PKGHL/PSPNILAM 01

PUSAT KEGIATAN GURU

DAERAH HULU LANGAT
SELANGOR
A. BUTIRAN CALON
1. Nama: __________________________________________________________
2. Tahun / Tingkatan : ________________________________________________
3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan :
________________________________________________________________
4. Alamat Sekolah :
________________________________________________________________
. Alamat !umah :
________________________________________________________________
". #antina : $ %elaki / Perem&uan '$&otong mana (ang tidak berkenaan)
*. No. Tel. Sekolah : ____________________ +a, : _______________________
-. No. Tel. !umah : ___________________ ./mail murid: ___________________
0. Kategori 1ekolah:
Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan
2uka 1urat : 1 / 4 / 1 /
/ 1 /
BORANG PENCALONAN PEMILIHAN
TOKOH NILAM PERINGKAT ZON PKG
TAHUN 2013
PKGHL/PSPNILAM 01
B. KRITERIA KELAYAKAN CALON
(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5 / Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap auhari NILAM serta telah mencapai sekurang!kurangnya 5" markah
pada Tahap #akan $em%aca&'
Tandakan ' ) &ada kotak (ang di1ediakan. Ko1ongkan jika tiada.
1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI)
3ilangan buku (ang telah diba4a
'1ekolah rendah 3"5 na1khah / 1ekolah menengah 2-- na1khah)
N(atakan nombor jumlah buku : 666666666..
Kom&o1i1i minimum buku (ang diba4a dalam 3aha1a 2ela(u
'1ekolah rendah 15- na1khah / 1ekolah menengah -" na1khah)
Kom&o1i1i minimum buku (ang diba4a dalam 3aha1a 7nggeri1
'1ekolah rendah *2 na1khah / 1ekolah menengah - na1khah)
Ada memba4a buku bukan 8ik1(en dan buku/buku kar(a agung
oleh &enuli1/&enuli1 terkemuka 1e&erti 9thman Puteh:
;1man A<ang: A. Samad Said dan Shake1&eare.
N(atakan judul buku : ______________________________________
2. CIRICIRI CALON RAKAN PEMBACA
Telah men(ertai &elbagai akti=iti galakan memba4a
2enda&at 1ekurang/kurangn(a 5 markah !akan Pemba4a
N(atakan markah !akan Pemba4a 4alon : 66666.
2em&un(ai 4iri/4iri ke&im&inan dan minat memba4a (ang ter1erlah
2uka 1urat : 2 / 4 / 2 /
/ 2 /
S!"#$%& ( ' )
Sekolah !endah
Sekolah 2enengah
PKGHL/PSPNILAM 01
3erkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain
3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM
(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman)
3uku rekod ba4aan Program N7%A2 (ang lengka&.
3uku rekod ba4aan (ang telah dilihat dan ditandatangani
oleh guru.
3uku rekod ba4aan (ang telah ditandatangani dan di1ahkan oleh
>uru 3e1ar / Pengetua.
(. DOKUMEN SOKONGAN
(Sila bawa 1 salinan sijil bercap sekolah semasa penghakiman)
Salinan &erakuan Pen4a&aian Program N7%A2 Taha&
#auhari dan !akan Pemba4a '1ijil / buku kemajuan)
Salinan ke&utu1an Pe&erik1aan Akhir Tahun le&a1.
Salinan ke&utu1an Pe&erik1aan Akhir tahun/tahun 1ebelumn(a.
'dari tahun mula ber1ekolah)
Salinan ke&utu1an P2! 'bagi (ang berkaitan).
C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat
lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah
disahkan)
3il
Akti=iti
'Per1atuan / Pertandingan)
#a<atan /
Kedudukan
Peringkat
'Sekolah / ?aerah /
Negeri / Kebang1aan)
Tahun
2uka 1urat : 3 / 4 / 3 /
/ 3 /
PKGHL/PSPNILAM 01
PERAKUAN)
?engan ini di1ahkan baha<a maklumat di ata1 adalah betul.
Tandatangan:
6666666666..
'Pengetua / >uru 3e1ar)
@a&: Tarikh: 666666666.
2uka 1urat : 4 / 4 / 4 /
/ 4 /