aemorogic Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya ter!adi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. (idak ter!adi perdarahan namun ter!adi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selan!utnya dapat timbul edema sekunder. 7esadaran umumnya baik

2.

*enurut :er!alanan :enyakit atau Stadiumnya a. (I) #(rasient Ischemia )ttack& gangguan neurologis setempat yang ter!adi selama beberapa menit sampai beberapa !am sa!a. ;e!ala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 2 !am #re+ersible& b. c. <IND #<e+ersibleIschemia Neurologic Defisit& Stroke yang proses ter!adinya 2 !am = >2 !am Stroke in+olusi 8 stroke yang ter!adi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk dengan ge!ala yang belum menetap. :roses dapat ber!alan lebih >2 !am atau beberapa hari d. Stroke komplit 8 dimana gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan (I) berulang.

II.

E(I141;I 9eberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke, yaitu8 $. (hrombosis cerebral (hrombosis ter!adi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan ischemia !aringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. (rombosis biasanya ter!adi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. 0al ini dapat ter!adi karena penurunan akti+itas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. (anda dan ge!ala neurologis seringkali memburuk pada 3 !am setelah trombosis.

7eadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak 8 a. )therosklerosis ' )rteriosklerosis )therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. *anifestasi klinis )therosklerosis bermacam"macam. 7erusakan dapat ter!adi melalui mekanisme berikut8 - 4umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah - 1klusi mendadak pembuluh darah karena ter!adi thrombosis - *erupakan tempat terbentuknya thrombosis, kemudian melepaskan kepingan thrombs #embolus& - Dinding arteri men!adi lemah, dan ter!adi aneurisma kemudian robek dan ter!adi perdarahan b. 0ypercoagulasi pada polisitemia Darah bertambah kental, peningkatan +iskositas ' hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral c. 2. )rteritis #radang pada arteri& Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah dan udara. :ada umumnya emboli berasal dari thrombus di!antung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan ge!ala timbul kurang dalam $%"?% detik. 7eadaan yang dapat menimbulkan emboli 8 a. b. c. 7atub"katub !antung rusak akibat <heumatik 0eart Disease #<0D& Nyokard infark Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan +entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu"waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus"ambolus kecil d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan"gumpalan pada endocardium

?.

0aemoragi :erdarahan intracranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau ke dalam !aringan otak sendiri. :erdarahan ini dapat ter!adi karena atherosklerosis dan hypertensi. )kibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan !aringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, !aringan otak tertekan sehingga ter!adi infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak. :enyebab perdarahan otak yang paling la.im ter!adi 8 a. b. c. d. e. )neurisma 9erry, biasanya defek congenital )neurisma fusiformis dari atherosklerosis )neurisma myocotik dari +akulitis nekrose dan emboli septis *alformasi arterio+enous, ter!adi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk +ena <uptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah

0ypoksia Sistemik a. b. c. 0ipertensi yang parah ,ardiac pulmonary arrest ,ardiac out put turun akibat aritmia Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subarachnoid -asokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala ringan

6.

0ypoksia setempat a. b.

III.

F)7(1< <ISI71 Faktor"faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut8 $. )kibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi, D* 2. :enyebab timbulnya thrombosis, polisitemia ?. :enyebab emboli *,I #*yocardial Infark%. 7elainan katub, heart tidak teratur atau !enis penyakit !antung lainnya. . :enyebab haemoragic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah #leukemia, pengobatan dengan anti koagulasi& 6. 9ukti"bukti yang menyatakan telah ter!adi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya 8 penyakit !antung, angina, (I), suplai darah menurun pada ekstremitas.

I-.

*)NIFES()SI 74INIS *anifestasi klinis yang ter!adi sangat tergantung dari ukuran dan tempat lesi a. ;angguan fungsi motorik 0emiplesia'hemiparalisis - :aralise N I-8 :aralise musculus rectus lateralis, maka akan didapatkan $. 9ola mata pada lesi akan bersikap con+ergensi 2. 9ola mata tidak dapat digerakkan kelateral ?. 9ayangan !atuh disebelah lateral dari benda sebenarnya #bila melihat ke arah lesi& :aralise N III $. :aralise *. <ectus *edialis 9ola mata de+ergen 9ola mata tidak dapat digerakkan kearah nasal 9ayangan kontra lateral dari gambar sebenarnya #bila melihat kearah yang sehat& 2. :aralise *. <ectus Superior 9ola mata !atuh ke bawah #piosis&

)bduksi minimal bola mata yang paralitik tidak dapat digerakkan ke atas 9ayangan pada sisi kontralateral bila bola mata menatap benda yang terletak lebih tinggi dari bidang mata 9ila bola mata digerakkan keatas ' samping, bayangan akan men!auh dari gambar sebenarnya ?. :aralise *. <ectus Inferior 9ola mata tidak dapat digerakkan ke bawah, samping 9ayangan terletak disebelah dalam bila kedua bola mata menatap sesuatu benda yang letaknya sedikit dibawah bidang mata :osisi bola mata terangkat dan terputar kedalam ;angguan N -II 8 2 type #lesi pada umumnya ter!adi pada capsula interna& $. (ype central *ulut, mata tidak dapat berkontraksi Dahi kontraksi 2. (ype perifer Daerah pipi, mata, dahi tidak kontraksi Separoh wa!ah lumpuh #9el@s palsy& :embagian stroke menurut bagian hemisfer yang terkena, tanda dan ge!ala dapat berupa 8 $. Stroke hemisfer kanan a. 0emiparese sebelah kiri tubuh b. :enilaian buruk c. *empunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan ter!atuh ke sisi yang berlawanan tersebut 2. Stroke yang hemisfer kiri a. *engalami hemiparese kanan b. :erilaku lembut dan sangat hati"hati c. 7elainan bidang pandang sebelah kiri

d. Disfagia global e. )fasia f. *udah frustasi -. :)(1FISI141;I Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah karena ke area tertentu di otak. 4uasnya infark tergantung pada faktor"faktor seperti lokasi dan biasanya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat bnerubah #makin lambat atau cepat& pada gangguan lokal #thrombus, emboli, perdarahan dan spasme +askuler& atau oleh karena gangguan umum #hipolesia karena gangguan paru dan !antung& )therosklerotik sering ' cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area stenosis dimana aliran darah akan lambat atau ter!adi turbulensi. (rombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. (rombus mengakibatkan8 - Iskemia !aringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan - Edema dan kongesti disekitar area )rea edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa !am atau kadang" kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menun!ukkan perbaikan, ,-). 7arena trombosis biasanya tidak ter!adi perdarahan massif. 1klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. 5ika ter!adi septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan ter!adi abses atau ensefalitis, atau !ika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersmbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. 0al ini akan menyebabkan perdarahan serebral, !ika aneurisma pecah atau ruptur. :erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arterisklerotik

dan hipertensi pembuluh darah. :erdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro+askuler. 5ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. :erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat re+ersible untuk !angka waktu "A menit. :erubahan irre+ersible bila anoksia lebih dari $% menit. )noksia serebral dapat ter!adi oleh karena gangguan yang ber+ariasi salah satunya cardiact arrest. -I. :<1SEDB< DI);N1S(I7 $. :emeriksaan neurologik. " :emeriksaan ;,S. " :emeriksaan sistem motorik. " :emeriksaan refleks fisiologis dan patologis. " :emeriksaan sensorik. " :rosedur pencitraan. 2. ,omputed (omography #,("Scan&. Bntuk mendeteksi lesi, merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menun!ukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. ?. :ositron Emission (omography #:E(&. *engidentifikasi aliran darah dan metabolisme oksigen, perubahan metabolik otak. . Single :hoton Emission ,omputed (omography #S:E,(&. Bntuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang !uga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke #sebelum nampak oleh pemindaian ,(&. 6. :encitraan <esonan *agnetik #*<I&. *engidentifikasi keadaan abnormal serebral lebih !elas dan mudah dari tes diagnostik lain. *emberi informasi perubahan kimia dalam sel. A. )ngiografi serebral. *enyelidiki penyakit +askular, aneurisma, malformasi arteri"+ena.

-II. :EN)()4)7S)N))N $. Bntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor"faktor kritis sebagai berikut8 9erusaha menstabilkan tanda"tanda +ital dengan8 a. *empertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan penghisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan b. 2. ?. . 6. A. *engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi <ehidrasi yang cukup )ssesment gangguan menelan dan tata cara pemberian nutrisi bila ada gangguan menelan *erawat kandung kemih, sedapat mungkin !angan memakai kateter 9erusaha menemukan dan memperbaki aritmia !antung *enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 !am dan dilakukan latihan" latihan gerak pasif >. 3. :erbaikan adanya komplikasi sistemik :enanganan daerah penumbra #!aringan iskemik yang tanpa dilakukan upaya pengobatan akan men!adi infark. 7arena daerah ini akan ter!adi rantai reaksi metabolic antara lain8 masuknya ion kalsium dan laktat ke dalam sel sehingga ter!adi edema sel dan akhirnya nekrosis (indakan 8 Bpaya perbaikan status umum #(D, gula darah, hydrasi, keseimbangan cairan asam basa, kardio respirasi& )nti trombosis #heparin, wafarin& untuk mencegah perluasan infark bila waktu masih dalam Ctherapeutic win"downD #E A !am& :erbaikan metabolic sekitar lesi 8 sampai saat ini masih eksperimental (indakan konser+atif8

$. -asodilator meningkatkan aliran dibuktikan

darah serebral #)DS& secara

percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, aseta.olamid, papa+erin intra arterial ?. )nti agregrasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregrasi thrombosis yang ter!adi sesuadah ulserasi alteroma (indakan :embedahan8 (u!uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral $. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher 2. <e+askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien (I) ?. E+aluasi belum darah dilakukan pada stroke akut . Btasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma -III. 71*:4I7)SI 0ipoksia Serebral :enurunan darah serebral 4uasnya area cedera #Smelt.er ,. Su.anne, 2%%2, hal 2$?$&

KINERJA PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN (Doenges E, Marilynn, 2002 hal 2 2! a" Peng#a$ian Pri%er " Air&ay )danya sumbatan'obstruksi !alan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk " 'rea(hing 7elemahan 'aspirasi " )ir*+la(ion (D dapat normal atau meningkat , hipotensi ter!adi pada tahap lan!ut, takikardi, bunyi !antung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lan!ut ," Peng#a$ian Se#+n-er $. )kti+itas dan istirahat Data Subyektif8 " " " " " kesulitan dalam berakti+itas F kelemahan, kehilangan sensasi atau mudah lelah, kesulitan istirahat # nyeri atau ke!ang otot & :erubahan tingkat kesadaran :erubahan tonus otot gangguan penglihatan # flaksid atau spastic&, paraliysis # hemiplegia & , kelemahan umum. 2. Sirkulasi Data Subyektif8 " <iwayat penyakit !antung # penyakit katup !antung, disritmia, gagal !antung , endokarditis bacterial &, polisitemia. paralysis. Data obyektif8 menelan' batuk' melindungi !alan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan ' atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi

Data obyektif8 " " " " 0ipertensi arterial Disritmia, perubahan E7; :ulsasi 8 kemungkinan ber+ariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

?. Integritas ego Data Subyektif8 " " " :erasaan tidak berdaya, hilang harapan Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan kesulitan berekspresi diri . Eliminasi Data Subyektif8 " " Inkontinensia, anuria distensi abdomen # kandung kemih sangat penuh &, tidak adanya suara usus# ileus paralitik & 6. *akan' minum Data Subyektif8 " " " " " " Nafsu makan hilang Nausea ' +omitus menandakan adanya :(I7 7ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia <iwayat D*, :eningkatan lemak dalam darah :roblem dalam mengunyah # menurunnya reflek palatum dan faring & 1besitas # factor resiko & Data obyektif8

Data obyektif8

A. Sensori neural Data Subyektif8 " " :using ' syncope # sebelum ,-) ' sementara selama (I) & nyeri kepala 8 pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

" " " " "

7elemahan, kesemutan'kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh'mati :englihatan berkurang Sentuhan 8 kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral # sisi yang sama & ;angguan rasa pengecapan dan penciuman Status mental F koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku #seperti8 letergi, apatis, menyerang& dan gangguan fungsi kognitif

Data obyektif8

"

Ekstremitas 8 kelemahan ' paraliysis # kontralateral pada semua !enis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam # kontralateral &

" "

/a!ah8 paralisis ' parese # ipsilateral & )fasia # kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif' kesulitan berkata kata, reseptif ' kesulitan berkata kata komprehensif, global ' kombinasi dari keduanya.

" " "

7ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil )praksia 8 kehilangan kemampuan menggunakan motorik <eaksi dan ukuran pupil 8 tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

>. Nyeri ' kenyamanan Data Subyektif8 " " Sakit kepala yang ber+ariasi intensitasnya (ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot ' fasial Data obyektif8 3. <espirasi Data Subyektif8 " :erokok # factor resiko &

2.7eamanan Data obyektif8 " " " " " *otorik'sensorik 8 masalah dengan penglihatan :erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat ob!ek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit (idak mampu mengenali ob!ek, warna, kata, dan wa!ah yang pernah dikenali ;angguan berespon terhadap panas, dan dingin'gangguan regulasi suhu tubuh ;angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri $%. Interaksi social Data obyektif8 " :roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

:)(0/)G (hrombus ' emboli serebral :enyumbatan pembuluh darah otak Suplay darah dan 12 ke otak menurun Iskemia *et. )naerob 0ipoksia :erdarahan serebral

:eningkatan asam laktat Nyeri

Nekrosis !aringan otak'cedera !aringan otak

,erebrum
*uskoluskenental ;? pada tonus otot Disfungsi otot ;? kontrol motorik Inkontirensia refersi urine ;? eliminasi (halamus :enurunan tekanan darah )spirasi H penumpukan secret pada !alan nafas 9ersihan !alan nafas tidak efektif ;? kontrol motorik 0emiparises 0emiplegia ;? mobilitas fisik 9edrst Dekubilitus <esiko g? integritas kulit

,erebellum ;? otot +askuler tidak koordinasi ;? mobilitas fisik

9atang otak :encernaan Disfasia ;? pemenuhan kebutuhan nutrisi

7ertek serebri

:ersebsi sensori

:englihatan Diploma kehilangan penglihatan perifer defisit lapang penglihatan ;angguan persepsi sensori8 penglihatan

9icara )fasia disatria ;? pola kom. -erbal

7ognitif 0ilang memori !angka pendek dan !angka pan!ang :enurunan lapang pandang :erubahan penilaian

Emosional :ersepsi menarik diri 4abilitas emosional :erasaan isolasi <asa takut 9ermasalah *arah

:erubahan proses fikir

#,arpenito, $226 8 2? &

RENCANA KEPERAWATAN NO 1. RENCANA INTERVENSI TUJUAN Perfusi jaringan tidak etelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral. efetif:cerebral b.d ke!era"atan sela#a $ % &' ja# " Kolaborasi dokter untuk gangguan sirkulasi dihara!kan !erfusi jaringan efektif( #engga#barkan !ara#eter darah ke otak. dengan kriteria )N*C+: he#odina#ik( !ertahankan dala# Perfusi jaringan:cerebral. rentang 0ang sudah ditentukan. " ,ungsi neurologi #eningkat. " Kolaborasi obat.obatan untuk " T-K nor#al. #e#!ertahankan status he#odina#ik " Kele#ahan tidak ada. dala# rentang 0ang ditentukan. " 1aga he#atokrit !ada le/el 223. tatus neurologi. " Konsulkan ke!ada dokter !osisi ke!ala dan #onitor res!on !asien. " Kesadaran #eningkat. " 4onitor status neurologi. " ,ungsi #otorik #eningkat. " 4onitor status res!iratori. " ,ungsi !erse!si.sensori #eningkat. " 4onitor lab untuk !erubahan " Ko#unikasi( kognitif #eningkat. oksigenasi. " Tanda /ital stabil. " 4onitor intake out!ut. Monitor neurologi. " 4onitor !u!il: gerakan( si#etrisan( raksi caha0a. " 4onitor kesadaran( orientasi( 5C ( #e#ori. " 4onitor 6 ( status res!iratori. DIAGNOSA RASIONAL

Para#eter he#odina#ik #eru!akan tanda keadekuatan *& ke otak. " *bat.obat tertentu #e#bantu #e#!ertahankan status he#odina#ik sehingga #e#!erbaiki su!lai *& "
" 7ntuk he#odilusi. tera!i hi!er/olu#ik

"

Posisi 288 #enurunkan T-K.

"

4onitor tanda.tanda keadekuatan !erfusi jaringan cerebral.

&.

Kerusakan #obilitas fisik b.d kerusakan neuro#uskuler( kerusakan !erse!si sensori( !enurunan kekuatan otot.

" 4onitor !eningkatan ke#a#!uan #otorik( !erse!si sensori. etelah dilakukan tindakan Latihan: pergerakan sendi (R M!. " <atihan !ergerakan ke!era"atan sela#a $8#enit " 5a#barkan keterbatasan sendi )R*4+( kontrol otot dihara!kan terjadi !eningkatan !ergerakan sendi dan efekn0a #e#bantu #obilisasi( dengan kriteria: terhada! fungsi. #e#!ertahankan #obilitas Level mobilitas. " Kolaborasi dengan fisiotera!i untuk sendi( #eningkatkan " Peningkatan fungsi dan kekuatan sirkulasi( #encegah !rogra# latihan. otot. " 1elaskan ke!ada !asien dan kontraktur( #eningkatkan " R*4 aktif9!asif #eningkat. ken0a#anan. keluarga #anfaat latihan. " Perubahan !osisi adekuat. " 4onitor lokasi n0eri9 " ,ungsi #otorik #eningkat. ketidakn0a#anan sela#a latihan. ADL optimal. " 1aga kea#anan !asien. " :antu !asien untuk #engo!ti#alkan gerak sendi !asif #au!un aktif. " ;orong latihan R*4 aktif( sesuai !rogra#. " ediakan discharge instruksi latihan. " :antu !asien9 keluarga #enge#bangkan latihan. " 5a#barkan ke#ajuan 0ang dica!ai sesuai tujuan. " :eri reinforce#ent !ositif setia! ke#ajuan. "erapi latihan: kontrol otot. " 5a#barkan kesia!an !asien untuk !rosedur. " Kolaborasi fisiotera!i untuk !rogra#.

2.

Kerusakan etelah dilakukan tindakan ko#unikasi /erbal ke!era"atan $ % &' ja#( ke#a#!uan b.d !enurunan ko#unikasi /erbal #eningkat( dengan sirkulasi ke otak. kriteria: $emampuan komunikasi. " Penggunaan is0arat non/erbal. " Penggunaan bahasa tulisan( ga#bar. " Peningkatan bahasa lisan. $omunikasi:kemampuan penerimaan. " Ke#a#!uan inter!retasi #eningkat.

E/aluasi fungsi sensori. ediakan !ri/asi !asien sela#a latihan. " 4onitor kekuatan otot. " 4e#berikan !osisi " 4onitor tanda /ital sela#a latihan. untuk #encegah dekubitus " :eri reinforce#ent !ositif untuk dan #eningkatkan ke#ajuan. ke#a#!uan neurologi. Posisi: neurologi. " u!!ort bagian tubuh 0ang ter!engaruh. " Rubah !osisi & ja# sekali. " 4onitor integritas kulit. " 4onitor tanda /ital. #antu ADL. Mendengar aktif. " 4e#bina hubungan " 1elaskan tujuan interaksi. saling !erca0a dengan " Tunjukkan ketertarikan !ada klien. klien. " Perhatikan tanda non/erbal klien. " Klarifikasi !esan dengan bertan0a dan feedback. " =indari barrier9 halangan ko#unikasi. " Ci!takan #etode Peningkatan komunikasi: defisit bicara. ko#unikasi 0ang sesuai " <ibatkan keluarga untuk #e#aha#i untuk da!at #e#bantu !esan klien. #e#berikan asuhan " ediakan !etunjuk sederhana. ke!era"atan. " Perhatikan bicara klien dengan cer#at. " 5unakan kata sederhana dan !endek. " :erdiri di de!an !asien saat bicara( " "

'.

;efisit self.care: #andi( ber!akaian( #akan( toileting b.d gangguan neuro#uskuler( kerusakan #obilitas fisik.

gunakan is0arat tangan. " :erikan reinforce#ent !ositif. " ;orong keluarga untuk selalu ko#unikasi dengan klien. etelah dilakukan tindakan %elf care assistant. " 4encuku!i kebutuhan ke!era"atan sela#a $ % &' ja# self " 4onitor ke#a#!uan !asien self self care !asien sela#a care o!ti#al dengan kriteria: care #andiri. dala# ketergantungan total " 4andi teratur. " 4onitor kebutuhan !asien untuk untuk #enjaga !ersonal " Kebersihan badan terjaga. higiene dan kebutuhan !ersonal higiene( ber!akaian( #andi( " Kebutuhan nutrisi tercuku!i. cuci ra#but( toileting( #akan. fisiologis dan !sikologis. " Kebersihan ber!akaian terjaga. " ediakan kebutuhan 0ang " Kebutuhan toileting ter!enuhi. di!erlukan untuk A;<. " :antu !asien A;< sa#!ai #a#!u #andiri. " Kolaborasi keluarga untuk #e#bantu. " 4onitor tanda /ital setia! tindakan.

:antu: #andi( ber!akaian( toileting( #akan( !era"atan telinga( #ata( kaki( ra#but. Kuku( #ulut( !erineal.
>. Resiko injuri. etelah dilakukan tindakan ,aktor resiko: ke!era"atan sela#a $ % &' ja# injuri gangguan !erse!si tidak terjadi( dengan kriteria: sensori( gangguan afet0 status: injuri fisik. #otorik( hi!oksia jaringan. " :ebas dari jatuh. " :ebas dari abrasi( laserasi kulit. Pencegahan jatuh.
" -dentifikasi defisit kognitif dan fisik 0ang da!at #en0ebabkan jatuh.

"

" 4onitor kele#ahan. " 5unakan !rosedur te!at saat #e#indahkan !asien. " 5unakan side rails dengan te!at. " 5unakan restrain k9!.

4encegah cedera !asien sela#a kondisi ketergantungan total dan !enurunan neuro#uskuler.

afet0 beha/iour: !encegahan jatuh.

Adan0a su!ort keluarga cuku!. Adan0a !e#batas cuku!. Adan0a restrain k9!. etelah dilakukan tindakan ke!era"atan sela#a $ % &' ja# infeksi terkontrol dengan kriteria: " :ebas dari tanda infeksi. " 6ital sign dala# rentang 0ang dihara!kan. " Keluarga #enjaga kebersihan. " " " $. Resiko infeksi. ,aktor resiko: !rosedur in/asif( kurang !engetahuan #encegah eks!ose !atogen( #eningkatn0a eks!osure lingkungan( etc.

" Pindahkan barang.barang 0ang #eningkatkan resiko jatuh. " 1aga ketenangan lingkungan. " <ibatkan keluarga untuk #enjaga !asien.

&ontrol infeksi : " 4encegah #asukn0a " Kaji !engetahuan !asien dan !atogen ke dala# tubuh. keluarga tentang infeksi. " :erikan h0giene 0ang baik. " 1elaskan !ada !asien ? keluarga tentang tanda.tanda infeksi. " Anjurkan keluarga untuk selalu #enjaga kebersihan lingkungan dan !ersonal. Proteksi infeksi : " 4onitor tanda dan gejala infeksi " 4onitor daerah !e#asangan !rosedur in/asif( ra"at setia! hari. " Pantau tanda& /ital. " Cuci tangan sebelu# dan sesuadah #elakukan !era"atan " <akukan !era"atan cateter( infus dgn !rinsi! steril setia! hari. " Kolaborasi !e#berian antibiotik bila di!erlukan 4anage#ent lingkungan : " 1aga kebersihan ling sekitar !s " :atasi ju#lah !engunjung

$.

Resiko konsti!asi. ,aktor resiko: inadekuat toileting( aktifitas fisik kurang( !ola #akan( far#akologi( gangguan neurologi.

etelah dilakukan tindakan ke!era"atan sela#a $ % &' ja# eli#inasi adekuat dengan kriteria: " Pola eli#inasi nor#al. " ,eses nor#al. " Peristaltik nor#al. " Asu!an cairan adekuat. " <atihan #obilisasi adekuat.

#o'el manajemen. " Abnor#alitas " Catat !ergerakan bo"el terakhir. !ergerakan bo"el( " 4onitor suara !eristaltik usus. !eristaltik #enunjukkan " 4onitor tanda diare( konsti!asi. tanda konsti!asi. " -nstruksikan !asien #encatat " ;iet cairan dan serta karakteristik feses. cuku! #encegah " -nstruksikan asu!an cairan cuku!. konsti!asi. " :erikan su!ositoria k9!.

4anaje#en konsti!asi.
4onitor tanda dan gejala konsti!asi. " 4onitor !eristaltik usus. " Konsul dokter bila ada kelainan suara usus. " 4onitor tanda dan gejala ru!tur bo"el. " -dentifikasi faktor )diet( #edikasi( bedrest+. " ;orong intake cairan cuku!. " -nstruksikan keluarga #encatat " <atihan dan #obilisasi karakteristik feses. #encegah konsti!asi. " 1elaskan !ada keluarga !entingn0a cairan( diet( latihan untuk #encegah konsti!asi. " E/aluasi asu!an nutrisi. " :erikan laksatif k9!( berikan irigasi k9!. Peningkatan latihan mobilisasi. tindakan Manajemen tekanan tubuh. "

@.

Resiko

kerusakan

etelah

dilakukan

integritas kulit. ,aktor resiko: i#obilisasi fisik( !enurunan sensasi.

ke!era"atan sela#a $ % &' ja# kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria:

-ntegritas jaringan: kulit #e#bran #ukosa.

uhu kulit nor#al. ensasi nor#al. Elastisitas kulit nor#al. Warna( tekstur( hidrasi( kele#baban( turgor nor#al. " <uka ).+. " " " "

" 4engurangi gesekan Rubah !osisi setia! & ja#. tubuh. :erikan backrub9 neckrub k9!. " 4e#berikan sirkulasi 4onitor integritas kulit. udara cuku!. 4onitor #obilitas dan aktifitas. " 4e#berikan 4onitor su#ber.su#ber !enekan #assase9#elancarkan tubuh. aliran darah. Pencegahan !ressure ulcer. " 4engkaji adan0a luka.
"

Pakaikan baju nonrestriktif.

" " " " "

Catat status kulit harian. Pindahkan benda.benda 0ang da!at #eningkatkan ulcer. " :erikan !ele#but kulit: crea#( !ele#bab. " Pindah !osisi tia! & ja# sekali. " -ns!eksi kulit untuk #e#onitor integritas. " 1aga kebersihan( kekeringan( " <atihan !ergerakan kele#butan linen. sendi )R*4+( kontrol otot Latihan: pergerakan sendi (R M!. #e#bantu " 5a#barkan keterbatasan #e#!ertahankan #obilitas !ergerakan sendi dan efekn0a sendi( #eningkatkan terhada! fungsi. sirkulasi( #encegah " Kolaborasi dengan fisiotera!i untuk kontraktur( #eningkatkan !rogra# latihan. ken0a#anan. " 1elaskan ke!ada !asien dan keluarga #anfaat latihan. " 4onitor lokasi n0eri9 ketidakn0a#anan sela#a latihan. " 1aga kea#anan !asien. " "

:antu !asien untuk #engo!ti#alkan gerak sendi !asif #au!un aktif. " ;orong latihan R*4 aktif( sesuai !rogra#. " ediakan discharge instruksi latihan. " :antu !asien9 keluarga #enge#bangkan latihan. " 5a#barkan ke#ajuan 0ang dica!ai sesuai tujuan. " :eri reinforce#ent !ositif setia! ke#ajuan. "erapi latihan: kontrol otot. " 5a#barkan kesia!an !asien untuk !rosedur. " Kolaborasi fisiotera!i untuk !rogra#. " E/aluasi fungsi sensori. " ediakan !ri/asi !asien sela#a latihan. " 4onitor kekuatan otot. " 4onitor tanda /ital sela#a latihan. " :eri reinforce#ent !ositif untuk ke#ajuan. Posisi: neurologi. " u!!ort bagian tubuh 0ang ter!engaruh. " Rubah !osisi & ja# sekali. " 4onitor integritas kulit. " 4onitor tanda /ital. "

4e#berikan !osisi untuk #encegah dekubitus dan #eningkatkan ke#a#!uan neurologi.

A.

Kerusakan #enelan etelah dilakukan tindakan Pencegahan aspirasi. b.d kerusakan ke!era"atan sela#a $ % &' ja# " 4onitor le/el kesadaran( reflek neuro#uskuler refleks #enelan #eningkat dengan batuk( ke#a#!uan #enelan. kriteria: " 4onitor status !ul#oner. " Pertahankan bersihan jalan nafas. tatus #enelan. " Cek letak( residu N5T sebelu# #e#beri #akan. " 4a#!u #e#!ertahankan " :erikan #inu# sebelu# #e#beri #akanan di #ulut. #akan !adat. " 4engeluarkan sekresi oral. " 1aga ele/asi TT 28.'> #enit " Produksi sali/a nor#al. setelah #akan. " Ke#a#!uan #engun0ah "erapi menelan. #eningkat. " Kolaborasi ti# kesehatan lain " Ke#a#!uan #e#bersihkan )oku!sitera!is( ahli tera!i "icara( ahli rongga #ulut #eningkat. giBi+ untuk #e#berikan !rogra# " 4enunjukkan reflek telan rehabilitasi. #eningkat. " ediakan !ri/asi !asien. " Tanda as!irasi: batuk ).+. " 1elaskan !entingn0a tera!i tatus #enelan. #enelan. " Kolaborasi dengan ahli tera!i "icara untuk #enginstruksikan " 4a#!u #e#!ertahankan keluarga #elatih #enelan. #akanan di #ulut. " :antu !asien !ada !osisi setengah " 4engeluarkan sekresi oral. duduk dan ke!ala fleksi ke de!an " Produksi sali/a nor#al. sa#!ai dagu #en0entuh dada untuk " Ke#a#!uan #engun0ah #elatih #enelan. #eningkat. " 4onitor tanda.tanda as!irasi. " Ke#a#!uan #e#bersihkan " -nstruksikan !asien untuk rongga #ulut #eningkat. #e#buka.#enutu! #ulut dala# " 4enunjukkan reflek telan !ersia!an #ani!ulasi #akanan. #eningkat. " :antu !asien #eletakkan #akanan

" 4onitor dala# !erke#bangan ke#a#!uan #enelan. " :atuk #eru!akan tanda as!irasi.

" Tera!i #enelan untuk #elatih ke#a#!uan #enelan !asien agar da!at ke#bali se!erti se#ula.

" 4encegah as!irasi.

" 4elatih reflek telan.

C.

di belakang #ulut !ada sisi 0ang tidak ter!engaruh. " 4onitor !ergerakan lidah saat #akan. " Cek #ulut untuk #akanan 0ang tertinggal abis #akan. " -nstruksikan !asien untuk #enga#bil !artikel #akanan di #ulut dengan lidah. " Ajarkan keluarga #elatih #enelan( #onitor as!irasi. " ediakan #akanan9cairan sesuai !ene#uan !ada ke#a#!uan #enelan. " ediakan !era"atan #ulut. Kurang !engetahuan: etelah dilakukan tindakan Pendidikan kesehatan: proses pen(akit. !roses !en0akit( diet( ke!era"atan sela#a $ % &' ja# " Kaji !engetahuan !asien dan !rosedur b.d kurang !engetahuan !asien9 keluarga keluarga tentang !en0akit 0ang infor#asi #eningkat: dihada!i. " 1elaskan !atofisiologi !en0akit dan Pengetahuan: diet. bagai#ana hubungann0a dengan kondisi tubuh. " Mampu jelaskan diet (ang " 1elaskan !en0ebab( tanda dan diperlukan. gejala. " Mampu menjelaskan " 1elaskan !roses !en0akit. keuntungan diet (ang diberikan. " ediakan infor#asi kondisi aktual. Cegah #e#beri hara!an 0ang " Mampu menjelaskan " kosong. hubungan diet) latihan) dan " 1elaskan ke!ada keluarga tentang berat badan. ke#ajuan !asien. " Mampu menjelaskan " ;iskusikan !erubahan ga0a hidu! makanan pantangan. 0ang #ungkin #eru!akan faktor "

Tanda as!irasi: batuk ).+.

" 4elatih !ergerakan lidah. ediakan #akanan 0ang ditoleransi. " 4enjaga higiene rongga #ulut. "

" 4e#berikan !engetahuan !asien dan keluarga tentang !en0akit( !rosedur #edis dan ke!era"atan( ga0a hidu! #eli!uti diet( latihan dan aktifitas sehingga klien #a#!u ber!artisi!asi dala# tera!i.

Pengetahuan: !roses !en0akit.

"

4a#!u #engenal na#a !en0akit. " " 4a#!u #enjelaskan !en0ebab( faktor resiko( tanda gejala. " " 4a#!u #enjelaskan cara !encegahan dan !enanganan.

" "

Pengetahuan: aktifitas dan latihan.

4a#!u #enjelaskan aktifitas 0ang ditoleransi. " 4a#!u #enjelaskan tujuan latihan. " 4a#!u #e#!raktekkan latihan. "

"

resiko. ;iskusikan tera!i 0ang dihara!kan. 1elaskan rasional tindakan 0ang dijalankan. Tunjukkan su#ber.su#ber infor#asi adekuat. -nstruksikan keluarga #ela!orkan gejala dan tanda kelainan 0ang #uncul. :erikan reinforce#ent !ositif.

Pendidikan kesehatan: aktifitas dan latihan. " Kaji !engetahuan !asien tentang aktifitas latihan 0ang dihara!kan. " 1elaskan dan latih aktifitas dan latihan 0ang ditoleransi. Pengetahuan: !rosedur. " 1elaskan efek dari latihan 0ang berlebihan. " 4a#!u #enjelaskan !rosedur dan " -nstruksikan !erlun0a !e#anasan tujuan. sebelu# latihan dan !endinginan setelah latihan. Pengetahuan: ketra#!ilan

Pendidikan kesehatan: diet.

"

!siko#otor.
Kaji !engetahuan tentang diet 0ang sesuai. " :erikan !enjelasan diet 0ang sesuai. " 1elaskan tujuan diet 0ang diberikan.

:antu !asien #enentukan #akanan !engganti 0ang sesuai. " 1elaskan interkasi obat dan #akanan. " <ibatkan keluarga( berikan e/aluasi. "

Pendidikan kesehatan: !rosedur.

" " " " " " " Kaji !engetahuan tentang !rosedur. :erikan !enjelasan setia! !rosedur 0ang dilakukan dan rasionaln0a. 1elaskan bagai#ana !asien harus bekerjasa#a. 1elaskan sensasi 0ang akan dirasakan. -nstruksikan relaksasi untuk !rosedur in/asif. ediakan infor#asi keberhasilan !rosedur. <ibatkan keluarga.

Pendidikan kesehatan: !siko#otor skill

;e#onstrasikan !siko#otor. " Ajarkan langkah bertaha!. " ketra#!ilan de#i langkah

-nstruksikan !asien #enunjukkan !eningkatan ke#a#!uan !siko#otor. " :erikan feedback untuk latihan 0ang benar. " <ibatkan keluarga. "

D)F()< :BS()7) ,arpenito, 4inda 5uall. #$226&. <encana )suhan dan Dokumentasi 7eperawatan, E;,. 5akarta Doengoes, *. E. #2%%%&. <encana )suhan 7eperawatan, Edisi ?, E;,. 5akarta *ans!oer, dkk. #2%%%&. 7apita Selekta, 5ilid I, Edisi ?. *edia )cscullapius, -akultas 7edoteran Bni+ersitas Indonesia. <ice, S. ). #$226&. :atofisiologi 7onsep 7linis :roses"proses penyakit, Edisi , 9uku II, E;,. 5akarta. Smelt.er, 9are. #2%%$&. 9uku )!ar 7eperawatan *edikal 9edah, E;,. 5akarta.