LEMBAGA BANTUAN HUKUM SULAWESI TENGAH

FORMULIR DATA KLIEN

Formulir Registrasi Calon Klien Lembaga Bantuan Hukum Sulawesi Tengah. 1
KOLOM INI DIISI PETUGAS LBH
Nama :
Tanggal kedatangan :
aktu Kedatangan :
Nama !embela umum :
"enis masalah Hukum : # $ %graria
# $ Lingkungan Hidu&
# $ !erburuhan dan 'aminan sosial
# $ !endidikan dan (!T)K
# $ Hak mas*arakat Hukum %dat
# $ Hak atas !eker'aan
# $ Hak atas Ke&emilikan
# $ Hak untuk +em&eroleh Keadilan
# $ Hak %tas Rasa %man
# $ Hak %tas Kebebasan !ribadi
# $ Hak %tas Kewarganegaraan
# $ Hak %tas !engembangan ,iri
# $ Hak ikut serta dalam !emerintahan
# $ Hak !erem&uan
# $ Hak %nak
# $ Hak !en*andang Ca-at dan Lan'ut .sia
# $ Hak Buruh +igran
# $ Hak !etani
# $ Hak Nela*an
# $ Hak Kelom&ok +inoritas
# $ Hak Fakir +iskin
# $ Lain/lain
# $ Klien ,iterima
# $ Klien ,itolak # $ +am&u memba*ar !enga-ara
# $ Tidak memenuhi -riteria kasus &rioritas
# $ Tidak ada ,asar Hukum *ang 'elas
# $ Lain/lain :......................................................................
Nomor Registrasi Klien : .....0
Formulir ini wa'ib diisi oleh setia& -alon klien LBH dan atau Kuasan*a se-ara 'u'ur1 'ika &erlu LBH akan
mengadakan &emerikasaan kebenarann*a
%&abila dikemudian hari isian tersebut tern*ata tidak benar1 maka LBH da&at memutuskan hubungan dengan
klien se-ara se&ihak
Sebelum mengisi1 ba-a baik/baik &ertan*aan *ang dia'ukan 'ika masih ragu mintalah ke&ada &etugas LBH
untuk menerangkann*a
Formulir ini sebisan*a diisi dengan huru2 -etak. .ntuk &ertan*aan *ang telah disediakan kolom 'awaban
-uku& diberi tanda 3 &ada kolom 'awaban *ang diangga& sesuai atau benar
1. Nama Lengka& :
4. %lama lengka& :
RT0R555555555..Kelurahan55555555555555
Ke-amatan5555555555555555555555555.....
Kabu&aten0Kota5555555555555555555555.........
6. "enis kelamin : # $ !erem&uan
# $ Laki/laki
7. .mur : Tahun
8. %gama : # $ (slam # $ Budha
# $ Kristen Katholik # $ %liran Ke&er-a*aan
# $ Kristen !rotestan # $ Konghu-u
# $ Hindu # $ Lain/lain sebagain*a
9. Kebangsaan : # $ (ndonesia 1 Suku Bangsa : 555555555.55555555..
# $ %sing1 sebutkan negaran*a
:. !erkawinan : # $ Belum Kawin
# $ Kawin
# $ ,uda1 "anda. Karena # $ Cerai
# $ (stri0Suami +eninggal ,unia
;. !endidikan : # $ Tidak Sekolah # $ %kademi
# $ S, # $ .ni<ersitas
# $ SLT! # $ !esantren
# $ SLT% # $ Lain/lain1 Sebutkan
%&akah dalam &endidikan tersebut %nda tamat 0menda&at ('a=ah :
# $ >a
# $ Tidak
?. !eker'aan !okok : # $ Tidak Beker'a
# $ !egawai Negeri
# $ TN(
# $ !olisi
# $ !edagang
# $ iraswasta
# $ !etani
# $ Kar*awan0Buruh : # $ Harian teta&
# $ Harian Le&as
# $ Bulanan
# $ Kontrak
"abatan %nda dalam &eker'aan tersebut :5555555555555555555
!eker'aan (stri0suami %nda @kalau %daA :5555555555555555555
1B. %&akah %nda mem&un*ai &eker'aan tambahan : # $ >a
# $ tidak
Kalau *a1 &eker'aan itu adalah :
11. Rata/rata &enghasilan %nda !erbulan dari :
/ !eker'aan !okok sebesar R&555..55555555555555555..
/ !eker'aan Tambahan sebesar R&555555555555..55555555..
!enghasilan isteri 0Suami &erbulan sebesar R&555555555555...5555555
"umlah &enghasilan anda ditambah &enghasilan isteri0suami adalah sebesar
R&5555555555555555555555555555555555555..
Formulir Registrasi Calon Klien Lembaga Bantuan Hukum Sulawesi Tengah. 4
14. "umlah orang *ang men'adi tangungan anda :
/ (stri0suami555555555..555..orang
/ %nak 5555555555555orang
/ Famili55555555555555...orang
/ Crang lain5555555555555.orang
16. Harta *ang anda miliki meli&uti :
# $ Rumah5555555555... Buah terletak di55555.55555555555.
# $ Tanah55555555555..+41 terletak di5555555555555555...
# $ +obil5555555555..5Buah1 +erk555555555555555555
# $ +otor55555555555. Buah1 +erk5555..5555555555555.
# $ Tabungan0Surat Berharga0saham1 Besarn*a R&55555555...555555.
Nilai Nominaln*a R&555555555555555
,alam Bentuk :5555555555555555555
# $ Lain/lain1 Beru&a :55555555555..5555555..
"umlah 0Besarn*a :5555555555555555555
17. Status Rumah *ang anda tem&ati sekarang adalah :
# $ +ilik Sendiri # $ Kontrak
# $ +ilik ,inas # $ Sewa
# $ +ilik Crang Tua0Familii # $ Kost
# $ +(lik Crang lain # $ lain/lain Sebutkan
# $ Kredit BTN0 # $55555555555555555555..
18. Kedatangan anda ke LBH adalah bertindak untuk dan atas nama :
# $ Sendiri
# $ Kelom&ok1 ber'umlah55555555555orang
# $ Crang Lain bernama @lengka&A :5555555555555555555555
Hubungan dengan %nda :5555555555555555.55555...
%lamatn*a :5555555555555555555555
RT0R : 55555555.Kelurahan555555555.
Ke-amatan :5555555555555555555555
Kabu&aten0Kota :5555555555555555555555
19. Sebelumn*a &ernahkah anda men'adi klien LBH D
# $ Belum !ernah
# $ !ernah1 !ada tahun5555555.. dalam !erkara5555555555555.55.
Sam&ai se'auh mana &en*elesaiann*a D....................................................................................
1:. Kalau belum &ernah men'adi klien LBH1 &ertama Kali anda tahu LBH dan @!ilih salah satu sa'aA
# $ Surat Kabar # $ Ke&olisian
# $ Famili # $ !engadilan
# $ Kawan # $ Ke'aksaan
# $ !enga-ara Lain# $ Lain/lain Sebutkan
1;. %dakah *ang mengan'urkan anda datang ke LBH D
# $ Tidak ada
# $ %da1 >aitu :5555555555555555555555555555555
1?. %&akah masalah 0kasus tersebut &ernah anda bawa ke&ada &ihak lain
# $ Tidak &ernah
# $ !ernah ke&ada :5555555555555555555555555555
4B. %tas masalah0kasus tersebut1 anda bermaksud
# $ han*a berkonsultasi sa'a dengan LBH lalu men*elesaikann*a sendiri
# $ meminta LBH men'adi &enengah diluar &engadilan
# $ meminta LBH men'adi kuasa 0!embela
# $ Lain/lain1 Sebutkan :5555555555555555555555555555
41. Formulir ini diisi &ada tanggal :555555555555555555555555.
44. Tanda Tangan :
!ara2 !etugas LBH
@5555555555A
!ara2 !embela .mum
@5555555555A
>ang Bersangkutan
@5555555555A
Formulir Registrasi Calon Klien Lembaga Bantuan Hukum Sulawesi Tengah. 6