Presentasi Kasus Kanker Testis Stase Bedah Urologi

Oleh : Henza Reani Resti

Pembimbing : dr. Amrizal, Sp. BU

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Pendidikan Masuk RS Pengambilan Data : Tn. AS : Laki-laki : 39 tahun : Pegawai Swasta : Islam : Menikah : Jl. Anggrek 1 No. 16 Gandaria Utara, Kebayoran Baru : Tamat SLTA : 18 Februari 2014 : 24 Februari 2014

ANAMNESIS(1)
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Februari 2014

Keluhan Utama
Nyeri pada sekitar benjolan di skrotum sejak tanggal 23 Februari 2014. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di skrotum. Awalnya rasa nyeri dirasakan pada awal bulan Januari, sebelumnya selama benjolan itu ada tidak pernah dirasakan nyeri. Kemudian akibat rasa nyeri tersebut pasien berobat jalan ke poliklinik RS Fatmawati, dan dokter menyarankan untuk rawat jalan. Kemudian pada tanggal 18 Februari, pasien datang kembali ke IGD RS Fatmawati dikarenakan dari benjolan tersebut mengeluarkan banyak darah. Lalu dilakukan tindakan di IGD dan pasien kemudian di rawat inap sampai dengan sekarang.

ANAMNESIS (2)
Pasien mengaku benjolan mulai muncul pada bulan Agustus tahun 2013. Awalnya benjolan terdapat pada skrotum kanan sebesar skrotum tersebut namun lama kelamaan semakin membesar hingga saat ini benjolan sebesar bola sepak dan skrotum kiri terdorong akibat benjolan tersebut, keluhan nyeri pada awalnya disangkal namun saat ini nyeri kembali muncul.

ANAMNESIS (3)
Saat ini pasien kembali mengeluh nyeri pada benjolan serta pada perut bagian bawah setelah kateter terpasang. Sebelum kateter terpasang, pasien mengeluh tidak bisa kencing dan panas di daerah benjolan. Setelah dipasang selang kateter aliran urin lancar namun muncul bula-bula dengan ukuran bervariasi. Bula tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna kemerahan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya disangkal, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal pasien. Riwayat Operasi Sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ditemukan; hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit kanker dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaraan : Compos mentis

Tanda vital (24 Februari 2014) Tekanan darah Frekueni nadi : 100/60 mmHg : 75 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 16 kali/menit

Suhu : 36,9 C

Status Generalis
Kepala : Deformitas (-),
Rambut : Hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Mulut

baik (halitosis)

: Mukosa kering (-), oral hygiene kurang

 Telinga : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), otore (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), nyeri tekan sinus (-), rinore (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid dan kelenjar gatah bening tidak teraba membesar

Paru : Inspeksi: Simetris saat statis maupun dinamis Palpasi: Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial midklavikula sinistra Batas jantung kanan di linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (-) Palpasi : Turgor baik, defans muscular (+) pada abdomen bagian bawah disertai nyeri tekan, nyeri tekan pada kuadran lain (), hepar dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : timpani pada seluruh abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral hangat ++/++ Edema --/++(pitting) CRT < 2

STATUS UROLOGI
Sudut costo vertebrae : Inspeksi : tidak dapat dilakukan (krn pasien tdk dapat duduk) Palpasi dilakukan Perkusi dilakukan : tidak dapat : tidak dapat Regio suprapubis : Inspeksi jejas (-), : massa (-),

Palpasi : buli-buli tidak dapat diraba, nyeri tekan (+) Perkusi dilakukan : tidak dapat

STATUS UROLOGI (2)

Genitalia eksterna: Penis : Inspeksi: OUE letak normal, sirkumsisi (+), hiperemis (-), bengkak (-), sekret(-) Palpasi: nyeri (-), sekret (-) Skrotum : Inspeksi: tampak skrotum berwarna kemerahan, disertai beberapa bula dengan diameter bervariasi mulai 2cm-5cm yang mengeluarkan cairan berwarna kemerahan. Palpasi: terdapat massa berukuran 15x17x22cm, berbenjol-benjol, konsistensi padat, immobile, nyeri tekan (+).

 Foto sebelum terpasang kateter

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal 19 Februari 2014
Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW
FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin FUNGSI HATI SGOT SGPT 0-34 u/l 0-40 u/l 42 10 20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl 39 0.8

Nilai Rujukan
13,2-17,3 g/dl 33-45% 5,0-10,0 ribu/Ul 150-440 ribu/Ul 4,40-5,90 juta/Ul 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5 %

Hasil
12.1 g/dl 37 % 5.6 ribu/ul 328 ribu/ul 4.05 juta/ul 91.4 fl

30.4 pg 33.2 g/dl 15.1 %

DIABETES Glukosa sewaktu ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium Klorida

Nilai rujukan 70-140 mg/dl

Hasil 157 mg/dl

135-147 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l

136 mmol/l 2.91 mmol/l 111 mmol/l

Pemeriksaan tanggal 22 Februari 2014

Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW

Nilai Rujukan
13,2-17,3 g/dl 33-45% 5,0-10,0 ribu/Ul 150-440 ribu/Ul 4,40-5,90 juta/Ul 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5 %

Hasil
11.3 g/dl 35 % 7.8 ribu/ul 272 ribu/ul 3.66 juta/ul 94.5 fl

30.8 pg 32.6 g/dl 14.2 %

Pemeriksaan tanggal 23 Februari 2014

Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW

Nilai Rujukan
13,2-17,3 g/dl 33-45% 5,0-10,0 ribu/Ul 150-440 ribu/Ul 4,40-5,90 juta/Ul 80-100 fl 26-34 pg 32-36 g/dl 11,5-14,5 %

Hasil
10.7 g/dl 33 % 12.8 ribu/ul 114 ribu/ul 3.53 juta/ul 94.7 fl

30.3 pg 32.1 g/dl 14.7 %

Thoraks AP Lat (09/01/14)

Trakea ditengah Mediastinum superior tak melebar Cor : tidak membesar, CTR < 50%, aorta baik Pulmo : kedua hilus tak menebal, curiga pemadatan infiltrat di suprahiler kiri Hemidiafragma kanan kiri licin Sinis costofrenikus kanan kiri lancip Tulang-tulang iga dan soft tissue baik Kesan : Cor dalam batas normal, pulmo : curiga pemadatan infiltrat di suprahiler kiri

Thoraks AP (20/02/14)
Trakea ditengah Mediastinum superior tak melebar Cor : tidak membesar, CTR < 50%, aorta baik Pulmo: hilus kanan tampak lebih memadat dibandingkan tanggal 09-01-2014, curiga nodul perihiler dan parakardial kanan Hemidiafragma kanan kiri licin Sinus costofrenikus kanan kiri lancip Tulang-tulang iga dan soft tissue baik Kesan : Cor dalam batas normal, pulmo : dibandingkan foto tanggal 9/1/2014 curiga nodul metastasis dan lymphadenopaty hilus kanan

Pemeriksaan CT-Scan(01/05/2013)

 Ct- Scan whole Abdomen dengan dan tanpa kontras media potongan aksial tebal irisan 10mm, dengan hasil sebagai berikut:

Hepar: ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler. Densitas parenkim homogen normal. S istem bilier tidak melebar, tak tampak massa/SOL/asites
K.E : ukuran dan bentuk normal, dinding tidak melebar, tak ada batu Pankreas : ukuran dan bentuk normal, densitas parenkim homogen normal, tak tampak SOL dan kalsifikasi pankreas

Lien : ukuran dan bentuk normal, permukaan reguler, densitas parenkim normal, tak tampak SOL
Aorta : kaliber normal, tampak pembesaran KGB yang berkonglomerasi di sepanjang paraaorta dan parailiaka bilateral Kedua ginjal : ukuran dan bentuk normal, korteks dan sinus ginjal baik, fungsi kedua ginjal dalam batas normal, sistem pelviokalises tidak melebar, tidak ada batu/SOL

 Gaster : dinding reguler, teri si korteks media, besar dan bentuk normal, tak tampak massa Usus-usus : kaliber normal, sebagian terisi kontras media, tak tampak massa/SOL maupun penebalan dan pelebaran dinding usus Buli-buli : besar dan bentuk normal, dinding reguler terisi kontras, tak tampak filling defect Rektum normal Prostat : besar dan bentuk normal, tak tampak massa yang menyangat kontras Testis kanan : tampak ukuran membesar 15,1 x 16,7 x 22,4 cm, densitas heterogen, menyangat kontras (49 HU menjadi 78 HU) dengan komponen nekrotik didalamnya

Testis kiri : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tak tampak penyangatan patologis
Kesan : massa testis kanan dengan komponen nekrotik di dalamnya ukuran 14,7x 14x 17,3 cm disertai limfadenopati sepanjang paraaorta dan di parailiaca bilateral

RESUME
Pasien laki-laki, 39 tahun, dengan keluhan utama nyeri pada sekitar daerah genitalia sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus pada daerah perut bagan bawah dan serta nyeri hilang timbul pada daerah skrotum. Setelah kateter terpasang muncul bula di skrotumnya dan disertai rembesan warna kemerahan yang keluar dari bula. Pasien sebelumnya mempunyai benjolan di testis yang sudah berlangung selama 7 bulan, sebesar testis tersebut namun lama kelamaan semakin membesar, awalnya tidak terdapat nyeri, lalu pada awal bulan Januari kemarin pasien berobat jalan ke poli urologi dengan keluhan nyeri, dan pada tanggal 18 februari pasien datang ke IGD dikarenakan perdarahan dari benjolan di skrotumnya.

RESUME (2)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa berukuran 15x17x 22cm, berbenjol-benjol, konsistensi padat, immobile, nyeri tekan (+), terdapat rembesan cairan bewarna merah, dan adanya beberapa bula dipermukannya.
Dari pemeriksaan penunjang CT-Scan di dapatkan kesan : massa testis kanan dengan komponen nekrotik di dalamnya ukuran 14,7x 14x 17,3 cm disertai limfadenopati sepanjang paraaorta dan di parailiaca bilateral

DIAGNOSIS KERJA Tumor testis kanan dengan Ulkus

DIAGNOSIS BANDING Torsio testis Hernia scrotalis Epididimitis Orchitis

 Pro Debulking

PENATALAKSANAAN

(Kamis, 27 Februari 2014) Tramadol 3x 100mg Omeprazol 2 x 20 mg Diet biasa Pantau urin

Ad vitam : Dubia ad Malam

PROGNOSIS

Ad functionam : Malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Analisis Masalah
Epidemiologi Biasanya tahun1 pada usia 20-35 Etiologi Sejauh ini etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti

(Pasien ini berusia 39 tahun) Pada ras asia insidensinya hanya 1.7 sedangkan untuk ras white bisa mencapai 6.31 Pada pasien ini termasuk ke dalam kategori salah satu ras asia yang hanya 1.7 bisa dibilang sebagai kasus yang jarang.

>90% kanker testis berasal dari sel germinal

Analisis Masalah

Analisis Masalah
Faktor risiko :
Cryptorchidism Riwayat kanker testis sebelumnya

Genetik
Riwayat pada keluarga Infertilitas Environmental exposure, contohnya diethylstilbestrol karena berhubungan dgn cryphtorchidism1

Analisis Masalah
Ada 2 tipe tumor sel germinal pada laki-laki:
Seminomas
Pertumbuhan dan penyebaran tumor bersifat lambat. Terjadi peningkatan protein HCG (human chorionic

Gonadotropin) Seminomas memiliki 2 jenis:

Classical seminoma: Biasanya pada pria berusia 25-45 thn Spermatocytic seminoma: tipe yg jarang terjadi, biasanya pada usia 65 thn keatas.

Non-seminomas Terjadi pada usia remaja akhir dan awal usia 30an

Tumor marker yang dapat digunakan untuk menilai pronosis dan staging pada pasien antara lain adalah 1. 2. 3. AFP (produced by yolk sac cells); hCG (expression of trophoblasts); LDH (lactate dehydrogenase).2

Ada 4 tipe :

Embryonal carcinoma alphafetoprotein (AFP), HCG.

Yolk sac carcinoma biasanya pd infan, AFP Choriocarcinoma HCG Teratoma

Analisis Masalah
Kedua tipe tsb (seminomas & nonseminomas) dapat dibedakan berdasarkan pemeriksaan secara mikroskopik.
Kebanyakan kanker testis mengandung kedua tipe tsb (seminomas & non-seminomas), namun dalam penatalaksanaannya diterapi berdasarkan tipe nonseminomas karena pola pertumbuhan dan penyebarannya seperti tipe non-seminomas.

Analisis Masalah
Gejala yang dikeluhkan pasien terutama adalah adanya benjolan yang tidak nyeri pada testis1 (Pada pasien ini awalnya juga mengeluhkan adanya benjolan yang tidak nyeri) Ginekomastia dapat terjadi pada 7% pasien2, namun pada pasien ini tidak ditemukan adanya ginekomastia Biasanya kanker testis lebih sering dikanan daripada dikiri3, pada pasien ini kanker testisnya terdapat di kanan

Analisis Masalah
Metastasis Biasanya mengikuti aliran limfatik yang tersebar dari T1 sampai L4, pada daerah pre-cava, pre-aortic, para-cava, illiaca communis dextra dan sinistra

10% dari pasien dapat mengalami gejala yang berkaitan dengan adanya metastasis yaitu batuk atau sesak(metastasis ke paru), nyeri tulang (metastasis ke tulang), bengkak pada tungkai (obstruksi pada vena cava)3
Pada pasien ini sudah ditemukan adanya nodul pada paru, pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka bilateral, dan secara klinis pasien mengalami sesak (25 Februari 2014).

Tata Laksana
Kanker testis sangat sensitif dengan kemoterapi dan juga dapat disembuhkan walaupun sudah bermetastasis1

Pada pasien dengan metastasis yang mengancam jiwa, pengobatan dapat dimulai dengan melakukan kemoterapi terlebih dahulu, dan orkiodetomi dapat ditunda sampai klinis sudah stabil2
Pada pasien ini belum ada rencana untuk kemoterapi dan direncanakan untuk menjalani operasi terlebih dahulu?

Prognosis
Dapat dilihat dari tipe histologinya (seminoma/nonseminoma), stage, tumor marker atau metastasisnya

Seminoma memiliki prognosis yang lebih baik dari pada nonseminoma1

Daftar Pustaka
1. Sachdeva, Kush. Javedd, Mansoor. Makhoul, Issam. Testicular Cancer. Updated 2nd April 2012, Cited from http://emedicine.medscape.com/article/279007treatment

2. P. Albers (chairman), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology 2012 3. Joseph C. Presti, Jr, MD. Tumors of The Testis. Smiths General Urology. Ed 17. p. 388. Lange