BAB 1 PENDAHULUAN

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil laringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsila faucial), tonsila lingual (tonsila pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring !erlach"s tonsil). #eradangan pada tonsila palatine biasanya meluas ke adenoid dan tonsil lingual. #enyebaran infeksi terjadi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. $apat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.%,& Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum dari daerah oral dan ditemukan terutama di kelompok usia muda. 'ondisi ini karena peradangan kronis pada tonsil. $ata dalam literatur menggambarkan tonsilitis kronis klinis didefinisikan oleh kehadiran infeksi berulang dan obstruksi saluran napas bagian atas karena peningkatan (olume tonsil. 'ondisi ini mungkin memiliki dampak sistemik, terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam berulang, odynophagia, sulit menelan, halitosis dan limfadenopati ser(ikal dan submandibula.) *aktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.%

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. TONSIL 2.1.1. Anatomi Tonsil Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. #ada tonsil terdapat epitel permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsel jaringan ikat serta kriptus di dalamnya.%,+ Tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer. 'umpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. ,aringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur ) tahun dan tonsil pada usia . tahun, dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas.%,+ Tonsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian terpenting dari cincin /aldeyer. ,aringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual, pita lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid. 'elenjar ini tersebar dalam fossa 0ossenmuler, diba/ah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orificium tuba eustachius (tonsil !erlach"s).%,+

Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk o(oid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla

ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. #ermukaannya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam 1Cryptae Tonsillares2 yang berjumlah 3-&4 kripta. #ada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. #ermukaan lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla palatina, terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.%,+ 2.1.2. Anatomi Tonsilla Palatina Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk o(oid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. #ermukaannnya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam 1cryptae tonsillares2 yang berjumlah 3-&4 kripte. #ada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. #ermukaan lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut 1capsula2 tonsilla palatina, terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis..,3 5dapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah:.,3 %. 5nterior : arcus palatoglossus &. #osterior : arcus palatopharyngeus ). 6uperior : palatum mole +. 7nferior : % ) posterior lidah

.. 8edial : ruang orofaring 3. 9ateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior oleh jaringan areolar longgar. 5. carotis interna terletan &,. cm dibelakang dan lateral tonsilla.

!ambar %. Cincin Waldeyer 2.1.3. Vaskula isasi Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu %) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden: &) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden: )) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal: +) arteri faringeal asenden. 'utub ba/ah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. 'utub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. ;ena-(ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari

faring. 5liran balik melalui pleksus (ena di sekitar kapsul tonsil, (ena lidah dan pleksus faringea%,+,< 2.1.!. In" #asi Tonsil bagian ba/ah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke 7= (ner(us glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.%,+ 2.1.$. Imunolo%i Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. 9imfosit > membentuk kira-kira .4-34? dari limfosit tonsilar. 6edangkan limfosit T pada tonsil adalah +4? dan )? lagi adalah sel plasma yang matang. 9imfosit > berproliferasi di pusat germinal. 7mmunoglobulin (7g!, 7g5, 7g8, 7g$), komponen komplemen, interferon, liso@im dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. 6el limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada + area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle @one pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid.%,+ Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai & fungsi utama yaitu %) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif: &) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.%,+

2.2. Tonsilitis K onik

2.2.1. D"&inisi Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsila palatina lebih dari ) bulan, setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Terjadinya perubahan histologi pada tonsil, dan terdapatnya jaringan fibrotik yang menyelimuti mikroabses dan dikelilingi oleh @ona sel-sel radang.+ Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi rigan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus.< 2.2.2. E'i("miolo%i Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, namun jarang terjadi pada anak-anak muda dengan usia lebih dari & tahun. Tonsilitis yang disebabkan oleh spesies 6treptococcus biasanya terjadi pada anak usia .-%. tahun, sedangkan tonsilitis (irus lebih sering terjadi pada anak-anak muda. &,A $ata epidemiologi menunjukkan bah/a penyakit Tonsilitis 'ronis merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia .-%4 tahun dan de/asa muda usia %.-&. tahun. $alam suatu penelitian pre(alensi karier !roup 5 6treptokokus yang asimptomatis yaitu: %4,B? pada usia kurang dari %+ tahun, &,)? usia %.-++ tahun, dan 4,3 ? usia +. tahun keatas. 8enurut penelitian yang dilakukan di 6kotlandia, usia tersering penderita Tonsilitis 'ronis adalah kelompok umur %+-&B tahun, yakni sebesar .4 ? . 6edangkan 'is(e pada penelitiannya memperoleh data penderita Tonsilitis 'ronis terbanyak sebesar &B+ (3& ?) pada kelompok usia .-%+ tahun.B 2.2.3. Etiolo%i

>eberapa organisme dapat menyebabkan infeksi pada tonsil, termasuk bakteri aerobik dan anaerobik, (irus, jamur, dan parasit. #ada penderita tonsilitis kronis jenis kuman yang paling sering adalah 6treptokokus beta hemolitikus grup 5 (6>C!5). 6treptokokus grup 5 adalah flora normal pada orofaring dan nasofaring. Damun dapat menjadi pathogen infeksius yang memerlukan pengobatan. 6elain itu infeksi juga dapat disebabkan Caemophilus influen@ae, 6taphylococcus aureus, 6. #neumoniae dan 8oreEella catarrhalis.+,%4 7nfeksi (irus biasanya ringan dan dapat tidak memerlukan pengobatan yang khusus karena dapat ditangani sendiri oleh ketahanan tubuh. #enyebab penting dari infeksi (irus adalah adeno(irus, influen@a 5, dan herpes simpleks (pada remaja). 6elain itu infeksi (irus juga termasuk infeksi dengan coEackie(irus 5, yang menyebabkan timbulnya (esikel dan ulserasi pada tonsil. Epstein->arr yang menyebabkan infeksi mononukleosis, dapat menyebabkan pembesaran tonsil secara cepat sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napasyang akut.%4 7nfeksi jamur seperti Candida sp tidak jarang terjadi khususnya di

kalangan bayi atau pada anak-anak dengan immunocompromised.%4 2.2.!. Pato&isiolo%i *ungsi tonsil adalah sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik melalui hidung atau mulut. 'uman yang masuk disitu akan dihancurkan oleh makrofag yang merupakan sel-sel polimorfonuklear. ,ika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan higiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktor-faktor lain, maka pada suatu /aktu tonsil tidak bisa

membunuh kuman-kuman semuanya, akibat kuman yang bersarang di tonsil dan akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik. #ada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi atau fokal infeksi.%% #roses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. 'arena proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. ,aringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar. 6ecara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh $etritus (akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat ber/arna kekuning kuningan). #roses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. 6e/aktu-/aktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada keadaan imun yang menurun.% 2.2.$. )akto P "(is'osisi >eberapa *aktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu:% %. 0angsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan &. Cigiene mulut yang buruk ). #engaruh cuaca +. 'elelahan fisik .. #engobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat 2.2.* +",ala Klinis 8anifestasi klinik sangat ber(ariasi. Tanda-tanda bermakna adalah nyeri tenggorokan yang berulang atau menetap dan obstruksi pada saluran cerna

dan saluran napas. !ejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok.%& #ada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan napas yang berbau.% #ada tonsillitis kronik juga sering disertai halitosis dan pembesaran nodul

ser(ikal.& #ada umumnya terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik berupa (a) pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya, kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulent. (b) tonsil tetap kecil, bisanya mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam dalam 1tonsil bed2 dengan bagian tepinya hiperemis, kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulent.+,%)

!ambar &. Tonsillitis kronik

>erdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi:%+,%.,%3

T4 : Tonsil masuk di dalam fossa T% : F&.? (olume tonsil dibandingkan dengan (olume orofaring T& : &.-.4? (olume tonsil dibandingkan dengan (olume orofaring T) : .4-<.? (olume tonsil dibandingkan dengan (olume orofaring T+ : G<.? (olume tonsil dibandingkan dengan (olume orofaring

!ambar ). 0asio #erbandingan Tonsil $engan Hrofaring

!ambar +. (5) Tonsillar hypertrophy grade-7 tonsils. (>) !rade-77 tonsils. (C) !rade-777tonsils. ($) !rade-7; tonsils (1kissing tonsils2)

10

2.2.- P"m" iksaan P"nun,an% #emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita Tonsilitis 'ronis: .ik o/iolo%i #enatalaksanaan dengan antimikroba sering gagal untuk

mengeradikasi kuman patogen dan mencegah kekambuhan infeksi pada tonsil. 'egagalan mengeradikasi organisme patogen disebabkan ketidaksesuaian pemberian antibiotika atau penetrasi antibiotika yang inadekuat (Cammouda et al, &44B). Gold standard pemeriksaan tonsil adalah kultur dari dalam tonsil. >erdasarkan penelitian 'urien di 7ndia terhadap +4 penderita Tonsilitis 'ronis yang dilakukan tonsilektomi, didapatkan kesimpulan bah/a kultur yang dilakukan dengan s/ab permukaan tonsil untuk menentukan diagnosis yang akurat terhadap flora bakteri Tonsilitis 'ronis tidak dapat dipercaya dan juga (alid. 'uman terbayak yang ditemukan yaitu 6treptokokus beta hemolitikus diukuti 6taflokokus aureus.. Histo'atolo%i #enelitian yang dilakukan Igras dan 'utluhan tahun &44A di Turkey terhadap +A4 spesimen tonsil, menunjukkan bah/a diagnosa Tonsilitis 'ronis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dengan tiga kriteria histopatologi yaitu ditemukan ringan- sedang infiltrasi limfosit, adanya Igra"s abses dan infitrasi limfosit yang difus. 'ombinasi ketiga hal tersebut ditambah temuan histopatologi lainnya dapat dengan jelas menegakkan diagnosa Tonsilitis 'ronis..

11

2.2.0. Dia%nosis $iagnosis untuk tonsillitis kronik dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis secara tepat dan cermat serta pemeriksaan fisis yang dilakukan secara menyeluruh untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan yang dapat membingungkan diagnosis. #ada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal ditenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. !ejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. #ada anak dapat ditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa submandibular.%, 2.2.1. Dia%nosis Ban(in% %. Tonsillitis difteri $isebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae.Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. 'eadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 4,4) sat cc drah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari %4 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia -. tahun. !ejala klinik terbagi dalam ) golongan yaitu: umum, local, dan gejala akibat eksotoksin. !ejala umum sama seperti gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. !ejala local yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor

12

yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membrane semu (pseudomembran) yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. ,ika infeksinya berjalan terus, kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck). !ejala akibat eksotoksin akan menimbulkan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai decompensatio cordis, pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernapasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria.%

!ambar .. Tonsila $ifteri

&. 5ngina #laut ;incent (stomatitis ulseromembranosa) #enyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema. !ejala pada penyakit ini berupa demam sampai )4JC, nyeri kepala, badan lemah, rasa nyeri dimulut, hipersali(asi, gigi dan gusi mudah berdarah. #ada pemeriksaan tampak mukosa dan faring hiperemis, membran putih keabuan diatas tonsil, u(ula, dinding faring, gusi serta prosesus al(eolaris, mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibular membesar.%

13

!ambar 3. 5ngina #laut ;incent ). *aringitis 8erupakan peradangan dinding laring yang dapat disebabkan oleh (irus, bakteri, alergi, trauma dan toksin.7nfeksi bakteri dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat, karena bakteri ini melepskan toksin ektraseluler yang dapat menimbulkan demam reumatik, kerusakan katup jantung, glomerulonephritis akut karena fungsi glomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen antibody. !ejala klinis secara umum pada faringitis berupa demam, nyeri tenggorok, sulit menelan, dan nyeri kepala. #ada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di permukaannya. >eberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum dan faring. 'elenjar limfa anterior membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan.%

14

!ambar <. *aringitis +. *aringitis 9eutika !ambaran klinik tergantung pada stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. #ada penyakit ini tampak adanya bercak keputihan pada lidah, palatum mole, tonsil, dan dinding posterior faring. >ila infeksi terus berlangsung maka akan timbul ulkus pada daerah faring yang tidak nyeri. 6elain itu juga ditemukan adanya pembesaran kelenjar mandibula yang tidak nyeri tekan.% .. *aringitis Tuberkulosis 8erupakan proses sekunder dari tuberculosis paru. !ejala klinik pada faringitis tuberculosis berupa kedaan umum pasien yang buruk karena anoresia dan odinofagia. #asien mengeluh nyeri hebat ditenggorok, nyeri ditelinga atau otalgia serta pembesaran kelanjar limfa ser(ikal.%

2.2.12. P"natalaksanaan #enatalaksanaan medikamentosa dan operatif. %. 8edikamentosa Terapi ini ditujukan pada hygiene mulut dengan cara berkumur atau obat isap, pemberian antibiotik, pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi gigi atau oral.% #emberian antibiotika sesuai kultur. #emberian antibiotika yang bermanfaat pada penderita Tonsilitis 'ronis Cephaleksin ditambah metronida@ole, klindamisin (terutama jika disebabkan mononukleosis atau untuk tonsillitis kronik terdiri atas terapi

15

abses), amoksisilin dengan asam kla(ulanat (jika bukan disebabkan mononukleosis).< &. Hperatif Intuk terapi pembedahan dilakukan dengan mengangkat tonsil (tonsilektomi). Tonsilektomi dilakukan bila terapi konser(atif gagal. $engan tindakan tonsilektomi.B #ada penelitian 'hasano( et al mengenai pre(alensi dan pencegahan keluarga dengan Tonsilitis 'ronis didapatkan data bah/a sebanyak A+ ibu-ibu usia reproduktif yang dengan diagnosa Tonsilitis 'ronis, sebanyak )3 dari penderita mendapatkan penatalaksanaan tonsilektomi.< #enelitian yang dilakukan di 6kotlandia dengan menggunakan kuisioner terhadap %..<AA penduduk mendapatkan data sebanyak +.3+3 diantaranya memiliki gejala Tonsilitis, dari jumlah itu sebanyak %.<A& ()A,+?) penderita mendapat penanganan dari dokter umum dan BA (&,%?) penderita dirujuk ke rumah sakit.< In(ikasi Tonsil"ktomi Cochrane review (&44+) melaporkan bah/a efekti(itas tonsilektomi belum die(aluasi secara formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk pengobatan Tonsilitis akut atau kronik, tetapi tidak ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk panduan klinisi dalam

memformulasikan indikasi bedah untuk anak dan de/asa. < Intuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Damun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada

16

keadaan ini masih menjadi perdebatan. 6ebuah kepustakaan menyebutkan bah/a usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi . Indikasi absolut: a) Ciperplasia tonsil yang menyebabkan gangguan tidur (sleep apneu) yang terkait dengan cor pulmonal. b) curiga keganasan (hipertropi tonsil yang unilateral). c) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam (yang memerlukan tonsilektomi Kuincy). d) perdarahan tonsil yang persisten dan rekuren. Indikasi Relatif a) Tonsillitis akut yang berulang (Terjadi ) episode atau lebih infeksi tonsil per tahun). b) abses peritonsilar. c). tonsillitis kronik dengan sakit tenggorkan yang persisten, halitosis, atau adenitis cer(ical. d). sulit menelan. e). tonsillolithiasis. f). gangguan pada orofacial atau gigi (mengakibatkan saluran bagian atas sempit). g). Carrier streptococcus tidak berespon terhadap terapi). h). otitis media recuren atau kronik.< 5dapun indikasi tonsilektomi menurut !he "merican of #tolaryngology$ head and %eck &urgery Clinical Indicators Compendium %BB. adalah:% a. 6erangan tonsillitis lebih dari )E pertahun /alaupun telah mendapat terapi yang adekuat b. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofacial c. 6umbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleepapneu, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor pulmonale.

17

d. 0hinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengam pengobatan e. Dapas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan f. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup 5 6treptokokus beta hemolitikus g. Cipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan h. Htitis media efusa otitis media supuratif

Kont ain(ikasi Tonsil"ktomi Terdapat beberapa keadaan yang disebut sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. 'eadaan tersebut yakni: gangguan perdarahan, risiko anestesi yang besar atau penyakit berat, anemia, dan infeksi akut yang berat. <

P" sia'an Pasi"n Tonsil"ktomi 'etika dicapai keputusan untuk melakukan tonsilektomi harus disadari bah/a mungkin tindakan ini merupakan prosedur pembedahan yang pertama kali bagi pasien. 0i/ayat penyakit yang komplit dan pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dengan perhatian khusus terhadap adanya gangguan yang bersifat diturunkan terutama kecenderungan terjadinya pendarahan. $isamping itu ri/ayat saudara pasien yang mungkin mengalami kesulitan dengan anastesi umum sebaiknya diketahui untuk

18

menyingkirkan kemungkinan adanya hipertermia maligna. #emeriksaan 9ab seperti /aktu tromboplastin parsial, /aktu protrombin, jumlah trombosit, pemeriksaan hitung darah komplit dan urinalisa sebaiknya dilakukan. 6elain itu pemeriksaan antistreptolisin titer H (56H) dilakukan untuk mengetahui tingkat infeksi serta sebagai salah satu indikasi tonsilektomi. 5ntisteptolisin meningkat pada minggu pertama dan mencapai puncaknya pada minggu ketiga sampai keenam setelah infeksi. #emeriksaan dikatakan positif bila konsentrasi 56H dalam serum darah lebih dari &44 7I ml. 6elain itu pemeriksaan ragiologi dada dan elektrokardiogram sebaiknya dilakukan sebelum pembedahan. T"knik O'" asi Tonsil"ktomi #engangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad % 8asehi oleh Cornelius Celsus di 0oma dengan menggunakan jari tangan. $i 7ndonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik !uillotine dan diseksi.< Dis"ksi3 $ikerjakan dengan menggunakan >oyle-$a(is mouth gag, tonsil dijepit dengan forsep dan ditarik ke tengah, lalu dibuat insisi pada membran mukus. $ilakukan diseksi dengan disektor tonsil atau gunting sampai mencapai pole ba/ah dilanjutkan dengan menggunakan senar untuk menggangkat tonsil. +uilotin3 Tehnik ini sudah banyak ditinggalkan. Canya dapat dilakukan bila tonsil dapat digerakkan dan bed tonsil tidak cedera oleh infeksi berulang.

19

 El"kt okaut" 3 'edua elektrokauter unipolar dan bipolar dapat digunakan pada tehnik ini. #rosedur ini mengurangi hilangnya perdarahan namun dapat menyebabkan terjadinya luka bakar. Las" tonsil"ktomi: $iindikasikan pada penderita gangguan

koagulasi. 9aser 'T#-.%& dan CH& dapat digunakan namun laser CH& lebih disukai.tehnik yag dilakukan sama dengan yang dilakukan pada tehik diseksi.

Kom'likasi Tonsil"ktomi 'omplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. ,umlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. #erdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti tonsilitis akut atau abses peritonsil. #ada operator yang lebih berpengalaman dan terampil, kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit. #erdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau (ena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. #endarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih besar, dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi. >ila dengan cara di atas tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. >ila masih juga gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna. 'omplikasi pasca bedah dapat digolongkan berdasarkan /aktu terjadinya yaitu immediate, intermediate dan late complication.

20

Kom'likasi s"%" a (immediate complication) pasca bedah dapat berupa perdarahan dan komplikasi yang berhubungan dengan anestesi. #erdarahan segera atau disebut juga perdarahan primer adalah perdarahan yang terjadi dalam &+ jam pertama pasca bedah. 'eadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna sehingga darah dapat menyumbat jalan napas menyebabkan asfiksi. #enyebabnya diduga karena hemostasis yang tidak cermat atau terlepasnya ikatan.
3

perdarahan dan iritasi

mukosa dapat dicegah dengan meletakkan ice collar dan mengkonsumsi makanan lunak dan minuman dingin. 3 #asca bedah, komplikasi yang terjadi kemudian (interme diate complication) dapat berupa perdarahan sekunder, hematom dan edem u(ula, infeksi, komplikasi paru dan otalgia #erdarahan sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah &+ jam pasca bedah. Imumnya terjadi pada hari ke .-%4. ,arang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan: dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah di ba/ahnya terbuka dan terjadi perdarahan. #erdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya berasal dari pembuluh darah permukaan. Cara penanganannya sama dengan perdarahan primer. #ada pengamatan pasca tonsilektomi, pada hari ke dua u(ula mengalami edem. Dekrosis u(ula jarang terjadi, dan bila dijumpai biasanya akibat kerusakan bilateral pembuluh darah yang mendarahi u(ula. 8eskipun jarang terjadi, komplikasi infeksi melalui bakteremia dapat mengenai organ-organ lain seperti ginjal dan sendi atau mungkin dapat terjadi endokarditis. !ejala otalgia biasanya

21

merupakan nyeri alih dari fosa tonsil, tetapi kadang-kadang merupakan gejala otitis media akut karena penjalaran infeksi melalui tuba Eustachius. 5bses parafaring akibat tonsilektomi mungkin terjadi, karena secara anatomik fosa tonsil berhubungan dengan ruang parafaring. $engan kemajuan teknik anestesi, komplikasi paru jarang terjadi dan ini biasanya akibat aspirasi darah atau potongan jaringan tonsil. Late complication pasca tonsilektomi dapat berupa jaringan parut di palatum mole. >ila berat, gerakan palatum terbatas dan menimbulkan rinolalia. 'omplikasi lain adalah adanya sisa jaringan tonsil. >ila sedikit umumnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila cukup banyak dapat mengakibatkan tonsilitis akut atau abses peritonsil. 'omplikasi tonsilektomi dapat berupa : 7mmediate and $elayed Cemorrhage #ostoperati(e 5ir/ay Compromise :,arang terjadi, biasanya disebabkan oleh terlepasnya bekuan-bekuan, terlepasnya jaringan adenotonsillar, post operasi edema oropharingeal, atau hematom retropharyngeal. $ehidrasi #ulmonary Edema : $isebabkan oleh pembebasan secara tiba-tiba jalan napas yang obstruksi karena hipertropi adenotonsillar yang lama, mengakibatkan penurunan mendadak tekanan intratoracal, peningkatan (olume darah paru, dan peningkatan tekanan hidrostatik yang dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah pembebasan jalan napas. Dasopharyngeal 6tenosis : komplikasi yang jarang dari jaringan parut Eustachian Tube $ysfunction

22

5spiration #neumonia : jarang terjadi, biasanya akibat aspirasi dari bekuan darah

2.2.11. Kom'likasi 0adang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara

percontinuitatum. 'omplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis, u(etis iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.% >eberapa literature menyebutkan komplikasi tonsillitis kronis antara lain:3,< a) 5bses peritonsil. 7nfeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. 5bses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot yang mengelilingi faringeal bed. Cal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. !ejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi yang berat dan trismus. $iagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses.

!ambar A. 5bses peritonsil

23

b) 5bses parafaring. !ejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring sehingga menonjol kearah medial. 5bses dapat die(akuasi melalui insisi ser(ikal. c) 5bses intratonsilar. 8erupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. >iasanya diikuti dengan penutupan kripta pada Tonsilitis *olikular akut. $ijumpai nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah. #enatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotika dan drainase abses jika diperlukan: selanjutnya dilakukan tonsilektomi. d) Tonsilolith (kalkulus tonsil). Tonsililith dapat ditemukan pada Tonsilitis 'ronis bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. !aram inorganik kalsium dan magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. >atu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada de/asa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreign body sensation. Cal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan. e) 'ista tonsilar. $isebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan diatas tonsil. 6angat sering terjadi tanpa disertai gejala. $apat dengan mudah didrainasi. f) *okal infeksi dari demam rematik dan glomerulonephritis.

24

$alam penelitiannya =ie melaporkan bah/a anti-streptokokal antibodi meningkat pada +)? penderita !lomerulonefritis dan ))? diantaranya mendapatkan kuman 6treptokokus beta hemolitikus pada s/ab tonsil yang merupakan kuman terbanyak pada tonsil dan faring. Casil ini megindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya penyakit

!lomerulonefritis.

2.2.12. P o%nosis Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristrahat dan pengobatan suportif. 8enangani gejala-gejala yang timbul dapat membuat penderita Tonsilitis lebih nyaman. >ila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotika tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam /aktu yang singkat. !ejala-gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bah/a penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. #ada kasus-kasus yang jarang, Tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia.3

25

DA)TA4 PUSTAKA

%. 0usmarjono, 'artoesoediro 6. !onsilitis kronik. 7n: >uku 5jar 7lmu 'esehatan Telinga Cidung Tenggorok 'epala L 9eher ed 'eenam. *'I7 ,akarta: &44<. p&%&-&.. &. >oies 5C. Rongga 'ulut dan (aring. 7n: >oies >uku 5jar #enyakit TCT. ,akarta: EC!, %BB<. p&3)-)+4 ). 6nell, 0.6. (%BB%) 5natomi 'linik untuk 8ahasis/a 'edokteran, bagian ), edisi ), #enerbit >uku 'edokteran E!C, ,akarta.
+. Delson WE, >ehrman 0E, 'liegman 0, 5r(in 58. Tonsil dan 5denoid. 7n:

7lmu 'esehatan 5nak Edisi %. ;olum &. ,akarta: EC!,&444. p%+3)-+

.. )assan R, "latas ). *enyakit !enggorokan. In +uku ,uliah Ilmu ,esehatan

"nak -ilid .. /akarta (,0I, .112.p341$44. 3. Catmansjah. Tonsilektomi. 7n: Cermin $unia 'edokteran (ol AB. MonlineN.%BB).Mcited, &4%& dec cerminduniakedokteran .com <. 5malia, Dina. 'arakteristik #enderita Tonsilitis 'ronis $ 06I# C. 5dam 8alik 8edan Tahun &44B. &4%%.pdf &N. 5(ailable from: I09: http: ///.

26