Pembimbing : dr. Tri Lestari Rahayu Sp.A Disusun oleh : Linda Agustini Eri Dwi Susanto
IDENTITAS
: An. MAP : Laki - laki : 12 Tahun 8 Bulan : Jl. Lindu Boyo RT. 06 RW. 03 Klakah, Lumajang. MRS : 3 April 2014 Tanggal Pemeriksaan : 4 April 2014 Nama Jenis Kelamin Umur Alamat
ANAMNESA
Keluhan Utama : Panas
Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri otot. Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak. Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun sayur cukup sering, ikan, daging jarang.
BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lendir. Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan diberi tiga macam kapsul, yang mengandung obat penurun panas, obat batuk, dan satunya tidak tahu.
Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang tuanya karena panasnya belum turun juga, serta pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena trombositnya turun.
Riwayat Antenatal :
Ibu sehat sewaktu hamil Ibu tidak pernah minum jamu-jamuan ataupun obat-obatan sewaktu hamil, kecuali vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu rajin kontrol di puskesmas tiap bulan
Riwayat Natal:
Usia kehamilan 9 bulan 10 hari Berat badan lahir 3.600 gram Persalinan normal, dibantu oleh bidan di puskesmas Menangis spontan, bernafas spontan
Riwayat Neonatal :
Saat lahir anak langsung menangis Warna kulit : kemerahan kebiruan (-) ikterus (-) Gerakan aktif Kejang (-) Lumpuh (-)
Riwayat Imunisasi
BCG (+), scar (+) DPT I (+), DPT II (+), DPT III (+) Polio I (+), polio II (+), polio III (+) Campak (-) Hep B (+)
Riwayat Gizi
ASI : ASI tidak keluar PASI : diberikan susu formula selama 3,5 tahun MPASI : diberikan bubur halus sejak umur 6 bulan
Riwayat Keluarga
Menurut pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosial
Anak aktif Prestasi sekolah sedang Hubungan pasien dengan keluarga pasien maupun teman cukup baik Lingkungan sekitar rumah bersih, lantai rumah berkeramik, tid
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : Tensi : 90/60 mmHg HR : 68 kali/menit RR : 22 kali/menit (normal, reguler) Suhu : 35,5 0C (axilla) Rumpel Leede Test (+) dilakukan pada hari ke enam
: : : :
Gizi kurang
KEPALA / LEHER
Mata : konjungtiva anemis sklera ikterik cowong oedema palpebra pupil isokor refleks cahaya -/-/-/-/3 mm / 3 mm +/+
Telinga :
Otorrhea Otalgia -/-/-/-/-/-
Hidung :
PCH Rinorrhea Epistaksis
Mulut :
Mukosa bibir basah Circumorocyanosis (-) Lidah kotor (-) Perdarahan gusi (-)
Tenggorokan :
Hiperemi Pembesaran Tonsil (-) T1 / T1
(-)
Leher :
Pembesaran KGB
Jantung :
Inspeksi : - Pulsasi ventrikel (-) Palpasi : - Thrill (-), Apex cordis ICS V MCLS Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD - batas kiri : ICS V MCLS - batas atas : ICS II PSLD Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal Bising (-), Gallop (-)
Thorax Paru
Inspeksi :
- bentuk dada normal - gerak napas simetris, retraksi Palpasi : Gerak nafas simetris Perkusi : sonor + + + + + + Auskultasi : vesikuler + + rhonki - - wheezing - + + - - + + - - -
Abdomen: Inspeksi : - distensi (-) - meteorismus (-) Palpasi : - supel (+), - Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba - turgor kulit normal - nyeri tekan + - - - - - Perkusi : timpani + + + + + + + + + Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia - Fimosis (-) - OUE : darah (-), pus (-) - Sirkumsisi (+)
+ + -
Resume
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan panas sejak enam hari yang lalu ( Sabtu, 29 Maret 2014) jam 23.00 pukul 23.00 WIB, panas timbul mendadak saat pasien mengikuti perkemahan, naik turun, terutama saat malam hari, turun bila diberi obat penurun panas, tidak menggigil, tidak kejang. Tidak nyeri kepala, mata kemeng tidak ada, mimisan tidak ada, namun sempat keluar darah dari gusi pada hari keempat (Selasa, 1 April 2014).
Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri otot. Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak. Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun sayur cukup sering, ikan, daging jarang.
BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lendir. Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan diberi tiga macam kapsul, yang mengandung obat penurun panas, obat batuk, dan satunya tidak tahu.
Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang tuanya karena panasnya belum turun juga, serta pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena trombositnya turun.
Pemeriksaan fisik
KU : lemah Kesadaran : compos mentis Vital sign :
Tensi HR RR Suhu Rumpel Leede test : 90-/60 mmHg : 68x/menit : 22x/menit (normal, reguler) : 35,5 0C (axilla) : (+)
: : : :
Gizi kurang
Thorax Paru
Inspeksi :
- normochest - gerak napas simetris - retraksi (-) Palpasi : - bentuk pergerakan dada simetris Perkusi : sonor + + + + + + Auskultasi : vesikuler + + rhonki - - wheezing + + - + + - -
- - - -
Jantung :
Inspeksi : - pulsasi ventrikel (-) Palpasi : - thrill (-), apex cordis ICS V MCLS Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD - batas kiri : ICS V MCLS - batas atas : ICS II PSLD Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal bising (-) ,gallop (-)
Abdomen: Inspeksi
: - distended (-) - meteorismus (-) Palpasi : - supel (+), - H/L tidak teraba, ginjal tidak teraba pembesaran - nyeri tekan + - - - - - - turgor kulit normal Perkusi : timpani + + + + + + + + + Auskultasi : bising usus normal Genitalia : dbn Ekstremitas: dbn
Hematokrit
Trombosit Diffcount
39
58.000 0/0/0/48/45/7
40-54%
150000-450000 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/37
SGOT
SGPT
30
36
Up to 37 mU/ml
Up to 40 mU/ml
Widal O
+1/200
Negatif
Widal H
Widal A Widal B ASTO CRP Kualitatif
+1/200
+1/200 +1/200 NEGATIF NEGATIF
Negatif
Negatif Negatif <200 I.U/ml < 6 mg/l
84
63 115 mg/dl
Daftar Masalah
Demam hari keenam Perdarahan gusi Rumpel leede test (+) Nyeri perut kanan atas
Diagnosa
Diagnosa primer : Dengue Hemorrhagic Fever Derajat 2 Diagnosa sekunder : Diagnosa komplikasi : Diagnosa etiologi : Dengue Virus
Planning diagnosa
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap serial
LFT RFT ASTO CRP WIDAL
Planning terapi
Rehidrasi Apabila muncul tanda tanda shock Asering 200cc/1 jam Maintenance Dengan formula Halliday Segar = 1640 cc/ 24 jam Antipiretik : Paracetamol 10mg/BB/kali = 3 x 270 mg Simptomatis
Planning monitoring
Vital sign Kesadaran Urine Output Manifestasi perdarahan Observasi keluhan dan komplikasi
Planning edukasi
Menjaga kebersihan lingkungan rumah ( 3M Menguras, Mengubur, Menutup ) Pemakaian kelambu tempat tidur Makan 4 sehat 5 sempurna
Prognosa baik
Kecepatan mendapatkan terapi : baik Usia : muda Tingkat pendidikan terakhir : Lulus TK, Sekarang pasien duduk di bangku kelas 5 Tingkat ekonomi : menengah Komplikasi : tidak ada Kerjasama pasien : baik Dubia ad bonam
TERIMA KASIH