STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. TN
Umur : 42 tahun
Alamat : Kramat Jati
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Ruang rawat : IGD


ANAMNESA
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan auto anamnesis terhadap istri pasien pada
pukul 19.40 WIB

Keluhan utama
O.S datang dengan keluhan terdapat luka pada kaki kanan dan kiri yang tidak kunjung
sembuh dan dirasakan memberat sejak lima hari SMRS.

Keluhan tambahan
O.S datang dengan kaki kanan dan kiri bengkak, luka membusuk dan menimbulkan bau
yang tidak sedap sejak dua bulan SMRS. O.S juga merasa lemas, batuk berdahak, kepala terasa
pusing berputar, keringat dingin, mual, muntah dan sering haus sejak 5 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan kondisi kaki bengkak,terdapat luka
membusuk dan berbau tidak sedap. Dua bulan SMRS pasien mengaku terdapat luka pada telapak
kaki, punggung kaki sampai tungkai kanan dan kiri nya, luka telah dirawat dengan pemberian
providon iodine dan dibalut kasa setiap hari namun tidak kunjung sembuh. Pasien telah berobat
ke klinik terdekat untuk merawat luka tersebut namun selama satu bulan luka bertambah banyak
dan tidak kering.
Satu bulan SMRS pasien mengelukan kaki kanan dan kiri menjadi bengkak, luka di kaki
pasien menjadi basah dan menimbulkan bau tidak sedap. Istri pasien merawat luka dengan
menutup luka dengan kassa. Luka rutin dibersihkan dengan cairan NaCl, providon iodine dan
kemudian ditutup dengan kassa kembali.
Lima hari SMRS kaki terasa semakin bengkak dan luka semakin basah serta
menimbulkan bau yang tidak sedap. Pasien merasa takut kaki nya akan diamputasi. Keluhan lain
seperti tubuh terasa lemas, batuk berdahak, kepala pusing berutar, keringat dingin, mual muntah
dan merasa sering haus juga dirasakan.

Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku memiliki penyakit diabetes sejak tahun 2003 namun tidak rutin kontrol
dan minum obat. Selama enam bulan terakhir pasien kurang mendapatkan perawatan karena istri
pasien mengurusi orang tua yang sedang stroke. Riwayat HT sejak lama namun TD tidak pernah
terlalu tinggi. Riwayat asma, alergi obat, alergi makanan disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit DM dan ibu pasien memiliki riwayat HT dan
menderita stroke. Riwayat penyakit lain dalam keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tekanan darah : 140/90
4. Nadi : 84x/menit, kuat, frekuensi teratur
5. Suhu : 38 C
6. Pernapasan : 20x/menit , teratur



ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah laku : dalam batas normal
2. Proses piker : dalam batas normal
3. Kecerdasan : dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1. Bentuk : normochepal
2. Posisi : simetris

Mata
1. Exophthalmus : Tidak ada
2. Enopthalmus : Tidak ada
3. Edema kelopak : Tidak ada
4. Konjungtiva anemis : - / -
5. Sklera ikterik : - / -

Telinga
1. Pendengaran : Baik
2. Darah & cairan : Tidak terlihat

Mulut
1. Trismus : Tidak ada
2. Faring : Hiperemis
3. Lidah : Kotor berwarna putih, Tidak deviasi
4. Uvula : Tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1

Leher
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

Paru-paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada statis dan dinamis kanan kiri, tidak
terdapat luka, sela iga tidak melebar
2. Palpasi : Tidak teraba kelainan dan massa pada seluruh lapang paru.
Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan kiri
3. Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+, tidak terdapat suara nafas
tambahan seperti Rhonki - /- atau Wheezing - / -

Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, perbandingan diameter anteroposterior
2: 1
2. Palpasi : Iktus cordis teraba
3. Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung tidak membesar dan melebar
i. Batas jantung kanan : ICS 5 Linea parasternalis dextra
ii. Batas jantung kiri : ICS 5 Linea midclavicula sinistra
iii. Batas pinggang jantung : ICS 3 Linea parasternalis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, tidak terdapat suara jantung tambahan
seperti gallop (-) atau murmur (-)

Abdomen
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
4. Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+), hepar lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas
1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
2. Udem pada ekstremitas bawah kanan kiri
3. Kulit teraba kasar dan kering pada ekstremitas bawah kanan dan kiri
4. Terdapat luka dan gangren pada ekstermitas bawah kanan dan kiri

Pemeriksaan penunjang
1. GDS stick
2. DL
3. KDL
4. Elektrolit
5. AGD
6. Ulsed

Hasil Laboratorium
Hematologi
a. Hemoglobin : 10,4
b. Hematokrit : 31 %
c. Leukosit : 29.780 /L
d. Trombosit : 559.000 /L
Kimia Klinik
a. SGOT : 7
b. SGPT : 10
c. Ureum Darah : 104
d. Kreatinin Darah : 2,04
e. eGFR : 38,3
f. Glukosa darah sewaktu : 538

DIAGNOSIS KERJA :
1. Gangren ekstremitas bawah kanan dan kiri e.c DM
2. Hiperglikemia
3. HT stage 1

DIAGNOSIS BANDING (-)
RESUME
O.S laki-laki 42 tahun, datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan luka pada kaki yang
membusuk, kaki tampak membengkak. Pasien juga merasakan lemas, batuk berdahak, kepala
pusing berutar, keringat dingin, mual muntah dan merasa sering haus. Pada pemeriksaan GDS
stick ditemukan kadar glukosa Hi, kemudian pasien mendapatkan loading NaCL 2 kolf, insulin
20 unit dan SC/6 jam. Luka pada kaki pasien dilakukan debridement dan dibersihkan. Pasien
menjalani perawatan di IGD selama 3 hari dan mendapatkan pengobatan cefoperazone 2x2gr dan
metronidazole 3x500 gr.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Hba1C
Pemeriksaan kaki diabetic

TATALAKSANA
loading NaCL 2 kolf
Insulin 20 unit
SC/6 jam
Luka pada kaki pasien dilakukan debridement dan dibersihkan.
cefoperazone 2x2gr
metronidazole 3x500 gr.


PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad malam
2. Ad functionam : Dubia ad malam
3. Ad sanationam : ad bonam