LI. 1.

Memahami dan menjelaskan hemostasis

LO. 1.1. Definisi
Sistem hemostasis merupakan mekanisme tubuh dalam mengontrol respon terhadap
perdarahan atau terjadinya trombosis yang berlebihan sehingga proses trombogenesis dan
proses fibrinolisis dalam keadaan seimbang. Proses hemostasis pada keadaan normal
membantu menghentikan perdarahan dan bila berlebihan akan menimbulkan oklusi trombotik
dan infark sistemik. Trombosis terjadi bila ada ketidakseimbangan antara faktor trombogenik
dan mekanisme proteksi.
Yang termasuk dalam faktor-faktor trombogenik adalah kerusakan dinding pembuluh
darah, rangsangan agregasi trombosit, aktivasi koagulasi darah dan stasis, sedangkan
keadaan-keadaan yang berpengaruh dalam mekanisme proteksi adalah endotel yang utuh,
inhibitor protease dari sistem koagulasi, inaktivasi koagulasi oleh hati dan sistem fibrinolitik.
LO. 1.2. Hemostasis Cascade
Proses hemostasis dibagi menjadi 3:
. Primer
- Spasme vaskular !vasokonstriksi"
- Pembentukan sumbat trombosit
#. Sekunder
- $askade koagulasi
- %eposisi fibrin
3. Tersier
- %issolusi
Spasme Vaskular
Spasme vaskular !vasokonstriksi" merupakan mekanisme a&al dari hemostasis, yaitu
terjadinya penyempitan dari pembuluh darah yang rusak.
Spasme vaskular disebabkan oleh:
- $ontraksi hasil dari spasme myogenik lokal
- 'danya auta(oid fa(tors dari jaringan dan trombosit
- )angsangan dari saraf simpatis
*enyempitnya pembuluh darah akan menyebabkan dinding-dinding endotel saling menekan,
sehingga permukaan endotel menjadi +sti(ky,.
em!entukan Sum!at "rom!osit
Saat pembuluh darah mengalami trauma !rusak" berbagai protein dari jaringan ikat
akan mengalami kontak langsung dengan darah, salah satunya adalah kolagen. $olagen akan
menyebabkan trombosit disekitar pembuluh darah yang rusak menjadi aktif.
Trombosit yang diaktifkan akan berubah karakteristik, berkontraksi, dan melepaskan
granul-granul sitoplasma. Trombosit yang telah aktif ini akan bersifat +sti(ky, dan melekat
pada kolagen di endotel pembuluh darah yang rusak.
Setelah melekat, trombosit akan melepaskan bahan kimia, diantaranya '%P dan
thrombo-an '#. '%P akan menarik dan mengaktifkan trombosit lain yang berada disekitar
perlekatan, sedangkan thrombo-an '# selanjutnya berperan dalam spasme vaskular
!vasokonstriksi".
Pelepasan '%P dan bahan kimia lainnya juga merangsang pelepasan prostasiklin dan
./ dari endotel yang normal !tidak rusak", kedua bahan ini akan menghambat perlekatan
trombosit pada endotel sekitar yang normal. 0al ini menghindari terjadinya sumbatan
trombosit yang tidak diperlukan.
#askade #oa$ulasi
1mpat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin adalah:
. 2angkah pertama: proses a&al yang melibatkan jalur intrinsik dan ekstrinsik yang
menghasilkan tenase kompleks yang mengaktivasi faktor 3.
#. 2angkah kedua: pembentukan prothrombin activator !kompleks protrombinase" yang
akan meme(ah protrombin menjadi trombin.
3. 2angkah ketiga: prothrombin activator merubah protrombin menjadi trombin.
4. 2angkah keempat: trombin meme(ah fibrinogen menjadi fibrin serta mengaktifkan
5.3666 sehingga timbul fibrin yang stabil
Dissolusi
5ase terakhir dari mekanisme hemostasis merupakan fase +pengembalian, atau
degradasi saat sumbatan trombosit, benang-benang fibrin, dan mekanisme-mekanisme
sebelumnya !(lot" dihan(urkan. 0al ini diperlukan untuk mengembalikan dinding pembuluh
darah ke keadaan normal !tanpa (lot" setelah proses penyembuhan jaringan berlangsung.
Penghan(uran (lot dikatalisir oleh plasmin, suatu en7im proteolitik, yang berasal dari
plasminogen, suatu protein plasma, yang telah diaktifkan. Sebelumnya plasminogen telah
terjebak di (lot, tetapi belum diaktifkan menjadi plasmin.
8eberapa hari setelah terjadinya kerusakan pembuluh darah, jaringan yang rusak dan
endotel melepaskan t-P' !tissue plasminogen a(tivator" yang akan mengaktifkan
plasminogen menjadi plasmin.
Plasmin selanjutnya akan mengkatalisir penghan(uran (lot, dan struktur pembuluh
darah kembali normal.
LO. 1.%. emeriksaan pen&arin$
a. 9ntuk menilai pembentukan hemostatic plug
0itung trombosit:
-*etode langsung!)ees 1(ker": darah dien(erkan ke dalam larutan
8rilliant ;resyl 8lue sehingga trombosit ter(at biru muda lalu dihitung
dengan menggunakan kamar hitung.
-*etode fase kontras: darah dien(erkan ke dalam larutan amonium
oksalat < sehingga semua eritrosit dihemolisis lalu dihitung dengan
kamar hitung.
-*etode tidak langsung: sediaan darah hapus di&arnai dengan =right,
>iemsa? *ay >run&ald lalu trombosit dihitung lalu dibandingkan
dengan jumlah eritrosit.
-/tomatis: dibedakan berdasarkan ukuran. @ika besar:eritrosit.
$e(il:trombosit.
Bleeding Time ? &aktu perdarahan:
9ntuk pemeriksaan fungsi trombosit abnormal, misalnya pada
defisiensi faktor v=. 'da # (ara:
-6vy !.ormal: -A menit"
Pasang tensi dilengan atas-antisepsis-regangkan kulit-tusuk dengan
lanset-darah keluar-hisap darah-stop&at(h dimulai-hisap darah tiap
3Bdetik dengan kertas saring-hentikan stop&at(h saat darah berhenti.
Rumplee Leed=
9ntuk menguji proses hemostasis.
Tekan antara sistole-diastole-tahan C-B menit-lepas bendungan-lihat
ada titik merah atau tidak. @ika DB pete(hie berarti E
b. 9ntuk menilai pembentukan trombin
'PTT
9ntuk menilai jalur intrinsik, mengukur faktor F666, 63, 36, dan 366.
9ntuk mengukur lamanya terbentuk bekuan jika ke dalam plasma E
tromboplastin partial !fosfolipid", aktivator, ion kalsium !3G ;",
normal: #B-4B detik.
PPT !Plasma Prothrombin Time"
9ntuk menilai jalur ekstrinsik
(. 9ntuk menilai reaksi trombin-fibrinogen
Thrombin Time !TT"
9ntuk menilai defisiensi fibrinogen atau adanya hambatan terhadap
thrombin, dipengaruhi oleh kadar dan fungsi fibrinogen. .ormal: A-
#B detik
Stabilitas bekuan dalam salin fisiologik dan C * urea
LI. 2. Memahami dan menjelaskan hemophilia
LO 2.1. Definisi
0emofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah dan diturunkan oleh melalui
kromoson 3. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan spontan yang berat dan kelainan seni
yang nyeri dan menahun. 0emofilia lebih banyak terjadi pada laki-laki, karena mereka hanya
mempunyai satu kromosom 3. Sedang perempuan umumnya menjadi pemba&a sifat
!(arrier". .amun perempuan bisa juga menderita hemofilia jika pria hemofilia menikah
dengan &anita (arrier hemofilia.
LO 2.2. 'tiolo$i
$elainan herediter yang bersifat se- linked re(essive, diturunkan hanya pada anak laki
laki. Sedangkan &anita bertindak sebagai karier.
Penyakit 0emofilia merupakan penyakit yang bersifat herediter.Pada penyakit ini
terjadi gangguan pada gen yang mengeksplesikan fa(tor pembekuan darah,sehingga terjadi
luka,luka tersebut sukar menutup.
Pada orang normal, proses pembekuan darah dapat melalui 4 (ara yaitu:
"Spasme pembuluh darah
#"Pembentukan sumbat dari trombosit atau pratelet
3"Pembekuan darah
4"Terjadi pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup lubang
pada pembuluh darah se(ara permanen.
0emofilia merupakan penyakit kongenital yang diturunkan oleh gen resesif --linked
dari pihak ibu. 5aktor F666 !0emofilia '" dan faktor 63 !0emofilia 8" adalah protein plasma
yang merupakan komponen yang diperlukan untuk pembekuan darah, faktor-faktor tersebut
diperlukan untuk pembentukan bekuan fibrin pada tempat pembuluh (idera.
LO 2.%. #lasifikasi
$lasifikasi hemophilia dibedakan atas 3 ma(am :
a. 0emofilia '
%itandai karena penderita tidak memiliki 7at anti hemofili globulin !fa(tor F666".$ira-kira HB
< dari kasus hemophilia adalah tipe ini.Seseorang mampu membentuk antihemofilia globulin
!'0>" dalam serum darahnya karena ia memiliki gen dominan 0 sedang alelnya resesif tidak
dapat membentuk 7at tersebut./leh karena gennya terangkai 3 maka perempuan normal
dapat mempunyai genotif 0I.Perempuan hemophilia mempunyai genotif hh,sedangkan laki-
laki hemophilia h
b. 0emofilia 8 atau penyakit J;hristmasK
Penderita tidak memiliki komponen plasma tromboplastin !$PTLfaktor63".$ira-kira #B< dari
hemophilia adalah tipe ini
(. 0emofilia ;
Penyakit hemophilia ; tidak disebabkan oleh gen resesif kromosom 3 melainkan oleh gen
resesif yang jarang dijumpai dan terdapatnya pada auotosom.Tidak ada < dari kasus
hemophilia adalah tipe ini.Penderita tidak mampu membentuk 7at plasma,tromboplastin
anteseden !PT'".
LO 2.(. 'pidemiolo$i
Penyakit ini bermanifestasi klinis pada laki-laki. 'ngka kejadian hemofilia ' sekitar
: B.BBB orang dan hemofilia 8 sekitar : #C.BBB M 3B.BBB orang. 8elum adat data mengenai
angka kejadian di 6ndonesia, namun diperkirakan sekitar #B.BBB kasus dari #BB juta penduduk
6ndonesia saat ini. $asus hemofilia ' lebih sering dijumpai diobandingkan kasus hemofilia
8, yaitu berturut-turut men(apai HB M HC<dan B M C< tanpa memandang ras, geografi, dan
keadaan sosial ekonomi. *utasi gen se(ara spontan diperkirakan men(apai #B M 3B< yang
terjadi pada pasien tanpa ri&ayat keluarga.
%efisiensi 5aktor
$oagulasi
6nsiden dalam
Populasi 9mum
$romosom yang
Terkait
8entuk Penurunan
5ibrinogen :.BBB.BBB 4 )esesif
'utosomal
Prothrombin :#.BBB.BBB )esesif
'utosomal
5aktor F :.BBB.BBB )esesif
'utosomal
5aktor F66 :CBB.BBB 3 )esesif
'utosomal
5aktor F666 :B.BBB 3 )esesif Terpaut 3
5aktor 63 :AB.BBB 3 )esesif Terpaut 3
5aktor 3 :.BBB.BBB 3 )esesif
'utosomal
5aktor 36 :.BBB.BBB 4 )esesif
'utosomal
5aktor 3666 :.BBB.BBB A !Subunit '"
!Subunit 8"
)esesif
'utosomal
LO 2.). ato$enesisda atofisiolo$i
>angguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu !5.F666
dan 5.63" kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses
pembekuan darah yang terjadi antara orang normal !>ambar " dengan penderita
hemofilia !>ambar #".
a. $etika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah !yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh", lalu
darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut? menge(il.
(. $eping darah !trombosit" akan menutup luka pada pembuluh.
d. 5aktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman !benang -
benang fibrin" yang akan menutup luka sehingga darah berhenti
mengalir keluar pembuluh.
>ambar
>ambar #
a. $etika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada
pembuluh darah !yaitu saluran tempat darah mengalir
keseluruh tubuh", lalu darah keluar dari pembuluh.
b. Pembuluh darah mengerut? menge(il.
(. $eping darah !trombosit" akan menutup luka pada
pembuluh.
d. $ekurangan jumlah fa(tor pembeku darah tertentu,
mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk
sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar
pembuluh.
LO 2.*. Manifestasi #linis
'pabila terjadi benturan pada tubuh akan mengakibatkan kebiru-biruan !pendarahan diba&ah
kulit"
N 'pabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat berhenti.
N Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti siku tangan maupun lutut kaki
sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang hebat.
N Perdarahan di kepala. Tanda-tandanya: sakit kepala hebat, muntah berulang kali, mengantuk
terus, bingung, tak dapat mengenali orang atau benda di sekitarnya, penglihatannya kabur
atau ganda, keluar (airan dari hidung atau telinga, terasa lemah pada tangan, kaki, dan &ajah.
N Perdarahan di tenggorokan. Tanda-tanda: sulit bernapas atau menelan, bengkak.
N Perdarahan di perut. Tanda-tanda: muntah darah, terdapat darah pada feses, sakit perut tak
kunjung sembuh, penderita tampak pu(at dan lemah.
N Perdarahan di paha. Tanda-tanda: nyeri di daerah paha atau agak ke ba&ahnya, mati rasa di
daerah paha atau tidak mampu mengangkat kaki.
LO 2.+. emeriksaan ,isik dan enunjan$
Pemeriksaan 5isik
. Pengkajian sistem neurologik
a. Pemeriksaan kepala
b. )eaksi pupil
(. Tingkat kesadaran
d. )eflek tendo
e. 5ungsi sensoris
#. 0ematologi
a. Tampilan umum
b. $ulit : !&arna pu(at, petekie, memar, perdarahan membran mukosa atau dari luka
suntikan atau pungsi vena"
(. 'bdomen !pembesaran hati, limpa"
3. $aji anak terhadap perilaku verbal dan nonverbal yang mengindikasikan nyeri
4. $aji tempat terkait untuk menilai luasnya tempat perdarahan dan meluasnya kerusakan
sensoris, saraf dan motoris.
C. $aji kemampuan anak untuk melakukan aktivitas pera&atan diri !misal : menyikat gigi"
A. $aji tingkat perkembangan anak
G. $aji $esiapan anak dan keluarga untuk pemulangan dan kemampuan menatalaksanakan
program pengobatan di rumah
H. $aji tanda-tanda vital !T%, ., S, )r".
Pemeriksaan Penunjang
9ji 2aboratorium dan %iagnostik
. 9ji 2aboratorium !uji skrining untuk koagulasi darah"
a. @umlah trombosit !normal"
b. *asa protrombin !normal"
(. *asa trompoplastin parsial !meningkat, mengukur keadekuatan faktor koagulasi
intrinsik"
d. *asa perdarahan !normal, mengkaji pembentukan sumbatan trombosit dalam kapiler"
e. 'ssays fungsional terhadap faktor F666 dan 63 !memastikan diagnostik"
f. *asa pembekuan trompin
#. 8iapsi hati !kadang-kadang" digunakan untuk memperoleh jaringan untuk pemeriksaan
patologi dan kultur
3. 9ji fungsi hati !S>PT, S>/T, 5osfatase alkali, bilirubin"
LO 2.-. Dia$nosis dan Dia$nosis .andin$
%iagnosis
. 'namnesis
$eluhan penyakit ini dapat timbul saat :
2ahir : perdarahan le&at tali pusat.
'nak yang lebih besar : perdarahan sendi sebagai akibat jatuh pada saat
belajar berjalan.
'da ri&ayat timbulnya Kbiru-biruK bila terbentur !perdarahan abnormal".
#. Pemeriksaan fisik
'danya perdarahan yang dapat berupa :
0ematom di kepala atau tungkai atas?ba&ah
0emarthrosis
Sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan menyebabkan atrofi dari
otot, pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering
terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu.
3. Pemeriksaan penunjang
'PTT?masa pembekuan memanjang
PPT !Plasma Prothrombin Time" normal
SPT !Serum Prothrombin Time" pendek
$adar fibrinogen normal
)etraksi bekuan baik
$elainan laboratorium ditemukan pada gangguan hemostatis, seperti
pemanjangan masa pembekuan !;T" dan masa tromboplastin partial
teraktivasi !aPTT", abnormalitas uji tromboplastin generation, dan masa
pendarahan dan masa protrombin !PT" dalam masa normal.
%iagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas 5 F666?5
63 , dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan
pemeriksaan petanda gen 5 F666?5 63. 'ktivitas 5 F666?5 63 dinyatakan dalam
9?ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan dalam ml plasma normal
adalah BB <. .ilai normal aktivitas 5 F666?5 63 adalah B,C-,C 9?ml atau CB-
CB <.
%iagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil dengan
risiko. Pemeriksaan aktivitas 5 F666 dan kadar antigen 5 F666 dalam darah
janin pada trimester kedua dapat membantu menentukan status janin terhadap
kerentanan hemofilia '. indentifikasi gen 5 F666 dan petanda gen tersebut
lebih baik dan lebih dianjurkan.
%iagnosis 8anding
0emofilia ' dengan penyakit von &illebrand !khususnya varian normandy",
inhibitor 5 F666 dan F kongenital.
0emofilia 8 dengan penyakit hati, pemakaian &arfarin, defisiensi vitamin $,
sangat jarang inhibitor 5 63 yang di dapat.
>ambaran klinis dan laboratorium pada hemofilia ', 0emofilia 8 dan penyakit Fon
=illebrand
0emofilia ' 0emofilia 8 Fon =illebrand
Pe&arisan 3-linked
)e(essive
3-linked
)e(essive
'utosomal dominant
2okasi perdarahan
utama
Sendi,otot,
pas(atrauma?operasi
Sendi,otot,post
trauma?operasi
*ukosa, kulit post
Trauma operasi
@umlah trombosit .ormal .ormal .ormal
=aktu pendarahan .ormal .ormal *emanjang
PPT .ormal .ormal .ormal
aPPT *emanjang *emanjang *emanjang?normal
5 F666 ; )endah .ormal )endah
5 F666'> .ormal .ormal )endah
5 63 .ormal )endah .ormal
Tes ristosetin .ormal .ormal terganggu
Activated partial tromboplastin time /a""0
'PTT memanjang dijumpai pada :
. %efisiensi ba&aan
@ika PPT normal kemungkinan kekurangan :
. 5aktor F666
#. 5aktor 63
3. 5aktor 36
4. 5aktor 366
@ika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan
0*= kininogen !Fitzgerald factor"
%efisiensi vitamin $, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia.
#. %efisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti :
Penyakit hati !sirosis hati"
2eukemia !mielositik, monositik"
Penyakit von =illebrand !hemophilia vaskular"
*alaria
$oagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravas(ular
(oagulation !%6;"
Circulating anticoagulant !antiprothrombinase atau (ir(ulating
anti(oagulant terhadap suatu faktor koagulasi"
Selama terapi antikoagulan oral atau heparin
LO 2.1. enatalaksanaan
Terapi Suportif
*elakukan pen(egahan kegiatan yang dapat menyebabkan luka?benturan
*empertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan 3B-CB< pada
peren(anaan operasi
Pemberian kortikosteroid membantu untuk menghilangkan proses
inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut
hemartrosis. Prednison B.C-mg?kg88?hari selama C-G hari dapat
men(egah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi !artrosis" yang
mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien
hemophilia
'nalgesik diberikan pada pasien dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih
analgesi( yang tidak mengganggu agregasi trombosit !hindari pemakaian
aspirin dan antikoagulan"
)ehabilitasi medi( dilakukan sedini mungkin se(ara komprehensif dan
holisti( dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan
menyebabkan ke(a(atan dan ketidakmampuan baik fisikm okupasi,
maupun psikososial dan edukasi. %iantaranya adalah latihan pasif?aktif,
terapi dingin dan panas !hati-hati", penggunaan ortosis, terapi psikososial,
dan terapi rekreasi serta edukasi
Terapi Pengganti 5aktor Pembekuan
%ilakukan 3- seminggu untuk menghindari ke(a(atan fisik !terutama
sendi" sehingga pasien hemophilia dapat melakukan aktivitas normal,
namun membutuhkan 'nti 0emofilia !'05" dalam jumlah banyak dan
membutuhkan biaya tinggi
Pemberian faktor F666 atau faktor 63 !rekombinan, konsentrat, maupu
komponen darah yang mengandung (ukup banyak faktor-faktor
pembekuan tersebut"
%iberikan hingga pembekuan membaik, serta khususnya selama fisioterapi
$onsentrat 5 F666?5 63
5 F666 :
o $onsentrat
o *emperbaiki faktor pembekuan darah
o =aktu paruh H-# jam
o *ampu meningkatkan aktivitasnya di dalam plasma B.B# 9?ml
selama # jam
5 63 :
o Protrhrombin ;omple- ;on(entrates
5 66, 5 F66, 5 63, dan 5 3
%apat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasi
intravena yang tersebar yang disebabkan oleh sejumlah
konsentrat faktor pembekuan yang lainnya !meningkat pada
pemberian berulang"
o Purified 5 63 ;on(entrates
5 63 tanpa faktor yang lain
=aktu paruh #4 jam
Folum distribusi #- Folum distribusi 5 F666
)umus :
o Folum plasma !FP" : !4B ml?kg88" - 88 !kg"
5 F666?5 63 yang diinginkan !9" :
FP - !kadar yang diinginkan !<" M kadar sekarang !<""
BB
o 5 F66 yang diinginkan !9" :
88!kg" - kadar yang diinginkan !<"
#
o 5 63 yang diinginkan !9" :
88!kg" - kadar yang diinginkan !<"
LO 2.12. #omplikasi
$omplikasi yang dapat timbul diantaranya :
. 'kibat dari perdarahan atau transfusi darah. $omplikasi akibat
perdarahan adalah anemia, ambulasis atau deformitas sendi, atrofi otot
atau neuritis.
#. $erusakan sendi dan otot
3. 0ematuria, bila gumpalan darah terjadi di uretra, dapat menyebabkan
nyeri yang tajam.
4. Perdarahan sistem pen(ernaan, kelainan yang timbul dapat berupa
adanya darah pada feses dan muntah. kehilangan darah se(ara kronis
akibat ini dapat menyebabkan anemia pada pasien.
C. Perdarahan intrakranial
A. Sindroma kompartmen.
LO 2.11. ro$nosis
Prognosis baik bila diterapi dengan benar, dan pasien dapat hidup se(ara normal.
Pasien harus se(ara rutin berkonsultasi dengan dokter spesialisnya.