LAPORAN KASUS

dr. Agnes Lituhayu J.

IDENTITAS
Nama : An. Z (laki-laki)
Usia : 4 tahun
BB : 13 kg
Ayah : Tn. M
alamat: : Balung Jember
MRS : 10 Februari 2014
ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu dan ayah penderita tanggal 11 Februari
2014. Penderita adalah anak kedua. Anak lahir dengan berat badan lahir
2800 gr, lahir normal, ditolong oleh bidan. Anak meninggal tidak ada,
riwayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal tidak ada. Ayah dan ibu
menikah 1 kali.
Keluhan Utama
BAB cair berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami BAB darah. BAB dialami 4
kali per hari, konsistensi cair, ampas sedikit, tidak menyemprot, volume kurang lebih
seperempat sampai setengah gelas aqua setiap kali berak, terdapat lendir. Panas juga
dialami penderita 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi pada perabaan. Mual
(-), Muntah (-). Penderita juga mengeluh nyeri perut. BAK: biasa.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat alergi obat dan makan (-)
- Riwayat batuk pilek (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat Imunisasi
- BCG : (+)
- Polio : (+)
- DTP : (+)
- Campak : (+)
- Hepatitis : (+)
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Keadaan umum : Tampak sakit, lemas
- Derajat kesadaran : Compos mentis
- Derajat gizi : Kesan Baik
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 120x/menit, regular, isi cukup.
- Respirasi : 32x/menit
- Suhu : 38,5 C
Integumentum : sawo matang, turgor kembali cepat
Kepala / leher : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Thoraks
Cor
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis kuat angkat
- Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
- Auskultasi: s1s2 tunggal, murmur (-)

Paru
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : fremitus kanan = kiri
- Perkusi : kedua lapang paru sonor
- Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

- Inspeksi : flat
- Auskultasi: BU meningkat
- Palpasi : Soepel, turgor kembali cepat,
hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
Ektremitas
- Akral hangat (+), Oedem (-)
- Capillary refill time < 2 detik
DL dari IGD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anemis
Defisiensi
besi
Curiga infeksi
cacing
DIAGNOSIS
Susp infeksi cacing
FOLLOW UP
10 FEB 11 FEB 12 FEB
S: anak terbaring lemas, BAB darah (+)

O
- TTV: dBN
- KU: lemas
- K/L: anemis (+)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU meningkat
- Ekst: AH +/+, oedem -/-

lab DL:
- Hb: 6,6 gr/dL (-)
- MCV: 65 (-)
- MCHC: 30,1 (-)
- Eosinofil: 2,3 % (+)

A
Susp infeksi cacing

P
Dx: FL
Tx:
- Terapi IGD
- SWB 200 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring lemas, BAB darah (+)

O
- TTV: dBN
- KU: lemas
- K/L: anemis (+)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU meningkat
- Ekst: AH +/+, oedem -/-

Lab FL
Konsistesi: lunak, Warna: merah
Darah: +
Lendir: +
Leukosit: penuh
Eritrosit: penuh
Parasit: -
Telur cacing: -

A
Susp infeksi cacing

P
Dx: FL
Tx:
- SWB 120 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring, BAB darah (+) berkurang

O
- TTV: dBN
- KU: lemas
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU meningkat
- Ekst: AH +/+, oedem -/-

Lab FL:
Konsistesi: lunak, Warna: coklat tua
Darah: -
Lendir: +
Leukosit: 3-4
Eritrosit: 0-1
Parasit: -
Telur cacing: -

A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Dx: -
Tx:
Inj metronidazole 3 x 250 mg (H1)
Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H1)
SWB 120 cc dalam 2 jam pre lasix 12 mg
Diet tetap
FOLLOW UP
13 FEB 14 FEB 15 FEB
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+)

O
- TTV: dBN
- KU: cukup
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU meningkat
- Ekst: AH +/+, oedem -/-

lab DL:
- Hb: 11,5 gr/dL
- MCV: 68,6 (-)
- MCHC: 33 (N)
- Eosinofil: 2,1 %

A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Tx:
- Inj metronidazole 3 x 250 mg (H2)
- Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H2)
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+),
sudah baikan

O
- KU: baik
- TTV: dBN
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU (+) N
- Ekst: AH +/+, oedem -/-


A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Dx: -
Tx:
- Inj metronidazole 3 x 250 mg (H3)
- Combantrin 1 x 250 mg 3 hari (H3)
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan (+),
sudah baikan

O
- KU: baik
- TTV: dBN
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU (+) N
- Ekst: AH +/+, oedem -/-


A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Dx: -
Tx:
- Inj metronidazole 3 x 250 mg (H4)
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
FOLLOW UP
16 FEB 17 FEB 18 FEB
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan
(+), sudah baikan

O
- TTV: dBN
- KU: cukup
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU meningkat
- Ekst: AH +/+, oedem -/-

A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Tx:
- Inj metronidazole 3 x 250 mg (H5)
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan
(+), sudah baikan

O
- KU: baik
- TTV: dBN
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU (+) N
- Ekst: AH +/+, oedem -/-


A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Dx: -
Tx:
- Inj metronidazole 3 x 250 mg (H6)
- Diet 1200 kal + 20 gr protein
- Nasi 3 x / hari
- Susu 3 x 200 cc
S: anak terbaring, BAB darah (-), makan
(+), sudah baikan

O
- KU: baik
- TTV: dBN
- K/L: anemis (-)
- Tho: C/P: dbN
- Abd: BU (+) N
- Ekst: AH +/+, oedem -/-


A
Disentri amoeba DD infeksi cacing

P
Dx: -
Tx:
- KRS
- Obat KRS mestronidazole 3 x 250
mg
PASIEN KONTROL 22 FEB 2014
Anamnesis
BAB normal, pasien mau makan dan minum,
panas (-)
Pemeriksaan fisik
BB: 14 kg
KU: baik
TTV: dBN
K/L: anemis (-)
Tho: C/P: dBN
Abd: flat, BU (+) N, soepel, timpani
Ekst: AH +/+, oedem -/-
Diagnosis
Post MRS dengan disentri amoeba DD infeksi
cacing
Penatalaksanaan
Metronidazole tablet 3 x 250 mg
Elkana syr 1 x 1 cth
Edukasi:
- Jaga sanitasi makanan dan lingkungan
- Kontrol 1 minggu lagi