LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG WANITA 59 TAHUN DENGAN CLEAR CELL ADENOCARSINOMA OVARII YANG DILAKUKAN COMPLETE SURGICAL STAGING DENGAN REGIONAL ANESTESI Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun ole ! Regina Wulandari 22010112210 13

Pe"#i"#in$ ! Dr! "eldi #$%san

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI %AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG &'()

PENDAHULUAN Anestesi regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya mengingat berbagai keuntungan yang dita&arkan' diantaranya relati( lebi% mura%' pengaru% sistemik yang minimal' meng%asilkan analgesi yang adekuat dan kemampuan men$ega% respon stress se$ara lebi% sempurna! )amun demikian bukan berarti ba%&a tindakan anestesi lokal tidak ada ba%ayanya! *asil yang baik akan di$apai apabila selain persiapan yang optimal seperti %alnya anestesi umum 1 tentang (armakologi obat anestesi lokal! juga disertai pengeta%uan Pen$$olon$*n O#*+ Anes+esi Lo,*l +e$ara kimia&i obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar' yaitu golongan ester dan golongan amide! ,erbedaan kimia ini dire(leksikan dalam perbedaan tempat metabolisme' dimana golongan ester terutama dimetabolisme ole% en-im pseudo. kolinesterase di plasma sedangkan golonganamide terutama melalui 1'2'3'/ degradasi en-imatis di %ati! ,erbedaan ini juga berkaitan dengan besarnya kemungkinan terjadinya alergi' dimana golongan ester turunan dari p- amino-benzoic acid memiliki (rekuensi ke$enderungan alergi lebi% besar!
3

Untuk kepentingan klinis' anestesi lokal dibedakan berdasarkan potensi dan lama kerjanya menjadi 3 group! 0roup # meliputi prokain dan kloroprokain yang memiliki potensi lema% dengan lama kerja singkat! 0roup ## meliputi lidokain' mepivakain dan prilokain yang memiliki potensi dan lama kerja sedang! 0roup ### meliputi tetrakain' bupivakain dan etidokain yang memiliki potensi kuat 2'3 dengan lama kerja panjang! Anestesi lokal juga dibedakan berdasar pada mula kerjanya! Kloroprokain' lidokain' mepevakain' prilokain dan etidokain memiliki mula kerja yang relati( $epat! 1upivakain memiliki mula kerja sedang' sedangkan prokain dan tetrakain bermula kerja lambat!
3

2bat anestesi lokal yang la-im dipakai di negara kita untuk golongan ester adala% prokain' sedangkan golongan amide adala% lidokain dan bupivakain! 1./ +e$ara garis besar ketiga obat ini dapat dibedakan sebagai berikut 3

HUBUNGAN STRUKTUR AKTIVITAS Anestesi lokal terdiri dari kelompok lipo(ilik4 biasanya dengan $in$in be-ene4dibedakan dari kelompok %idro(ilik4biasanya amin tersier4 berdasarkan rantai intermediat yang memiliki $abang ester atau amida! Kelompok %idro(ilik biasanya amine tersier' seperti dietilamine' dimana bagian lipo(ilik biasanya merupakan $in$in aromati$ tak jenu%' seperti asam paraaminoben-oat! 1agian lipo(ilik penting untuk aktivitas obat anestesi' dan se$ara terapeutik sangat berguna untuk obat anestesi lo$al yang membutu%kan keseimbangan yang bagus antara kelarutan lipid dan kelarutan air! ,ada %ampir semua $onto%' ikatan ester 5.62.7 atau amide 5.)*6.7 meng%ubungkan rantai %idrokarbon dengan rantai aromati$ lipo(ilik! +i(at dasar ikatan ini adala% dasar untuk mengklasi(ikasikan obat yang meng%asilkan blo$kade konduksi impuls sara( seperti obat anestesi lo$al ester atau obat anestesi amide 50ambar 27! ,erbedaan penting antara obat anestesi lokal ester dan 2.8 amide berkaitan dengan tempat metabolisme dan kemampuan menyebabkan reaksi alergi!

,otensi berkorelasi dengan kelarutan lemak' karena itu merupakan kemampuan anestesi lokal untuk menembus membran' lingkungan yang %idro(obik! +e$ara umum' potensi dan kelarutan lemak meningkat dengan meningkatnya jumla% total atom karbon pada molekul! 2nset dari kerja obat bergantung dari banyak (aktor' termasuk kelarutan lemak dan konsentrasi relati( bentuk larut.lemak tidak.terionisasi 517 dan bentuk larut.air terionisasi 51*97' diekspresikan ole% pKa! ,engukurannya adala% p* dimana jumla% obat yang terionisasi dan yang tidak terionisasi sama! 2bat dengan kelarutan lemak yang lebi% renda% biasanya memiliki onset yang lebi% $epat!
2'3

Anestesi lokal dengan pKa yang mendekati p* (isiologis akan memiliki konsentrasi basa tak.terionisasi lebi% tinggi yang dapat mele&ati membran sel sara(' dan umumnya memiliki onset yang lebi% $epat! 2nset dari kerja anestesi lokal dalam serat sara( yang terisolasi se$ara langsung berkorelasi dengan pKa! 2nset klinis dari kerja anestesi lokal dengan pKa yang sama tidak identik! Faktor.(aktor lain' seperti kemuda%an berdi(usi melalui jaringan ikat' dapat mempengaru%i onset kerja in vivo! :ebi% lagi' tidak semua anestesi lokal beruba% menjadi bentuk terionisasi 5$onto%3 ben-o$aine7 anestesi ini kemungkinan beraksi dengan mekanisme yang bergantian 5$onto%3 memperlebar membran lipid7! *al yang penting dari bentuk ionisasi dan tak.terionisasi adala% implikasi klinisnya! :arutan anestesi lokal dipersiapkan se$ara komersial dalam bentuk garam %idroklorida yang larut.air 5p* ;.87! Durasi kerja umumnya berkorelasi dengan kelarutan lemak! Anestesi lokal dengan kelarutan lemak tinggi memiliki durasi yang lebi% panjang' diperkirakan karena lebi% lama dibersi%kan dari dalam dara%! Karena epine(rin tidak stabil dalam suasana alkali' maka larutan anestesi lokal yang tersedia' yang mengandung epine(rin' dibuat dalam suasana asam 5p* /. 7! +ebagai konsekuensi langsung' sediaan ini memiliki konsentrasi basa bebas yang lebi% renda% dan onset yang lebi% lambat dibanding dengan epine(rin yang ditamba%kan ole% klinisi saat digunakan! *al yang sama' rasio basa. kation ekstraselular diturunkan dan onset di%ambat se&aktu anestesi lokal diinjeksi ke dalam jaringan yang bersi(at asam 5misal3 jaringan yang terin(eksi7! Walaupun masi% merupakan kontroversi' beberapa peneliti melaporkan ba%&a alkalinisasi larutan anestesi lokal 5biasanya sediaan komersial' yang mengandung epine(rin7 dengan menamba%kan sodium bikarbonat 5misal'1 m: <'/= sodium bikarbonat dalam tiap10 m: lidokain7 akan memper$epat onset' memperbaiki kualitas dari blokade dan memperpanjang durasi blokade dengan meningkatkan jumla% basa bebas yang tersedia! >ang menarik' alkalinisasi juga menurunkan nyeri saat dilakukan in(iltrasi pada jaringan!
2'3 2'/

Me,*nis"e Ke-.* 2bat anestesi lo$al men$ega% transmisi impuls sara( 5blokade konduksi7 dengan meng%ambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selekti( pada membrane sara( 51utter&ort% dan +tri$%art-' 1??07! 0erbang natrium sendiri adala% reseptor spesi(ik molekul obat anestesi lo$al! ,enyumbaatn gerbang ion yang terbuka dengan molekul obat anestesi lo$al berkontribusi sedikit sampai %ampir keseluru%an dalam in%ibisi permeabilitas natrium! Kegagalan permeabilitas gerbang ion natrium untuk meningkatkan perlambatan ke$epatan depolarisasi seperti ambang batas potensial tidak

ter$apai se%ingga potensial aksi tidak disebarkan! 2bat anestesi lo$al tidak menguba% potensial istira%at transmembran atau ambang batas potensial! :okal anestesi juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor ). met%yl.D.aspartat 5)@DA7 dengan derajat yang berbeda.beda! 1eberapa golongan obat lain' seperti antidepresan trisiklik 5amytriptiline7' meperidine' anestesi in%alasi' dan ketamin juga memiliki e(ek memblok kanal sodium! Aidak semua serat sara( dipengaru%i sama ole% obat anestesi lokal! +ensitivitas er%adap blokade ditentukan dari diameter aksonal' derajat mielinisasi' dan berbagai (aktor anatomi dan (isiologi lain! Diameter yang ke$il dan banyaknya mielin meningkatkan sensitivitas ter%adap anestesi lokal! Dengan demikian' sensitivitas sara( spinalis ter%adap anestesi lokal3 autonom B sensorik B motorik %ARMAKOLOGI KLINIS %*-"*,o,ine+i, Karenaanestesi lokal biasanya diinjeksikan atau diaplikasikan sangat dekat dengan lokasi kerja maka (armakokinetik dari obat umumnya lebi% dipentingkan tentang eliminasi dan toksisitas obat dibanding dengan e(ek klinis yang di%arapkan!
2'3'; 2'/';

A! A1+2R,+# +ebagian besar membran mukosa memiliki barier yang lema% ter%adap penetrasi anestesi lokal' se%ingga menyebabkan onset kerja yang $epat! Kulit yang utu% membutu%kan anestesi lokal larut.lemak dengan konsentrasi tinggi untuk meng%asilkan e(ek analgesia!
2

Absorpsi sitemik dari anestesi lokal yang diinjeksi bergantung pada aliran dara%' yang ditentukan dari beberapa (aktor di ba&a% ini 1! :okasi injeksi4laju absorpsi sistemik proporsional dengan vaskularisasi lokasi injeksi 3 intravena B trakeal B inter$ostal B $audal B paraservikal B epidural B pleksus brak%ialis B is$%iadikus B subkutaneus! 2! Adanya vasokonstriksi4 penamba%an epine(rin4atau yang lebi% jarang (enile(rin4 menyebabkan vasokonstriksi pada tempat pemberian anestesi! +ebabkan penurunan absorpsi dan peningkatan pengambilan neuronal' se%ingga meningkatkan kualitas analgesia' memperpanjang durasi' dan meminimalkan e(ek toksik! C(ek vasokonstriksi yang digunakan biasanya dari obat yang memiliki masa kerja pendek! Cpine(rin juga dapat meningkatkan kualitas analgesia dan memperlama kerja le&at aktivitasnya ter%adap resptor adrenergik D2!2' 3! Agen anestesi lokal4anestesi lokal yang terikat kuat dengan jaringan lebi% lambat terjadi absorpsi! Dan agen ini bervariasi dalam vasodilator intrinsik yang dimilikinya! 1! D#+AR#1U+# Distribusi tergantung dari ambilan organ' yang ditentukan ba&a% ini 3
1'; 2'

ole%

(aktor.(aktor di

1! ,er(usi jaringan.organ dengan per(usi jaringan yang tinggi 5otak' paru' %epar' ginjal' dan jantung7 bertanggung ja&ab ter%adap ambilan a&al yang $epat 5(ase D7' yang diikuti redistribusi yang lebi% lambat 5(ase E7 sampai per(usi jaringan moderat 5otot dan saluran $erna7

2! Koe(isien partisi jaringanFdara%. ikatan protein plasma yang kuat $enderung memperta%ankan obat anestesi di dalam dara%' dimana kelarutan lemak yang tinggi mem(asilitasi ambilan jaringan! 3! @assa jaringan4otot merupakan reservoar paling besar untuk anestesi lokal karena massa dari otot yang besar! Me+*#olis"e /*n E,s,-esi @etabolisme dan ekskresi dari lokal anestesi dibedakan berdasarkan strukturnya 3 1! Cster.anestesi lokal ester dominan dimetabolisme ole% pseudokolinesterase 5kolinesterase palsma atau butyryl$%olinesterase7! *idrolisa ester sangat $epat' dan metabolitnya yang larut.air diekskresikan ke dalam urin! ,ro$aine dan ben-o$aine dimetabolisme menjadi asam p. aminoben-oi- 5,A1A7' yang dikaitkan dengan reaksi alergi! ,asien yang se$ara genetik memiliki pseudokolinesterase yang abnormal memiliki resiko intoksikasi' karena metabolisme dari ester yang menjadi lambat! 2! Amida.anestesi lokal amida dimetabolisme 5).dealkilasi dan %idroksilasi7 ole% en-im mikrosomal ,./ 0 di %epar! :aju metabolisme amida tergantung dari agent yang spesi(ik 5prilo$ine B lido$aine B mepiva$aine B ropiva$aine B bupiva$aine7'namun se$ara keseluru%an jau% lebi% lambat dari %idrolisis ester! ,enurunan (ungsi %epar 5misal pada sirosis %epatis7 atau gangguan airan dara% ke %epar 5misal gagal jantung kongesti(' vasopresor atau blokade reseptor *27 akan menurunkan laju metabolisme dan merupakan predisposisi terjadi intoksikasi sistemik! +angat sedikit obat yang diekskresikan tetap ole% ginjal' &alaupun metabolitnya bergantung pada bersi%an ginjal! Ko"0li,*si o#*+ Anes+esi lo,*l! 1! C(ek samping lokal ,ada tempat suntikan' apabila saat penyuntikan tertusuk pembulu% dara% yang $ukup besar' atau apabila penderita mendapat terapi anti koagulan atau ada gangguan pembekuan dara%' maka akan dapat timbul %ematom! *ematom ini bila terin(eksi akan dapat membentuk abses Apabila tidak in(eksi mungkin saja terbentuk in(iltrat dan akan diabsorbsi tanpa meninggalkan bekas! Aindakan yang perlu adala% konservati( dengan kompres %angat' atau insisi apabila tela% terjadi abses disertai pemberian antibiotik yang sesuai! Apabila suatu organ end arteri dilakukan anestesi lokal dengan $ampuran adrenalin' dapat saja terjadi nekrosis yang memerlukan tindakan nekrotomi' disertai dengan antibiotika yang sesuai! 2! ,engaru% ,ada +istem 2rgan Karena blokade kanal sodium mempengaru%i bangkitan aksi potensial di seluru% tubu%' se%ingga bukan %al yang mengejutkan jika anestesi lokal dapat menyebabkan intoksikasi sistemik! A! )eurologis +istem sara( pusat merupakan bagian yang paling rentan terjadi intoksikasi dari anestesi lokal dan merupakan sistem yang dimonitoring a&al dari gejala overdosis pada pasien yang sadar! 0ejala a&al adala% rasa kebas' parestesi lida%' dan pusing! Kelu%an sensorik dapat berupa tinitus' dan pengli%atan yang kabur! Aanda eksitasi 5kurang istira%at' agitasi' gelisa%' paranoid7 sering menunjukkan adanya depresi sistem sara( pusat 5misal' bi$ara tidak jelasFpelo'
2'/' '8'11 ?.10

muda% mengantuk' dan tidak sadar7! Kontraksi otot yang $epat' ke$il dan spontan menga&ali adanya kejang tonik.klonik! 1iasanya diikuti dengan gagal na(as! Reaksi eksitasi merupakan %asil dari blokade selekti( pada jalur in%ibitor! Anestesi lokal dengan kelarutan lemak tinggi dan pontensi tinggi menyebabkan kejang pada konsentrasi obat lebi% renda% dalam dara% dibanding agen anestesi dengan potensi yang lebi% renda%! Dengan menurunkan aliran dara% otak dan pemaparan obat' ben-odia-epin dan %iperventilasi meningkatkan batas ambang terjadinya kejang karena anestesi lokal! A%iopental 51.2 mgFkg7 dengan $epat dan tepat meng%entikan kejang! Gentilasi dan oksigenasi yang baik %arus tetap diperta%ankan! :idokain intravena 51' mgFkg7 menurunkan aliran dara% otak dan menurunkan peningkatan tekanan intrakranial yang biasanya timbul pada intubasi pasien dengan penurunan komplians intrakranial! :idokain dan prokain in(us selama ini digunakan sebagai tamba%an dalam teknik anestesi umum' karena kemampuannya menurunkan @A6 dari anestesi in%alasi sampai /0=! Dosis lidokain berulang = dan 0' = tetra$aine dapat menjadi penyebab dari neurotoksik 5sindroma kauda ekuina7 setela% dilakukan in(us kontinu melalui keteter bore.ke$il pada anestesi spinal! *al in terjadi mungkin karena adannya pooling obat di kauda ekuina' yang sebabkan peningkatan konsentrasi obat dan kerusakan sara( yang permanen! ,enelitian pada %e&an menunjukkan neurotoksisitas pada pemberian berulang melalui intratekal ba%&a lidokain H tetra$aine B bupiva$aine B ropiva$aine! 0ejala neurologis transien' yang terdiri dari disestesia' nyeri terbakar' dan nyeri pada ekstremitas dan bokong perna% dilaporkan setela% dilakukan anestesi spinal dengan berbagai agent anestesi! ,enyebab dari gejala ini dikaitkan dengan adanya iritasi pada radiks' dan gejala ini biasanya meng%ilang dalam 1 minggu! Faktor resikonya adala% penggunaan lidokain' posisi litotomi' obesitas' dan kondisi pasien! 1! Respirasi :idokain mendepresi respon %ipoksia! ,aralisis dari nervus interkostalis dan nervus p%reni$us atau depresi dari pusat respirasi dapat mengakibatkan apneu setela% pemaparan langsung anestesi lokal! Anestesi lokal merelaksasikan otot polos bronk%us! :idokain intravena 51' mg!kg7 terkadang mungkin e(ekti( untuk memblok re(leks bronkokonstriksi saat dilakukan intubasi! :idokain diberikan sebagai aerosol dapat sebabkan bronkospasme pada beberapa pasien yang menderita penyakit saluran na(as reakti(! 6! Kardiovaskular Umumnya' semua anestesi lokal mendepresi automatisasi miokard 5depolarisasi spontan (ase #G7 dan menurunkan durasi dari periode re(raktori! Kontraktilitas miokard dan ke$epatan konduksi juga terdepresi dalam konsentrasi yang lebi% tinggi! ,engaru% ini menyebabkan peruba%an membran otot jantung dan in%ibisi sistem sara( autonom! +emua anestesi lokal' ke$uali $o$aine' merelaksasikan otot polos' yang sebabkan vasodilatasi arteriolar! Kombinasi yang terjadi' yaitu bradikardi' blokade jantung' dan %ipotensi dapat mengkulminasi terjadinya %enti jantung! #ntoksikasi pada jantung mayor biasanya membutu%kan konsentrasi tiga kali lipat dari konsentrasi yang dapat sebabkan kejang! #njeksi intravaskular bupivi$aine yang tidak disengaja selama anestesi regional mengakibatkan reaksi kardiotoksik yang berat' termasuk

%ipotensi' blok atrioventrikular' irama idioventrikular' dan aritmia yang dapat mengan$am nya&a seperti takikardi ventrikular dan (ibrilasi! Ke%amilan' %ipoksemia' dan asidosis respiratorik merupakan (aktor predisposisi! Ropiva$aine memiliki banyak kesamaan dalam psikokimia dengan bupiva$aine ke$uali ba%&a sebagian dari ropiva$aine adala% larut.lemak! Waktu onset dan durasi kerja sama' namun ropiva$aine memblok motorik lebi% renda%' yang sebabkan potensi lebi% renda%' ditunjukkan dalam beberapa penelitian! >ang paling menjadi per%atian' ropiva$aine memiliki indeI terapi yang besar karena 80= lebi% sedikit menyebabkan intoksikasi kardia dibandingkan dengan bupiva$aine! Ropiva$ain dikatakan memiliki toleransi ter%adap sistem sara( pusat yang lebi% besar! Keamanan dari ropiva$aine ini mungkin disebabkan karena kelarutan lemaknya yang renda% atau availibilitasnya sebagai isomer +5.7 yang murni' yang bertolak belakang dengan struktur dari bupiva$aine! :evobupiva$aine' merupakan isomer +5.7 dari bupiva$ain' yang tidak lagi tersedia di Amerika +erikat' dilaporkan memiliki e(ek samping ter%adap $ardiovaskular dan serebral yang lebi% ke$il dari pada struktur $ampuranJ penelitian mengatakan ba%&a e(eknya ter%adap kardiovaskular %ampir menyerupai e(ek ropiva$aine! D! #munologi Reaksi %ipersensitivitas murni ter%adap agent anestesi lokal4 yang bukan intoksikasi sistemik karena konsentrasi plasma yang berlebi%an4merupakan %al yang jarang! Cster memiliki ke$enderungan menginduksi reaksi alergi karena adanya derivat ester yaitu asam p. aminoben-oi$' yang merupakan suatu alergen! +ediaan komersial multidosis dari amida biasanya mengandung met%ylparaben' yang memiliki struktur kimia mirip dengan ,A1A!1a%an tamba%an ini yang bertanggung ja&ab ter%adap sebagian besar reaksi alergi! Anestesi lokal dapat membantu mengurangi respon in(lamasi karena pembeda%an dengan $ara meng%ambat pengaru% asam lysop%osp%atidi$ dalam mengaktivasi neutro(il! C! @uskuloskeletal +aat diinjeksikan langsung ke dalam otot skeletal 5trigger.point injeksi7' anestesi lokal adala% miotoksik 5bupiva$aine B lido$aine B pro$aine7! +e$ara %istologi' %iperkontraksi mio(ibril menyebabkan degenarasi litik' edema' dan nekrosis! Regenerasi biasanya timbul setela% 3./ minggu! +teroid tamba%an atau injeksi epine(rinK memperburuk nekrosis otot! Data penelitian %e&an menunjukkan ba%&a ropiva$aine meng%asilkan kerusakan otot yang tidak terlalu berat dibanding bupiva$aine! F! *ematologi Aela% dibuktikan ba%&a lidokain menurunkan koagulasi 5men$ega% trombosis dan menurunkan agregasi platelet7 dan meningkatkan (ibrinolisis dalam dara% yang diukur dengan t%romboelastograp%y! ,engaru% ini mungkin ber%ubungan dengan penurunan e(ikasi autolog epidural setela% pemberian anestesi lokal dan insidensi terjadinya emboli yang lebi% renda% pada pasien yang mendapatkan anestesi epidural! In+e-*,si O#*+ Anestesi lokal meningkatkan potensi blokade otot non.depolarisasi! +uksinilkolin dan anestesi lokal ester bergantung pada pseudokolinesterase untuk metabolismenya! ,emberian

bersamaan dapat meningkatkan potensi masing. masing obat! Dibu$aine' anestesi lokal amida' meng%ambat pseudokolinesterase dan digunakan untuk mendeteksi kelainan genetik en-im! #n%ibitor pseudokolinaesterase dapat menyebaban penurunan metabolisme dari anestesi lokal ester! 6imetidine dan propanolol menurunkan aliran dara% %epatik dan bersi%an lidokain! :evel lidokain yang lebi% tinggi dalam dara% meningkatkan potensi intoksikasi! 2pioid 5misal' (entanil' mor(in7 dan agonis adrenergik D2 5$onto%3 epine(rin' klonidin7 meningkatkan potensi peng%ilang rasa nyerianestesi lokal! Kloroprokain epidural dapat mempengaru%i kerja analgesik dari mor(in intraspinal!
2.

I1 IDENTITAS PENDERITA )ama Umur ,ekerjaan Ruang )o! 6@ 3 )y! A 3 ? ta%un 3 #bu Ruma% Aangga 3 1 32 3 6/1/0?0 3 ? Agustus 2013 3 13 Agustus 2013

Lenis kelamin 3 ,erempuan

Aanggal @asuk R+ Aanggal 2perasi II1 ANAMNESIS A! Kelu%an utama3 *endak operasi

1! Ri&ayat ,enyakit +ekarang ,enderita sebelumnya perna% dilakukan operasi di R+UD Kartini pada bulan @aret 2013 dan dilakukan pengangkatan kista sebela% kanan' dari %asi ,A dinyatakan ganas! Kemudian pasien dirujuk ke R+DK untuk dilakukan operasi! Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi3 Ri&ayat alergi obat dan makanan Ri&ayat asma Ri&ayat ken$ing manis Ri&ayat peyakit jantung 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada

Ri&ayat operasi sebelumnya 1atuk' pilek' nyeri dada III1 PEMERIKSAAN %ISIK Keadaan umum Kesadaran AG 11 A+A Kepala @ata Aelinga *idung @ulut Aenggorok :e%er A*2RAM 6or 3 #nspeksi ,alpasi ,erkusi Auskultasi ,ulmo 3 #nspeksi ,alpasi ,erkusi Auskultasi Abdomen 3 #nspeksi Auskultasi ,alpasi ,erkusi Ckstremitas 3 Akral dingin Cdema +ianosis 6apillary re(ill IV1 STATUS LOKALIS ,emeriksaan dalam vagina 3 3 baik 3 komposmentis 3 AD ) 3 ; kg 3 ## 3 mesose(al

3 +2D pada tgl 2< @aret 2013 di R+UD Kartini Lepara 3 tidak ada

3 130F?0mm*g 3 <<IFmenit

A RR

3 a(ebris 3 1<IFmenit

3 konjungtiva palpebra anemis .F.' sklera ikterik .F. 3 dis$%arge 5.F.7 3 dis$%arge 5.F.7' epistaksis 5.F.7 3 sianosis 5.7' perdara%an gusi 5.7' @allampati # 3 A1.1' (aring %iperemis 5.7 3 pembesaran nnll 5.7' deviasi tra$%ea 5.7 3 i$tus $ordis tak tampak 3 i$tus $ordis di +#6 G' 2 $m medial :@6+ 3 kon(igurasi jantung dalam batas normal 3 1L #.## normal' bising 5.7' gallop 5.7 3 simetris' statis' dinamis 3 stem (remitus kanan H kiri 3 sonor seluru% lapangan paru 3 suara dasar vesikuler' suara tamba%an 5.7 3 datar 3 bising usus 597 normal 3 supel' teraba massa padat di regio lumbalis kiri 3 timpani' pekak sisi 597 normal' pekak ali% 5.7 .F. .F. .F. N2OFN2O .F. .F. .F. N2OFN2O

#nspeksi dan GA 3 (luIus 597' (lek 5.7 GulvaFuret%raFvagina 3 tak ada kelainan ,alpasi 3 teraba massa padat sebesar telur ayam' bertangkai' muda% berdara%' tidak berbenjol 6avum uteri 3 sebesar telur ayam AdneIa ,arametriumF 6avum Douglasi 3 tak ada kelainan V1 PEMERIKSAAN PENUN2ANG *b *t Critrosit :eukosit Arombosit ,,A ,AAK )a K 6l 0D+ Ureum Kreatinin Albumin +02A +0,A 3 10' 0 gr= 3 31'8 = 3 3'?/ juta Fmmk 3 10'80 ribuFmmk 3 /3 '2 ribuFmmk 3 13' detik 3 28'3 detik 3 1/< mmolF: 3 3'? mmolF: 3 111 mmolF: 3 <1 mgFd: 3 23 mgFd: 3 0';< mgFd: 3 3'? mgFdl 3 1; UFl 3 2 UFl

Dara% Rutin 5 Aanggal 12 Agustus 20137 Clektrolit

Kimia Klinik

U+0 0inekologi Arans abdominal GU terisi $ukup Uterus kontraksi reguler' tekstur %omogen' ukuran 8'1 I /' ;8 I 3'<1 C: 597 Aak tampak massa %ipoF%iperekoik pada adneIa Aak tampak $airan bebas intraabdominal C: 597 Arans vaginal Aampak uterus dengan kontraksi reguler' tekstur %omogen' ukuran ;' < I /' 8 I 3'31

Aak tampak massa %ipoF%iper pada adneIa Aak tampak $airan bebas intraabdominal ,atologi Anatomi 2varium kanan 3 6lear $ell adeno 6a 6airan peritoneum 3 metastase adeno 6a 1iopsi mioma geburt 3 :eiomyoma uteri *asil CK0 3 kesan sinus takikardi VI1 DIAGNOSIS a! Diagnosis preoperasi3 6lear $ell adeno$ar$inoma ovarii inadePuate staging b! ,emeriksaan yang berkaitan dengan anestesi3 Aidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi VII1 TINDAKAN OPERASI 6omplete +urgi$al +taging VIII1 TINDAKAN ANESTESI Lenis anestesi Risiko anestesi A+A 2! Anestesi3 Dilakukan se$ara intravena intermitten' Umum in%alasi3 semi $losed menggunakan CA no3 8 KK' regional 3 epidural' posisi pun$ture 3 duduk' level :2.3 @edian' dengan menggunakan3 . 1upivakain 0' = 3 2ksigen nasal kanul ; :Fmenit 3 11!00 W#1 3 12!30 W#1 3 ?0 menit @aintanan$e @ulai anestesi +elesai anestesi :ama anestesi 3! Aerapi $airan 11 C1G 3 ; kg 3 ; $$Fkg11 I ; H 3;/0 $$ 3 1 0 $$ = perdara%an 3 1 0F3;/0 I 100 = H /'12 = 3 Anestesi regional 5epidural7 3 1esar 3 ## mg

1! ,remedikasi3 mida-olam 2 mg' deIamet%ason

Lumla% perdara%an

Kebutu%an $airan

@aintenan$e H 2 $$ I ; kg11 H 112 $$Fjam De(isit puasa H 2 $$ I ; kg11 I ; jam H ;82 $$ +tress operasi H ; $$ I ; kg11 H 33; $$Fjam Aotal kebutu%an $airan durante operasi Lam # 3 @ 9 D, 9 +2 H 112 9 33; 9 33; H 8</ $$ Lam ## 3 @ 9 D, 9 +2 H 112 9 1;< 9 33; H ;1; $$ 9 8</$$ H 1/00$$ Lam ### 3 @ 9 D, 9 +2 H 112 9 1;< 9 33; H ;1; $$ 91/00$$ H 201;$$ 6airan yang diberikan 3 . W*,+u 10! 0 11!00 11!1 12!20 12!30 R: 12 0 $$ Ke+e-*n$*n ,re.oksigenasi Anestesi mulai 2perasi mulai 2perasi selesai Anestesi selesai HR 345"eni+6 8? 8 <; <0 8 Tensi 3""H$6 1 /F< 1/ F<3 1/0F<0 13 F<; 1/0F<3 S0O& 100 100 100 100 100

/! ,emakaian obatFba%anFalat 3 #! 2bat suntik3 Atra$urium @ida-olam 2ndansetron ,ropo(ol Fentanyl :idokain 1upivakain Ketorola$ Aramadol DeIamet%ason APuabides Asam traneIamat Git! K ##! 2bat in%alasi 3 . #so(luorane ;0 $$ # # # # ## ### ## # # # # # #

. 22 anestesi ; :Fmenit' dengan ventilator 2 :Fmenit 5total H 1<0 :7 ###! #G! 6airan 3 Ringer :aktat ## botol +puit 3 $$ +puit $$ +puit 10 $$ +puit 20 $$ +puit mantouI :ead CK0 +u$tion )asal $anul ! ,emantauan di Re$overy Room a! 1eri oksigen 3 :Fmenit nasal kanul atau ; :Fmenit masker post operasi b! 1ila 1romage +$ore Q 2' pasien bole% pinda% ruangan $! 1ila pasien sadar penu%' mual 5.7' munta% 5.7 bole% makan dan minum berta%ap ;! ,erinta% di ruangan 3 a! A&asi AG setiap R jam b! ,rogram $airan R: 20 tetesFmenit
$! Lika terjadi mual diberi ondansentron /mg d! Lika menggigil berikan selimut %angatF$airan %angat

AlatFlain.lain 3

## ## # # # ### # #

Larum epidural9$at% #

e! ,rogram analgetik ketorola$ 30 mg #G suntik pelan tiap < jam mulai pukul 20!00 W#1' berikan maksimal 2 %ari! (! ,rogram k%usus 3 . ,asien post op tidur terlentang posisi %ead up 30S selama 2/ jam . 1ila AD systole Q?0 mm *g beri injeksi ep%edrine 10 mg #G . 1ila *R Q;0 IFmenit atau nyeri kepala %ebat segera konsul bagian anestesi I71 PEMBAHASAN ,ada pasien ini' dinilai A+A ## dimana pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan (ungsional' dimana nilai *b masi% diba&a% nilai normal yaitu 10' 0 gr=!

DA%TAR PUSTAKA
1! @ar&oto' ,rimatika DA! Anestesi lokalFRegional! Dalam 3 +oenarjo' Latmiko

D*! editor! Anestesiologi! +emarang 3 1agian Anestesiologi dan Aerapi #ntensi( Fakultas kedokteran U)D#,' 20103 30?.22! 2! @organ 0C' @ik%ail @+' @urray @L! :o$al Anest%eti$s! #n3 6lini$al Anest%esiology! /t% edition! )e& >ork3 @$ 0ra& *ill :ange @edi$al 1ooks' 200; 3 1 1. 2' 2;3.8 ! 3! 1ro&n D:' Fa$tor DA! Regional Anest%esia and Analgesia! +aunders' 1??; 3 1<< T 20 ! /! @iller RD! Anest%esia! + edition! ,%iladelp%ia 3 6%ur$%ill U :ivingstone' 2000 3 /?1 T 1 ! ! +toelting R *illier +6! ,%arma$ology and ,%ysiology in Anest%eti$s ,ra$ti$e! /t% ed! ,%illadelp%ia 3 L1 :ippin$ott T Raven' 200;3 18? . <3! ,%iladelp%ia 3W1

;! 0aiser RR! ,%arma$ology o( :o$al Anest%eti$! #n 3 :ongne$ker DC' @urp%y +:' ed! #ntrodu$tion to Anaest%esia! ,%iladelp%ia 3 W1 +aunders 6ompany' 1??8 3 201.1/! 8! :ongne$ker DC ' @urp%y F: ! #ntrodu$tion to anest%esia ! ?t% edition !,%iladelp%ia 3 W1 +aunders ' 1??8 3 201 T 1/ <! @ar&oto' @ud-akkir! Komplikasi anestesi lokal dan penanganannya! @ajala% #lmia% ,K@# @antap! ,enerbit3 ,erkumpulan Kontrasepsi @antap!#ndonesia' )o! Ross A' editors! AeItbook o( regional 3 Davidson LK' C$k%ardt WF' ,erese DA!

2 Aa%un M##' April T Luni 1??2 3 //.?! ?! Raj ,rit%vi ,! :o$al Anaest%eti$s #n 3 10! +&eit-er 1! :o$al Anaest%eti$s! #n anest%esia! ,%iladelp%ia 3 Clsevier +$ien$e! 2003 3120.28! 6lini$al Anaest%esia ,ro$edure o( t%e @assa$luisets 0eneral *ospital' /ed' :ittle 1ro&n U 6o 1oston' Aoronto' :ondon 1??3 31?8 T 20 ! 11! @e%rkens *' 0eiger @,! ! :o$al 3 1;.?! Anaest%eti$s! #n3 ,erip%eral regional Anaest%esia! 3rd! Cd Ulm 200