I.

IDENTIFIKASI

A. Identitas pasien
Nama : An. E
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 18 Oktober 2004
Umur : 4 tahun 11bulan
Jenis kelamin : Lelaki
Agama : Islam
Alamat : Jln Marundu, Sarang bangau, RT 07, RW 05
MRS : 5 Oktober 2009

B. Identitas orang tua
Ayah
Nama : Sutardi
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln Marundu, Sarang bangau, RT 07, RW 05
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Suku bangsa : Jawa

Ibu
Nama : Nining
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln Marundu, Sarang bangau, RT 07, RW 05
Pekerjaan : Karyawan
Penghasilan : Rp 3.000.000
Suku bangsa : Jawa






II. ANAMNESIS
Alloanamnesa dengan ibu kandung pasien tanggal 5 Oktober 2009, pada pukul 14.00
WIB.

Keluhan utama:
Kejang seluruh tubuh sebanyak 1 kali, 5 jam SMRS.

Keluhan tambahan:
Demam 1 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan kejang 5 jam SMRS yang didahului
dengan demam. Menurut pengakuan ibu pasien, kejang ini merupakan kejang yang
pertama kali. Kejang terjadi sebanyak 1 kali pada jam 14.00 WIB dan berdurasi selama
20 menit. Saat kejang seluruh tubuh pasien kaku dan kedua mata pasien mendelik ke atas,
mulut tidak terkunci dan tidak mengeluarkan busa. Setelah kejang, pasien sadar, langsung
menangis dan mengalami keringat dingin.
1 hari SMRS, Ibu pasien menyatakan sebelum kejang pasien mengalami demam.
Demam terjadi pada waktu pagi, timbul tidak mendadak, tidak terlalu tinggi dan terus-
menerus sepanjang hari. 3 hari SMRS ibu pasien menyatakan pasien sering batuk, tidak
berdahak dan setelah diberi pengobatan batuk mereda. Pasien menyangkal mengalami
mual atau muntah.

Riwayat penyakit dahulu:

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteri - Jantung -
Cacingan - Diare 2 dan 4
tahun
Ginjal -
Demam
berdarah
- Kejang - Darah -
Demam
tifoid
- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili 3 tahun Tuberculosis -
Parotitis - Operasi Lainnya Radang
tenggorokan

Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Pada usia 2 dan 4 tahun, pasien
pernah dirawat inap di rumah sakit dengan diare. Pada usia 3 tahun, pasien pernah
terserang morbili. 1 bulan yang lalu, pasien pernah mengalami radang di tenggorok.

Riwayat penyakit keluarga:
Kedua orang tua pasien tidak mempunyai riwayat kejang demam pada masa kanak-
kanaknya dan tidak mempunyai riwayat batuk-batuk lama Pasien mempunyai kakak
perempuan berumur 12 tahun yang memiliki riwayat kejang demam. Kejang terjadi pada
waktu kakak pasien berumur 4 tahun, terjadi sebanyak 1kali dan berdurasi selama 10
menit.. Kejang tidak diawali dengan aura dan setelah kejang, kakak pasien sadar dan
langsung menangis.

Riwayat kehamilan dan persalinan:

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan
Perawatan antenanal Setiap bulan periksa ke bidan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan dan didampingi dokter
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 9 bulan 7 hari
Keadaan bayi Berat lahir: 3700 gram
Panjang badan: 51 cm
Langsung menangis

Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan gigi : umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : umur 4 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : umur 6 bulan (Normal: 6 bulan)
Berdiri : umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : umur 1 tahun (Normal: 13 bulan)
Bicara : umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesan:
Baik, tidak ada keterlambatan psikomotor.

Riwayat makanan

Umur
(bulan)
ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12

Umur di atas 1 tahun

Jenis makanan Frekuensi dan jumlah
Nasi/ pengganti 3-4 x sehari, 1 centong nasi/kali
Sayur 3 x sehari, 1 mangkuk/kali
Daging 1 x sebulan, 1 potong/kali
Telur 1 x sehari, 1 butir/kali
Ikan 6 x seminggu, 1 potong/kali
Tahu 6 x seminggu, 1 potong/kali
Tempe 6 x seminggu, 1 potong/kali
Susu (merek, takaran) Susu Dancow/ Bendera, 2 x sehari, 1 botol
susu 500 ml
Lain-lain Ayam 2 x seminggu, 1 potong/kali

Kesan:
Pola makan pasien baik dan kebutuhan karbohidrat, protein, lemak dan vitamin terpenuhi
dengan baik.




Riwayat imunisasi

Vaksin Umur
BCG 2 bulan
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
MMR 15 bulan
TIPA

Kesan:
Riwayat imunisasi pasien baik.
Ibu pasien menyatakan lupa tanggal dilakukan setiap imunisasi.

Riwayat keluarga

Susunan keluarga: pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara.

Ayah Ibu
Nama Sutardi Nining
Perkahwinan ke Pertama Pertama
Umur saat menikah 24 17
Pendidikan terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan ksehatan Baik Baik

Riwayat perumahan dan sanitasi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuan pasien. Rumah kontrakan
di kawasan padat penduduk, berukuran 7m x 7m dengan 5 jendela. Terdapat penerangan
listrik dan sumber air berasal dari sumur. Sinar matahari banyak masuk ke dalam rumah
karena ventilasi baik. Tempat tinggal jauh dari tempat pembuangan sampah dan jalan
raya. Lingkungan rumah cukup bersih.

Kesan: keadaan lingkungan tempat tinggal pasien baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pertama kali pada tanggal 5 Oktober 2009.

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis

Data antropometri
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 99 cm
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar dada : 57 cm
Lingkar lengan atas : 18 cm

Status gizi
BB/U : 16/19 x 100% = 84% (gizi baik)
TB/U : 99/110 x 100% = 90% (gizi baik)
BB/TB : 16/17 x 100% = 94% (gizi baik)

Kesan status gizi: gizi baik

Tanda vital
Tekanan darah : tidak diperiksa
Nadi : 110x/ menit
Suhu : 39C
Pernapasan : 30x/menit

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembapan
normal, efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala dan leher
Kepala : normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak
langsung

+/+, konjungtica anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-,
sekret -/-
Telinga : membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-
Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis
Bibir : bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-),
halitosis (-)
Lidah : normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
Gigi geligi : karies (-)
Uvula : simetris di tengah, tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Tenggorok : faring tidak hiperemis, granular (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
trakea letak normal

Thoraks
Paru
Inpeksi : bentuk dada normal, simetris, efloresensi primer/sekunder, dinding
dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak pernapasan simetris, irama
teratur, tipe abdomino-torakal, retraksi (-)
Palpasi : gerak napas simetris
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inpeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi : redup
Auskultasi : SISII reguler, murmur (+), gallop (-)

Abdomen
Inpeksi : bentuk datar
Palpasi : supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-)



Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)


IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 5 Oktober 2009
Hematologi
Hemoglobin : 10.8 g/dL
Lekosit : 18.800 /uL
Hematokrit : 31 %
Trombosit : 296.000 /uL
Kimia
Glukosa sewaktu : 126 mg/dL
Elektrolit
Na : 133 mmol/L
K : 3.22 mmol/L
Cl : 104 mmol/L

Tanggal 6 Oktober 2009
Hematologi lengkap
Hemoglobin : 11.1 g/dL
Lekosit : 10.800 /uL
Hematokrit : 34%
Eritrosit : 4.08 juta/uL
VER (MCV) :84 fL
HER ( MCH) :27 pg
KHER (MCHC) :32 g/dL
Hitung jenis
Basofil : 1 %
Eosinofil : 0 %
Batang : 0 %
Segmen : 71 %
Linfosit : 20 %
Monosit : 8 %
Trombosit : 367.000 /uL
LED : 35 mm/jam
Imunoserologi
ASTO : negatif

Tanggal 7 Oktober 2009
Urinalisa
Urin lengkap
Warna : kuning jernih
Berat jenis : 1.020
Ph : 7.0
Albumin : negatif
Glukosa : negatif
Keton : negatif
Bilirubin : negatif
Darah samar : negatif
Nitrit : negatif
Urobilinogen : 0.2 eu

Sedimen
Lekosit : 0-1/LPB
Eritrosit : 0-1 /LPB
Silinder : negatif
Epitel : +
Bakteri : negatif

Kristal
Ca oxalate : negatif
Karbonat : negatif
Fosfat : negatif
Asam urat : negatif
Amorf : negatif
Sel ragi : negatif
Lain-lain : negatif

V. PENATALAKSANAAN (05/10/2009)
IVFD RL 16 tpm
Starxon 2 x 500 mg IV
Gastridin 2 x 15 mg IV
Sanmol syrup 3 x 1 Cth

VI. FOLLOW UP
Tanggal 6 Oktober 2009
Keluhan : demam (-), batuk (-), pilek(-), nyeri tenggorok (-), pusing (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan baik
Keadaan umum : baik
Kesadaran :compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 36.7 C
Kepala : normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : NCH (-), secret (-)
Mulut : tidak kering, sianosis (-)
Thorax : Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (+)
Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-), sianosis (-)
Refleks patologis : (-)
Terapi:
IVFD RL 16 tpm
Starxon 2 x 500 mg IV
Gastridin 2 x 15 mg IV
Sanmol syrup 3 x 1 Cth






Tanggal 7 Oktober 2009
Keluhan : demam (-), batuk (-), pilek(-), nyeri tenggorok (-), pusing (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan baik

Keadaan umum : baik
Kesadaran :compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 25x/menit
Suhu : 36.0 C
Kepala : normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : NCH (-), secret (-)
Mulut : tidak kering, sianosis (-)
Thorax : Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-), sianosis (-)
Refleks patologis : (-)
Terapi:
IVFD RL 16 tpm
Starxon 2 x 500 mg IV
Gastridin 2 x 15 mg IV
Sanmol syrup 3 x 1 Cth

Tanggal 8 Oktober 2009
Keluhan : demam (-), batuk (-), pilek(-), nyeri tenggorok (-), pusing (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan baik
Keadaan umum : baik
Kesadaran :compos mentis
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 36x/menit
Suhu : 35.4 C
Kepala : normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : NCH (-), secret (-)
Mulut : tidak kering, sianosis (-)
Thorax : Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-), sianosis (-)
Refleks patologis : (-)
Terapi:
IVFD RL 16 tpm
Starxon 2 x 500 mg IV
Gastridin 2 x 15 mg IV
Sanmol syrup 3 x 1 Cth

VII. RESUME
Anamnesa
Pasien anak laki-laki usia 4 tahun 11 bulan datang ke IGD dengan keluhan kejang
sebanyak 1 kali pada sore hari, 5 jam SMRS yang didahului dengan demam. Kejang ini
merupakan kejang pertama kali dan berdurasi selama 20 menit. Pada saat kejang, seluruh
tubuh pasien kaku, mata mendelik ke atas, mulut tidak terkunci dan tidak mengeluarkan
busa. Pasien dalam keadaan sadar pada saat sebelum dan setelah kejang. Kejang tidak
didahului dengan aura. Orang tua pasien tidak memberikan pengobatan apa pun. Demam
terjadi 1 hari SMRS, tidak terlalu tinggi, tidak mendadak dan berlangsung terus-menerus.
3 hari SMRS, ibu pasien menyatakan pasien sering batuk, tidak berdahak tetapi setelah
diberikan pengobatan, batuk mereda. 1 bulan SMRS, pasien pernah mengalami radang
tenggorok. Riwayat kejang sebelumnya (-), riwayat kejang dalam keluarga (+).

Pada pemeriksaan fisik:
Pasien tampak sakit ringan. Dari tanda vital, suhu meningkat.
Pada pemeriksaan thoraks jantung, ditemukan murmur dengan fase sistolik, bentuk
pansistolik, derajat bising 1/6, pungtum maksimum di sela iga 5 garis parasternalis kiri,
tidak ada penjalaran, kualitas tidak dapat dinilai, berfrekuensi tinggi.

Pada pemeriksaan lab:
Pada pemeriksaan hematologi, didapatkan anemia ringan dengan nilai Hb 10.8 g/dL,
leukositosis dengan nilai 18.800 /uL dan LED meningkat dengan nilai 35 mm/jam.
Pada pemeriksaan imunoserologi, didapatkan ASTO dengan hasil negatif.

VIII. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam kompleks

IX. DIAGNOSA BANDING
Epilepsi yang diprovokasi demam
Meningoensefalitis

X. PEMERIKSAAN ANJURAN
Elektroensefalogram (EEG)

XI. PENATALAKSANAAN (05/10/2009)
Rawat inap dan tirah baring dengan medikamentosa

IVFD
Cairan Ringer Laktat 16 tetes/menit

Perenteral
Starxon 2 x 500 mg IV
Gastridin 2 x 25 mg IV

Oral
Sanmol syrup 3 x 1 Cth

XII. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanationam : bonam