1

BAB I
PENDAHULUAN
Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat
jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.
1
Faktor herediter biasanya
memainkan peranan besar dalam menentukan pada siapa diabetes akan berkembang dan
pada siapa diabetes tidak berkembang, dimana faktor herediter seringkali menyebabkan
timbulnya diabetes melalui peningkatan kerentanan sel-sel beta terhadap penghancuran
oleh virus atau mempermudah perkembangan antibodi autoimun melawan sel-sel beta, jadi
juga mengarah kepada penghancuran sel-sel beta. Pada keadaan lain, kelihatannya ada
kecenderungan sederhana dari faktor herediter terhadap degenerasi sel beta.
2
Pada
sebagian besar kasus, diabetes mellitus disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin oleh
sel-sel beta Langerhans.
2

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena penyakit
ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), mata (katarak), ginjal (gagal
ginjal), jantung (serangan jantung), kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul
perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti
minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil lebih sering (poliuri), makan lebih
banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.
3,4

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut
sebagai kaki diabetik. Komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah
komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.
6,7,8
Di negara
berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan
negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang pengetahuan
penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta
rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara
dini.
9




2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Definisi
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi
kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan
gejala dan tanda sebagai berikut
9
:
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.
Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan pembuluh darah perifer dan saraf,
pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
3,8

II. 2. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah
kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien
tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya.
Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk
duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya
hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi
borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan
akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang
dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi
(pemotongan tulang).
8

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh
darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
3

tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
8

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan
hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut
saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus
ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya
lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena
kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri
anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik
mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat.
Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh
dan kuman anaerob berkembang biak.
8,9

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih
memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas
200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik.
Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan
baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui
aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).
6,7,8

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes
sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain
4
:
Luka kecelakaan
Trauma sepatu
Stress berulang
Trauma panas
Iatrogenik
Oklusi vaskular
Kondisi kulit atau kuku
4

Faktor risiko demografis
Usia
Semakin tua semakin berisiko
Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas
mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap
komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis,
atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik
terdekat.
Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko lain
Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)
Berat badan
Merokok
II. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat
sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan
jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga
menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
7


5


Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti
sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati
yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen
yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
3,5

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan
faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga
terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gangguan peredaran
pembuluh darah besar dan kecil. yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,
pemberian nutrisi dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah
terutama derah kaki.
5

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari
6

akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat
terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Yang sangat penting
bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak
terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki
merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan
kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya.
4
Sirkulasi yang
buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan
komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk
merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius
pada kaki.
6

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam
timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat
jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering
merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara
praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan
5
:
Kaki Diabetik Akibat Angiopati / Iskemia
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi
pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia
membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau
abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan
(agregasi).
8,9

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga
fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan
bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar
untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan
diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi
darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar
fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya
agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan
terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi
gangguan sirkulasi.
3,4,9

7

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi
pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari
tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang
menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang
memerlukan/tindakan amputasi.
8

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai
meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat
atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit
menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai
dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai
diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.
4,5

Kaki Diabetik Akibat Neuropati
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada
pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus
ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya
lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena
kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri
anaerob.
8,9

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek
tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik,
perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti
Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan
nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.
4

8


Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal &
dorsal plantar metatarsal.
4


Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh
3
:
Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
Macam, besar dan lamanya trauma
Peranan jaringan lunak kaki
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik
saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris
nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang
tidak sensitif ini.
5
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan
serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran
darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler.
6

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan
menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.
Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat
disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat
berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi
kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis
ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan
nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya
9

sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya
ulkus.
4,6

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik
4
:
1. 50% ulkus pada ibu jari
2. 30% pada ujung plantar metatarsal
3. 10 15% pada dorsum kaki
4. 5 10% pada pergelangan kaki
5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II. 4. Klasifikasi Kaki Diabetik
Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi
5
:
1. Derajat 0
Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus
claw
2. Derajat I
Ulkus superfisial terbatas pada kulit
3. Derajat II
Ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
4. Derajat III
Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5. Derajat IV
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis
6. Derajat V
Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah



10


Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat
berbagai factor yang harus diperhatikan :
Mechanical Pressure Control
Metabolic Control
Vascular Control
Educational Control
Wound Control
Infection Control
Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki
pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi.
Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki diabetes. Di antaranya melakukan senam
kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah.
3,6


11

II. 5. Diagnosis Kaki Diabetik
Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi
denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler ultrasound
adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini
untuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan
pemeriksaan yang akurat dapat membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini
sering disebut dengan Ankle Brachial Pressure I ndex. Pada kondisi normal, tekanan sistolik
pada kaki sama dengan di tangan atau sedikit lebih tinggi. Pada kondisi terjadi gangguan di
area kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil
pemeriksaan yang akurat dapat membantu diagnosis ke arah gangguan vena atau arteri
sehingga manajemen perawatan juga berbeda.

Cara pemeriksaan ABPI adalah sebagai berikut :
Posisikan pasien tidur terlentang dan nyaman.
Pastikan area kaki tidak ada sumbatan atau hambatan dari pakaian ataupun posisi.
Tutup area luka dengan lapisan melindungi cuff yang menekan.
Tempatkan cuff di atas ankle.
Doppler probe letakkan di dorsalis pedis dan anterior tibial pulse arah 45
0

Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang
Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai terdengar bunyi pulse lagi.
Point ini disebut tekanan sistolik ankle.
Pindahkan cuff ke lengan di sisi yang sama dengan ekstremitas bawah.
Cari pulse brachial dengan dopler probe ( konekting gel).
Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang
Turunkan tekanan perlahan hingga terdengar bunyi pulse lagi, point ini disebut
tekanan sistolik brachial.
Hitung ABPI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan hasil sistolik brachial.
ABPI =




12



Hasil perhitungan di atas di interpretasi pada tabel di bawah ini.
ABPI > 1.30 0.91 1.30 0.41 0.90 < 0.40
Incompresable
Vassles
Normal Mild Moderate
PAD
Severe PAD
Hasil pemeriksaan APBI tidak hanya berfungsi mendeteksi pulse pada pasien diabetes tetapi
juga sebagai panduan dalam Bandaging pada kasus leg ulcer atau luka kaki.
Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

II. 6. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes
10

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit
secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar
kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki
sebagai berikut:
10

1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap)
dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk
menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.
3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM,
penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan
makan, DM dan kegiatan jasmani), dll.
4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan
celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka,
lecet.
5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki.
6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki.
7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.
13

9. Pakailah alas kaki dan kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.
10. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda
asing.
11. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.
12. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol
walaupun ulkus/gangren telah sembuh.
Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh
keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan
borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat
luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka.
Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan
kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat
panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan,
kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke
dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter.
8

Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif bila
membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik berupa golongan
penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin
atau metronidazol untuk kuman anaerob.
6

Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan
nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan
bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah
dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.
8

Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan
membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka
atau berkurang rasa.
8

DAFTAR PUSTAKA
14

1. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine MW,
eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-1119
2. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta : EGC; 1997; 78 :
1234-1236
3. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006.
http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm. Diakses
tanggal 27 Januari 2014.
4. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and
Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,.
Diakses tanggal 27 Januari 2014.
7. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan. 2004.
http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507. Diakses
tanggal 27 Januari 2014.
8. Wibowo, EW. Kiat Merawat Kaki Diabetes. 2004.
http://www.waspada.co.id/cetak/index.php?article_id=37246. Diakses tanggal
27 Januari 2014.
9. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya. 2005.
http://horison_kaki diabetik.htm. Diakses tanggal 27 Januari 2014.
10. Waspadi, S. Kaki Diabetes. Dalam : Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV, Jakarta;
2006. 1933 36



REFERAT
15

ILMU PENYAKIT DALAM
Diabetes Mellitus dengan Ganggren Pedis


Oleh
I Gede Angga Yogiswara, S. Ked
09700113

Pembimbing
dr. Ratri Paringsih, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RSUD SIDOARJO
2014