Kasus 3 Seorang laki-laki berusia 42 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas.

Kepala pasien terbentur tembok dan leher terdongak ke belakang (hiperfleksi-hiperextensi) dan terjatuh dari sepeda motor. Pada saat kejadian penderita tidak sadarkan diri lebih dari 5 menit. Segera setelah sadar, pasien merasakan nyeri yang menjalar pada keempat anggota geraknya seperti tersetrum. Penderita sama sekali tidak dapat menggerakkan keempat anggota geraknya. Rasa kesemutan dan baal dirasakan di keempat anggota gerak dan mulai dari dada ke bawah. Penderita hanya sedikit merasakan rabaan dan cubitan di kedua lengan, namun tidak dapat merasakan rabaan maupun cubitan di kedua tangannya. Penderita tetap dapat bernafas dengan baik dan tidak mengalami sesak nafas. Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi pernafasan 28x/menit, frekuensi nadi 80 x/ menit, suhu 37,2C. Pasien diberikan penanganan rehabilitasi medik ROM dan latihan stimulasi BAB dan BAK.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Cedera Medulla Spinalis Pengkajian a. Aktifitas /Istirahat Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf). b. Sirkulasi Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. c. Eliminasi Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis. d. Integritas Ego e. f. Takut, cemas, gelisah, menarik diri. Makanan /cairan Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik) g. Hygiene Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi) h. Neurosensori

Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal). Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh). Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal. i. Nyeri /kenyamanan Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral. j. Pernapasan Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis. k. Keamanan Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar). l. Seksualitas Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.

Clustering data : Data subjektif Klien mengatakan : merasakan nyeri yang menjalar pada keempat anggota geraknya seperti tersetrum. sama sekali tidak keempat dapat anggota Data objektif Penderita tampak tetap dapat

bernafas dengan baik dan tidak mengalami sesak nafas. Pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg FP : 28x/menit FN : 80 x/ menit S : 37,2C. Pasien diberikan penanganan

menggerakkan geraknya. -

Merasakan baal dan kesemutan di keempat anggota gerak dan mulai dari dada ke bawah.

rehabilitasi medik ROM dan latihan stimulasi BAB dan BAK.

hanya sedikit merasakan rabaan dan

cubitan di kedua lengan, namun Data tambahan : tidak dapat merasakan rabaan - skala nyeri 7 maupun tangannya. cubitan di kedua klien tampak tidak BAK selama 24 jam

Data tambahan : Klien mengatakan : tidak ada keinginan untuk BAK sudah 3 hari tidak BAB sudah 3 hari tidak turun dari tempat tidur

klien tampak tidak BAB sudah 3 hari

klien

tampak

tidak

mampu

menggerakkan anggota tubuhnya AGD : PaO2 : 80 mmHg PaCO2 : 25 mmHg Ph : 7,48 Pemeriksaan radiologi :

Analisa Data Problem Etiologi Symptom Subjektif Objektif Penderita tampak

Ketidakefektifan kelemahan /paralisis klien mengatakan pola napas otot-otot abdomen tidak merasa sesak

tetap dapat bernafas dengan baik FP : 28x/menit AGD : PaO2 : 75 mmHg PaCO2 : 30 mmHg

dan cedera medula spinalis.

Nyeri (akut)

Cedera fisik

Klien mengatakan : merasakan nyeri yang menjalar keempat geraknya tersetrum. pada anggota seperti

skala nyeri 7

Hambatan mobilitas fisik

Imobilisasi, penurunan otot, kekuatan gangguan musculoskeletal, kendali penurunan otot,

sama

sekali

tidak

klien tampak tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya

dapat menggerakkan keempat geraknya. anggota

Pasien

diberikan

penanganan

gangguan neuromuscular, nyeri. Retensi urine Inhibisi arkus refleks Klien mengatakan : tidak ada keinginan untuk BAK -

rehabilitasi medik ROM

klien tampak tidak BAK jam Pasien diberikan selama 24

penanganan latihan stimulasi BAK Konstipasi Gangguan neurologis Resiko kerusakan integritas kulit 1. immobilisasi fisik sudah 3 hari tidak BAB sudah 3 hari tidak turun tidur dari tempat klien tampak tidak BAB sudah 3 hari klien tampak tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya

Diagnosa Keperawatan 1. ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan cedera medula spinalis 2. Nyeri yang berhubungan dengan cedera fisik 3. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan Imobilisasi, penurunan kendali otot, penurunan kekuatan otot, gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuscular, nyeri. 4. Retensi urine yang berhubungan dengan inhibisi arkus refleks 5. Konstipasi berhubungan dengan gangguan neurologis 6. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan immobilisasi fisik

Nursing Care Plan No. Diagnosa Keperawatan 1 Tujuan & Kriteria Hasil dilakukan Intervensi Rasional kemampuan

Ketidak efektifan pola pernapasan yang Setelah

tindakan 1. Kaji kemampuan batuk dan Hilangnya reproduksi sekret.

berhubungan dengan kelemahan /paralisis keperawatan selama 1 x 24 jam otot-otot spinalis. abdomen dan cedera medula diharapkan pasien dapat: ventilasi/ adekuat

motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh

Mempertahankan pernafasan yang

terhadap kemampuan batuk.

dibuktikan oleh tak adanya distress 2. Pertahankan pernapasan dan GDA dalam batas yang dapat diterima. (hindari

jalan fleksi

nafas Hilangnya leher, beresiko pnemonia.

refleks

batuk

menimbulkan

brsihkan sekret)

Kriteria hasil Klien mampu : Batuk efektif Pasien mampu mengeluarkan sekret Bunyi napas normal, jalan

3. Monitor warna, jumlah dan Pengambilan

secret

dan

konsistensi sekret, lakukan menghindari aspirasi. kultur. Lakukan suction

bila perlu 4. Auskultasi bunyi napas Mendeteksi adanya sekret

dalam paru-paru.

napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan 5. normal. melakukan reposisi 7. 6. Berikan minum hangat jika Mengencerkan sekret Lakukan latihan nafas Mengembangkan alveolus dan menurunkan produksi sekret.

 nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg pH = 7,35 7,45

tidak kontraindikasi 7. Berikan oksigen dan Meningkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah.

monitor analisa gas darah

8. Monitor tanda vital setiap 2 Mendeteksi adanya infeksi dan jam dan status neurologi 2. Resiko Kerusakan mobilitas fisik yang Setelah berhubungan dengan kerusakan dilakukan status respirasi.

tindakan 1. Kaji fungsi-fungsi sensori Menetapkan kemampuan dan dan motorik pasien setiap 4 keterbatasan pasien setiap 4 jam. jam

fungsi keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan pasien dapat: Memperbaiki mobilitas fisik yang terganggu

motorik dan sensorik.

2. Ganti posisi pasien setiap 2 Mencegah jam dengan memperhatikan dekubitus.

terjadinya

Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit /kompensasi. Mendemonstrasikan teknik

kestabilan

tubuh

dan

kenyamanan pasien.

3. Beri papan penahan pada Mencegah terjadinya foodrop kaki 4. Gunakan otot orthopedhi, Mencegah edar, handsplits kontraktur. terjadinya

/perilaku yang memungkinkan 5. Lakukan ROM Pasif setelah Meningkatkan stimulasi dan 48-72 setelah cedera 4-5 mencegah kontraktur

melakukan kembali aktifitas.

kali /hari 6. Monitor adanya nyeri dan Menunjukan adanya aktifitas kelelahan pada pasien. yang berlebihan

7. Konsultasikan

kepada Memberikan pancingan yang

fisiotrepi untuk latihan dan sesuai. penggunaan splints. 3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji faktor resiko terjadinya Salah gangguan integritas kulit satunya yaitu hilangnya otot seperti

dengan penurunan immobilitas, penurunan keperawatan selama 2 x 24 jam sensorik. diharapkan pasien dapat: 1. Mempertahankan kulit yang baik 2. Berpartisipasi pada integritas

immobilisasi,

sensasi, Inkontinensia bladder /bowel.

tingkat 2. Kaji keadaan pasien setiap Mencegah lebih dini terjadinya 8 jam 3. 3. Gunakan tempat tidur Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitus dekubitus.

kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit. Kriteria Hasil: Keadaan kulit pasien utuh,

khusus (dengan busa)

bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan.

4. Ganti posisi setiap 2 jam Daerah yang tertekan akan dengan sikap anatomis menimbulkan hipoksia,

perubahan

posisi

meningkatkan sirkulasi darah.

5. Pertahankan kebersihan dan Lingkungan yang lembab dan kekeringan tempat tidur dan kotor tubuh pasien. mempermudah

terjadinya kerusakan kulit

6. Lakukan pemijatan khusus / Meningkatkan sirkulasi darah lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar 7. Kaji status nutrisi pasien Mempertahankan dan berikan integritas

makanan kulit dan proses penyembuhan

dengan tinggi protein. 8. Lakukan perawatan kulit Mempercepat pada daerah yang lecet / penyembuhan rusak setiap hari 4 Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni Setelah usus sebagai akibat gangguan autonomik. dilakukan tindakan 1. Kaji pola eliminasi bowel Menentukan adanya perubahan eliminasi. proses

keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi perbaikan fungsi usus yang normal. 2. Berikan diet tinggi serat

Serat konsistensi feses

meningkatkan

Kriteria Hasil : Buang air dengan lancar Feses tidak keras dan dapat dikeluarkan.

3. 3. Berikan minum 1800 Mencegah konstipasi 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi 4. Auskultasi bising usus, kaji Bising adanya distensi abdomen 5. 5. Hindari laktasif oral. penggunaan Kebiasaan laktasif menggunakan akan tejadi usus menentukan

pergerakan perstaltik

ketergantungan

6. Lakukan

mobilisasi

jika Meningkatkan peritaltik

pergerakan

memungkinkan.

7. Berikan suppositoria sesuai Pelunak program

feses

sehingga

memudahkan eliminasi

8. Evaluasi dan catat adanya Kemungkinan perdarahan eliminasi pada saat akibat iritasi

perdarahan penggunaan

suppositoria