KASUS KECIL

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, ANEMIA BERAT, KLINIS OSTEO ARTHRITIS GENU BILATERAL DAN HIPERTENSI GRADE 2

Oleh: Stefanny Christiana N Olivia Dwimaswasti Medika Putri Perwita S Anita Rachman G99131082 G99131061 G99131051 G99131016

Residen

Pembimbing

dr. Ratih A

dr. Arief Nurudhin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH
No. 1. 2. 3. 4. Masalah HEMATEMESIS MELENA ANEMIA BERAT KLINIS OSTEO ARTHRITIS GENU BILATERAL HIPERTENSI GRADE 2 Tegak 23 September 2013 23 September 2013 23 September 2013 23 September 2013 Terkontrol V V V V Teratasi

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA A. IdentitasPenderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny.TW : 55 tahun : Perempuan : Kristen : Swasta : Pringgading RT.02/RW.08 Setabelan Banjarsari Surakarta : 01219519 : 21 September 2013 : 23 September 2013

B. Keluhan Utama Muntah darah kehitaman

C. Riwayat Penyakit Sekarang 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah darah. Muntah sebanyak 3 kantong plastik kecil, berbau amis, berwarna merah gelap disertai dengan makanan. Pasien juga mengeluhkan perut terasa mual dan nyeri yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan disertai dengan perut terasa sebah, cepat penuh sehingga nafsu makan berkurang. Nyeri semakin memberat apabila terlambat makan dan berkurang dengan mengkonsumsi obat maag dari warung. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan. Kemudian pasien juga merasakan nggliyer saat setelah muntah. 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mudah lemas, letih, lesu saat melakukan aktivitas. Lemas dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan makan. Lemas disertai dengan nggliyer terutama saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri. Keluhan tidak disertai telinga berdenging, nyeri telan, gusi berdarah, mimisan, sesak saat beraktivitas.

 2 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kedua lutut terasa sakit dan kaku setelah beristirahat lama namun menghilang dalam waktu <30 menit. Nyeri bertambah saat bergerak dan pasien biasa mengkonsumsi pil setelan, diminum hampir tiap hari. Pasien BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih, BAK berpasir (-), BAK berisi batu (-). BAB 2 kali sehari, berwarna hitam seperti petis, konsistensi lunak dan berbau amis, lendir (-), darah (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakitgula 3. Riwayat asma 4. Riwayat alergi 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat sakit ginjal 7. Riwayat operasi 8. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

9. Riwayat sakit kedua sendi lutut : (+) sejak 2 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. 10. Riwayat fisioterapi : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum jamu 2. Riwayat minum obat bebas : (-) : (+) obat anti nyeri / pil setelan

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat sakit kuning 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat tekanan darah tinggi 5. Riwayat asma 6. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : tidak diketahui : tidak diketahui : disangkal : tidak diketahui

7. Riwayat sakit ginjal G. Anamnesis Sistemik

: disangkal

1. Keluhan Utama : Muntah darah 2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-) 3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok(-) 4. Mata : pandangan kabur (-), konjungtiva palpebrae pucat (+), sklera ikterik (-/-) 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). 6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (-). 7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), sianosis (-). 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-). 9. Sistem respirasi : sesak nafas (-),batuk (-),dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar(+), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (+), cepat kenyang (+), nafsu makan

berkurang (+), nyeri ulu hati (+), BAB cair (-) ,sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul(-) ,BAB warna hitam(-).

12. Sistem muskuloskeletal

: lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (+), nyeri sendi (+), bengkak sendi (+), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-), leher cengeng (+)

13. Sistem genitouterina

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-),air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

14. Ekstremitas Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri kedua sendi lutut (+/+), lebam-lebam kulit(-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 September 2013 A. Keadaan Umum B. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 140/ 90 mmHg : 110x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 24x/menit, thorakoabdominal : 36,20C : tampak lemas, compos mentis

C. Status gizi BB TB BMI Kesan : 60kg : 150 cm : 26kg/m2 : Obese I

D. Kulit

: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

E. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-) , luka (-), atrofi m.temporalis (-).

F. Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva palpebrae pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

G. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), berdenging (-).

H. Hidung I. Mulut

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

J. Leher

: JVP R + 3 cm (tidak meningkat), trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

K. Axilla L. Thorax

: rambut axilla rontok (-) : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,venektasi (-), retraksi intercostal (-),spidernevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar(-),

pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-). 1. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus kordistidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra : Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising sistolik (+) di seluruh ostea, suara tambahan (-). 2. Pulmo a. Depan Inspeksi - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi - Statis Perkusi - Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar - Kiri Auskultasi - Kanan :suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) - Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) b. Belakang Inspeksi - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi - Statis Perkusi - Kanan - Kiri Auskultasi - Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) - Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) M. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-) Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium(-) : timpani, Pekak alih (-). Liver span 10 cm, area trobe timpani. : supel, nyeri tekan epigastrium (+); hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-) N. Rectal toucher TMSA (+), mukosa licin, ampula tidak kolaps, STLD (+) warna coklat kehitaman, massa (-). O. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ _ _ _ Nyeri sendi _ + _ + : Sonor. : Sonor. : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

- Peranjakan diafragma 5 cm

P. Status lokalis Regio genu dextra et sinistra : Deformitas (-), krepitasi (+), nyeri tekan (-), warna kulit sama, bengkak (-).

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Na K Cl SGOT SGPT 22/09/13 5.0 16 1,92
7,9 416

Satuan g/dl % 106 / 103 / 103/

Rujukan 12-15,6 33-45 4,1-5,1 4,5-11 150-450 136-145 3,7-5,4 98-106 0,0-35 0,0-45

L L L

144 4.4 111 11 11

mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin (23 September 2013)

Pemeriksaan MAKROSKOPIS Warna Kejernihan KIMIA URIN Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin
1.019

Hasil

Satuan

Rujukan

yellow sl cloudy

1,015-1,025 4,5-8,0 /l Negatif Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Negatif Normal Negatif Normal Negatif

5.5 250 + Negatif Normal Negatif Normal Negatif

10

Eritrosit MIKROSKOPIS Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit EPITEL Epitel Squamous Epitel Transisional Epitel Bulat SILINDER Hyalin Granulated Lekosit Bakteri Kristal Yeast Like Cell Sperma Konduktivitas Lain - lain

Negatif

/l

Negatif

4.7 1 33.9 6

/l /LPB / l /LPB

0-6,4 0-5 0-5.8 0-12

2--3 -

/LPB /LPB /LPB

Negatif Negatif Negatif

0 0-1 284.5 0.2 0.0 0.0 13.3

/LPK /LPK /LPK /l /l /l /l mS/cm

0-3 Negatif Negatif 0.0-2150.0 0.0-0.0 0.0-0.0 0.0-0.00 3-32

Kristal amorf (+)

C. Gambaran Darah Tepi (23 September 2013) Eritrosit Hipokromik mikrositik, polikromasi, sel ovalosit, sel anulosit, sel target, sel stomatosit, seleritroblast (-) Leukosit Jumlah dalam batas normal, selmuda (-) Trombosit Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit (+),penyebaran merata Simpulan Anemia hipokromikmikrositik suspek e/c proses kronik DD defisiensi besi. Saran SI, TIBC, PT, APTT, SGOT, SGPT

11

IV.

RESUME 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah darah. Muntah sebanyak 3 kantong plastik kecil, berbau amis. Sebelum muntah pasien mengeluh perut terasa mual dan nyeri. Nyeri dirasakan di daerah ulu hati, nyeri semakin memberat apabila terlambat makan. Kemudian pasien juga merasakan nggliyer saat setelah muntah. Pasien juga mengeluh mudah lemas, letih, lesu saat melakukan aktivitas. Lemas dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan makan. Lemas disertai dengan nggliyer terutama saat perubahan posisi. Keluhan tidak disertai telinga berdenging, nyeri telan, gusi berdarah, mimisan, sesak saat beraktivitas. Pasien mengeluh kedua lutut terasa sakit, nyeri terutama saat bangun tidur. Nyeri bertambah saat bergerak dan pasien biasa mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli dari apotek, diminum hampir tiap hari.Pasien BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih, BAK berpasir (-), BAK berisi batu (-). BAB 2 hari sekali, warna kuning, lendir (-), darah (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah140/90, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,00C, dan IMT 26 kg/m2. Konjungtiva palpebrae pucat (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri sendi ekstremitas inferior (+). Hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb, Hct dan eritrosit. Hasil kimia urin didapatkan eritrosit, leukosit, kristal amorf, epitel squamous, silinder granulated dan kristal. Dari gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD defisiensi besi.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Lemas seluruh tubuh 2. Nggliyer pada perubahan posisi tidur dan berdiri 3. Berdebar-debar 4. Mual 5. Muntah 6. Nyeri ulu hati 7. Perut penuh setelah makan

12

8. Perut sakit bila terlambat makan 9. Nafsu makan menurun Pemeriksaan fisik 10. Konjungtiva palpebrae pucat (+/+) 11. Nyeri tekan epigastrium (+) 12. Nyeri sendi ekstremitas inferior (+) 13. Krepitasi (+) 14. Sarung tangan lendir darah (+) warna coklat kehitaman Pemeriksaan Penunjang Hematologi rutin 15. Hb 5,0 g/dl 16. Hematokrit 16% 17. AL 7,9. 103 /L 18. AE 1,92.106/L Kimia klinik (-) Elektrolit 19. Cl 111 mmol/L Gambaran Darah Tepi 20. Anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD defisiensi besi. Laboratorium Urin 21. Kristal amorf (+) VI. ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas hematemesis melena b. Abnormalitas Anemia c. Abnormalitas klinis osteo arthritis genu bilateral d. Abnormalitas hipertensi grade 2

13

VII.

PROBLEM a. Hematemesis melena b. Anemiaberat c. Klinis Osteo Arthritis Genu Bilateral d. Hipertensi stage II

VIII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hematemesis melena Ass : Muntah berwarna merah kehitaman, didahului dengan mual (+), nyeri daerah epigastrium (+), riwayat minum pil setelan (+). DD gastritis erosif Ulcus pepticum IPDx IPTx : Endoskopi : - Bed rest tidak total - Pasang NGT - Diet sonde residu 1700 kkal - Infus NaCl 0,9% 20 tpm - Injeksi transamin 1 amp/8 jam - Bolus 80mg IV OMZ dilanjutkan 40mg OMZ dalam NaCl 0,9% 20cc dengan Syringe Pump kecepatan 4cc/jam - Sucralfat 3 x CI IPMx IPEx : KUVS dan monitor tanda perdarahan : Penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan lanjutan.

Problem 2. Anemia Hipokromik Mikrositik Ass : Pusing, nggliyer, lemas tidak berkurang dengan istirahat, konjungtiva palpebrae pucat (+/+), papil lidah atrofi (+/+), Hb = 5. DD proses kronik Defisiensi besi IpDx : Urin dan feses rutin, DR3, SI, TIBC, feritin, gambaran, retikulosit, feces rutin IpTx : - O22 lpm

14

- Tranfusi PRC sampai dengan Hb>10 IpMx IpEx : Kadar Hb post Tranfusi : Edukasi dengan rencana tranfusi

Problem 3. Klinis Osteo Arthritis genu bilateral Ass : Nyeri di kedua lutut (+), terutama saat beraktifitas, kaku pagi hari, krepitasi genu (+/+). IPDx IPTx : Rontgen genu bilateral : - Paracetamol 3 x 500mg - Konsul rehabilitasi medic untuk fisioterapi IPMx IPEx : VAS : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi, perjalanan penyakit dan komplikasinya. Penjelasan agar pasien mengurangi berat badan dan berolah raga (berenang, sepeda statik, jalan).

Problem 4. Hipertensi grade 2 Ass IpDx IPTx : Tekanan darah 150/100 riwayat hipertensi tidak diketahui. : Funduskopi, profil lipid, EKG, cek ureum dan creatinine urin : - diet rendah garam <5 gram/hari - Captopril 3 x 12,5mg IPMx IPEx : KUVS : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

IX.

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam

15