Kasus Psikiatri Resti
Kasus Psikiatri Resti
STATUS PSIKIATRI
IDENTITAS Nama : Tn. I S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 34 th Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Februari 1977 Agama : Islam Suku/warga Negara : Sunda / Indonesia Status Pernikahan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat : Kp. Gedong RT 02/01 Desa Bojong Gede Kec. Bojong Gede Kab. Bogor Tanggal Masuk RS.MM : IGD tanggal 3 Desember 2013
Autoanamnesis & Alloanamnesis dengan Adik Ipar Pasien di IGD Psikiatri RSMM pada tanggal 3 Desember 2013. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan merusak pintu rumah sejak tadi siang sebelum masuk RS.
1 bulan lalu (akhir nov 2013) Pasien putus obat, Pasien jadi sering marah-marah, susah tidur, sering keluyuran malam hari, memukul orang tua
Seminggu ini (26 Nov- 3 Des 2013) Gejala semakin memburuk, pasien merusak pintu rumah, mengganggu lingkungan
Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) Hubungan Sosial Keluarga pasien mengatakan pasien sedikit memiliki teman, pasien lebih suka menyendiri. Menurut kakanya pasien adalah prang yang pendiam, jika ada masalah tidak pernah menceritakan kepada orang lain, selalu dipendam sendiri. Riwayat Pendidikan Pasien berpendidikan sampai SMA, selama SMA pasien adalah siswa yang biasa-biasa saja. Latar Belakang Agama Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien kurang taat beribadah.
Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama orang tuanya. Pasien jarang keluyuran ke luar rumah.
Riwayat Psikoseksual
Pasien belum menikah, pasien pernah berpacaran 1 kali dengan seorang wanita kemudian ditinggal menikah oleh pacarnya tersebut.
Impian,Fantasi,nilai nilai
Pasien tidak mempunyai cita cita atau harapan tertentu.
GENOGRAM
STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 3 Desember 2013 di IGD Psikiatri RSMM Deskripsi Umum
Kesadaran : Compos mentis, 3 P inadekuat Penampilan Umum
Seorang laki-laki berpenampilan sesuai lebih tua dari usianya 34 tahun, kulit hitam, rambut pendek berwarna hitam tidak disisir, tampak gelisah. Pakaian terlihat lusuh dan kotor. Pasien memakai alas kaki sandal cepit.
Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sangat terbatas, suara keras dengan emosi.
: Iritabel : Menyempit
Kestabilan : Tidak stabil Keserasian : Tidak Serasi Pengendalian : Kurang Empati : tidak dapat diraba rasakan
Daya konsentrasi:
Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 1007-7
Orientasi :
Daya Orientasi Waktu : kurang. Pasien hanya dapat mengetahui siang dan malam, pasien tidak mengetahui tahun, bulan, hari, dan tanggal berapa. Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit.
Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat masa-masa sekolah di SD, SMP, dan SMA. Daya Ingat Jangka Pendek : Tidak baik. Pasien tidak mengingat menu sarapan tadi pagi Daya Ingat Sesaat : Tidak baik. Pasien tidak mampu mengulangi perkataan pemeriksa untuk mengucapkan angka mulai dari 1 sampai 10.
Pikiran Abstrak
Tidak baik. Pasien tidak mampu menyamakan 2 objek seperti bola dengan apel.
Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+) Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Pasien tidak dapat menceritakan keadaannya. Kontinuitas Pikiran : inkoheren, blocking. Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada Waham : Waham Kebesaran, pasien merasa punya perkebunan holtikultura dan orang paling kaya.
Pengendalian Impuls
Pasien tidak dapat mengendalikan emosi dan amarahnya.
Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.
Tilikan
Derajat I (Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami gangguan jiwa).
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2013 pada pukul 01:00 wib Status Internus
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi Kulit Kepala Rambut Mata THT Gigi dan mulut Leher Thoraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Baik : Kompos mentis : 130/90 mmHg : 18x/menit : 84x/menit : Afebris : Kesan gizi cukup(normal) : Hitam : dbn : Hitam, lurus, pendek : CA -/- , SI +/+ : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) : Akral hangat, edema (-)
STATUS FISIK
Status Neurologis GCS : 15 (E4,V5,M6) Kaku kuduk : Tidak diperiksa Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+) Kesan parase nervus kranialis : (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik : Normal Reflex fisiologis : Normal Reflex patologis : (-) Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Stabilitas postur tubuh : Normal Tremor di kedua tangan : (-)
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki berusia 34 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marah-marah dan mengamuk, memukul orang dan mengganggu lingkungan. Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik lebih tua dari usianya, kulit hitam, terlihat lusuh. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan tidak dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.
EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia paranoid Aksis II : Tidak ada Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah psikososial dan ekonomi Aksis V : GAF HLPY : 90-81 GAF Current : 50-41
VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter Psikologis : Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kebesaran Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg/hari Chlorpromazine 1 x 100 mg/hari Triheksilpenidil 3x2mg/hari
Non Psikofarmaka
Sosioterapi