PROGRESS REPORT PASIEN : TN.

Y, 29 TAHUN Tanggal 4 Mei 2013 S : Nyeri lutut O : CM, sakit sedang Vital sign TD : 130/80 mmHg Nadi : 100x/ menit RR : 20x/ menit Suhu : 36,50C Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-) Kepala : bentuk mesocephal Wajah : oedem (+), moon face (+) Mata : konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-). Mulut : bibir pucat (-), papil lidah atrofi (-) Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP tidak membesar. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-), retraksi intercostal(-), spider nevi (-), buffalo hump (+), ginecomastia (-/-) Cor : Batas jantung tidak melebar, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : SDV, ST (-/-) Abdomen Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-), venektasi(-), sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), liver span 10 cm Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas: ROM genu terbatas(+) Akral dingin (-/-) Oedem (-/-) palmar eritem (-/-) Assessment : Athralgia Genu Sindrom Nefrotik dalam terapi Cushing Sindrom e/c MP Leukositosis dd ISK / Pneumonia Tanggal 6 Mei 2013 S : demam menggigil O : CM Vital sign TD : 110/70 mmHg Nadi : 112x/ menit RR :22x / menit Suhu : 390C Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-) Kepala : bentuk mesocephal Wajah : oedem (+), moon face (+) Mata : konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-). Mulut : bibir pucat (-), papil lidah atrofi (-) Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP tidak membesar. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-), retraksi intercostal(-), spider nevi (-), buffalo hump (+), ginecomastia (-/-) Cor : Batas jantung tidak melebar, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : SDV, ST (-/-) Abdomen Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-), venektasi(-), sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), liver span 10 cm Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas: ROM genu terbatas(+) Akral dingin (-/-) Oedem (-/-) palmar eritem (-/-) Assessment : Athralgia Genu Sindrom Nefrotik dalam terapi Cushing Sindrom e/c MP Leukositosis dd ISK / Pneumonia Tanggal 7 Mei 2013 S : demam, pusing, mual muntah O : CM Vital sign TD : 120/80 mmHg Nadi :92 x/ menit RR : 22x/ menit Suhu : 37,90C Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-) Kepala : bentuk mesocephal Wajah : oedem (+), moon face (+) Mata : konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-). Mulut : bibir pucat (-), papil lidah atrofi (-) Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP tidak membesar. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-), retraksi intercostal(-), spider nevi (-), buffalo hump (+), ginecomastia (-/-) Cor : Batas jantung tidak melebar, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : SDV, ST (-/-) Abdomen Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-), venektasi(-), sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), liver span 10 cm Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas: ROM genu terbatas(+) Akral dingin (-/-) Oedem (-/-) palmar eritem (-/-) Assessment : Athralgia Genu Sindrom Nefrotik dalam terapi Cushing Sindrom e/c MP Leukositosis dd ISK / Pneumonia

Terapi : Bed rest tidak total Diet ginjal 1700 kkal Inf D5% 16 tpm Inj Ceftriaxon 2 gr / 24 jam (IV) Metil Prednisolon 16 mg 1 - 0 - (stop) Meloxicam 7,5 mg K/P Spironolacton 25 mg 1-0-0 Captopril 2 x 6,25 mg Plan : Foto polos genu AP, lateral, darah rutin, profil lipid, biopsi ginjal, cek kortisol, cek ACTh, urin rutin, foto thorax

Terapi : Bed rest tidak total Diet ginjal 1700 kkal Inf D5% 16 tpm Inj Ceftriaxon 2 gr / 24 jam (IV) Meloxicam 7,5 mg K/P Spironolacton 25 mg 1-0-0 Captopril 2 x 6,25 mg Paracetamol 3 x 500mg Plan : Konsul fisioterapi

Terapi : Bed rest tidak total Diet ginjal 1700 kkal Inf D5% 16 tpm Inj Ceftriaxon 2 gr / 24 jam (IV) Meloxicam 7,5 mg K/P Spironolacton 25 mg 1-0-0 Captopril 2 x 6,25 mg Paracetamol 3 x 500mg Plan : -

ANALISIS KETERKAITAN MASALAH PASIEN TN.Y

Intake protein kurang

Riw. Pekerjaan

Sindrom Nefrotik

Leukositosis dd ISK / Pneumonia

Athralgia genu

Terapi Metil Prednisolon 1 tahun

Cushing Sindrom

R. inflamasi turun

Stop Metil Prednisolon