1

BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama penderita : Tn. Z
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanggamus
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status : Menikah

II. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 1 April 2014 pukul 14.00 WIB

Keluhan utama : gatal-gatal di seluruh tubuh sejak 2 minggu SMRS
Keluhan tambahan : kulit kemerahan dan mengelupas

Riwayat Penyakit Sekarang :
40 hari SMRS, pasien mengeluhkan gatal-gatal dan kemerahan pada
telapak tangan dan lengan bawah akibat semen. 36 hari SMRS, pasien
berobat ke mantri karena gatal semakin bertambah. Pasien lalu dikatakan
menderita eksim iritasi. Pasien lalu mendapat obat parasetamol, dua jenis
tablet lain yang pasien tidak tahu namanya, dan satu jenis salep oles yang
berfungsi sebagai anti alergi.
20 hari SMRS, pasien mengeluhkan kemerahan di seluruh tubuh.
Riwayat demam sebelum merah-merah disangkal. Kemerahan kemudian
disusul dengan gatal-gatal, yang semakin bertambah setiap harinya. 19 hari
2

smrs, kulit yang merah dan gatal mulai bersisik dan mengelupas pada
seluruh tubuh. Sisik berwarna putih. Selain itu, pasien merasa mudah haus.
6 hari yang lalu, pasien datang ke RSAM karena gatal semakin
bertambah dan kulit semakin mengelupas.
Pasien belum pernah menerita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit gatal dan kemerahan yang berulang disangkal. Riwayat
darah tinggi diakui, namun pasien tidak berobat rutin.

III. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 89x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 37,0 C
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
KGB : tidak membesar

IV. Status Dermatologis
Lokasi : Generalisata
Efloresensi :
1. Makula eritema difus dan sebagian hiperpigmentasi yang ditutupi
skuama halus sampai sedang berwarna putih.
2. Erosi multipel ireguler dengan tepi tidak meninggi, dasar bersih.
3. Krusta tipis berwarna kuning kecoklatan..





3
































Gambar 1. Foto pasien
4



V. Laboratorium
Hb : 13,5 gr/dl
LED : 36 mm/jam
Leukosit : 14.200
Diff. count : 0/0/0/59/30/11
Trombosit : 205.000/ul

VI. Resume
Tn. Z, 39 tahun, keluhan pruritus generalisata. 40 hari SMRS, pruritus
dan eritem di regio dorso manus dan antebrachii akibat semen. 36 hari
SMRS, pasien berobat ke mantri karena pruritus semakin bertambah. Pasien
didiagnosa DKI. Pasien lalu mendapat obat parasetamol, dua jenis tablet
lain yang pasien tidak tahu namanya, dan satu jenis salep oles yang
berfungsi sebagai anti alergi.
20 hari SMRS, pasien mengeluhkan eritem generalisata. Riwayat
febris pre eritem (-). Eritem dan pruritus bertambah setiap harinya. 19 hari
smrs, disertai adanya skuma tipis sampai sedang. Skuama berwarna putih.
6 hari SMRS, pasien datang ke RSAM karena pruritus semakin
bertambah dan skuamasi.
Pasien belum pernah menerita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit pruritus dan eritem (-). Riwayat Hipertensi (+) tidak
terkontrol.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Vital sign : TD: 160/120 mmHg

Status dermatologis
Lokasi : Generalisata
5

Inspeksi : Makula hiperpigmentasi universal yang ditutupi selapis skuama
halus berwarna putih dan beberapa bagian terdapat erosi atau
krusta dengan distribusi diskret.

Laboratorium
Leukosit : 14.200

VII. Diagnosis Banding
Eritroderma e.c erupsi obat e.c susp. paracetamol
Eritroderma e.c dermatitis
Eritroderma e.c psoriasis

VIII. Diagnosis Kerja
Eritroderma e.c erupsi obat e.c susp. paracetamol

IX. Penatalaksanaan
1. Umum
Menghentikan obat pzrzcetzmol
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien mengenai penyakit yang
diderita
Memenuhi kebutuhan cairan
Diet tinggi protein
Rujuk ke dokter spesialis kulit kelamin
2. Khusus
Sistemik
IVFD D5:NaCl:RL = 1:1:1
Inj. Metilprednisolon 0,25 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/hari
Ceterizine 2 x 10 mg
Topikal
Olium cocos 1x/hari
6

Inerson ointment + urea 10% + asam fusidat cream 2x/hari

X. Pemeriksaan anjuran
1. Pemeriksaan LFT, Ureum/Creatinin, Elektrolit
2. Patch test


XI. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Dubia



7





BAB II
ANALISIS KASUS


Eritroderma merupakan kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritem
universal 90-100%, biasanya disertai skuama. Pasien ini, Tn.Z, 39 tahun, datang
dengan keluhan lesi eritem yang universal sekitar 100%. Lesi juga disertai dengan
adanya gatal-gatal, lalu timbul skuama halus berwarna putih satu hari setelahnya.
Tidak didapatkan riwayat demam sebelumnya.
Pada pasien ini, didapatkan status dermatologis makula hiperpigmentasi
universal yang ditutupi selapis skuama halus berwarna putih dan beberapa bagian
terdapat erosi atau krusta dengan distribusi diskret.
Berdasarkan identifikasi, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
dermatologis, didapatkan beberapa diagnosis banding yang sesuai dengan keluhan
di atas, di antaranya eritroderma e.c erupsi obat, eritroderma e.c dermatitis,
psoriasis eritrodermis, dan pemfigus foliaceus.
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah eritroderma e.c erupsi obat. Hal ini
dikarenakan adanya eritem universal yang berlangsung tanpa disertai demam.
Eritema juga disertai dengan timbulnya gatal-gatal yang hampir bersamaan. Hal
yang mendukung didapatkan pada anamnesis, yaitu riwayat pemakaian obat-
obatan 16 hari sebelum munculnya keluhan. Berdasarkan teori, gejala klinis pada
eritroderma e.c erupsi obat biasanya muncul setelah adanya paparan obat 2-4
minggu setelah penggunaan obat. Keluhan skuama pada pasien dengan
eritroderma e.c erupsi obat biasanya muncul beberapa hari setelah timbul eritem
universal.
Timbulnya skuama pada pasien ini adalah skuama yang tipis dan
generalisata. Skuama tersebut biasanya tetap ada, yang disertai lesi erosi atau lesi
krusta akibat garukan oleh penderita. Dalam beberapa hari, akan timbul
hiperpigmentasi yang berlangsung 2-6 minggu.
8

Diagnosis eritroderma e.c dermatitis disingkirkan karena pada anamnesis,
pasien berusia 39 tahun. Eritroderma e.c dermatitis sering menyerang orang-orang
pada usia dekade keenam sampai ketujuh yang diawali dengan dermatitis statis.
Pada pasien ini, eritrodermanya bersifat akut; sedangkan pada eritroderma e.c
dermatitis, biasanya bersifat kronik.
Diagnosis psoriasis eritrodermis juga disingkirkan karena dari anamnesis,
tidak didapatkan keluhan lesi-lesi eritem berskuama yang berulang, dimana hal
tersebut merupakan gejala klinis psoriasis eritrodermis.
Pada pasien ini, dilakukan pemeriksaan laboratorium yang bertujuan untuk
mencari tanda-tanda infeksi sekunder. Hal ini sudah tepat mengingat sering terjadi
infeksi sekunder pada pasien eritroderma. Untuk pemeriksaan penunjang lain,
sebaiknya dilakukan patch test atau tes tempel untuk menegakkan diagnosis.
Untuk penatalaksanaan pada pasien ini, penting dilakukan edukasi.
Pertama, dijelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita agar
keluarga pasien tahu informasi mengenai eritroderma e.c erupsi obat. Lalu, karena
penyebab eritroderma pasien ini adalah erupsi obat, penggunaan obat pemicu
sebaiknya dihentikan. Kebutuhan cairan pasien juga harus sangat diperhatikan
mengingat keadaan kulit pasien yang berskuama yang mempengaruhi fungsi
hidrasi dari kulit. Diedukasikan juga kepada pasien untuk memakan makanan
tinggi protein agar proses regenerasi sel terjadi lebih baik. Terakhir, dilakukan
rujuk kepada dokter spesialis kulit kelamin karena kompetensi dokter umum pada
penyakit ini 3.
Penatalaksanaan farmakologis pada pasien ini dibagi secara topikal dan
sistemik. Pengobatan secara topikal diberikan olium cocos 1x/hari, hal ini
digunakan untuk menjaga kelembaban pada kulit dan menghindari trauma atau
kulit yang kering. Pengobatan topikal selanjutnya pada pasien ini diberikan
dexoximetason salep + ureum 10% dan cream asam fusidat. Berdasarkan teori,
pemberian obat steroid bisa diberikan golongan kortikosteroid potensi medium
untuk menghindari efek samping, contohnya triamsolon atau fluocinolon
acetonide. Ureum digunakan sebagai emolien. Asam fucidat digunakan sebagai
antibiotik untuk upaya preventif terhadap terjadinya infeksi sekunder.
9

Pemberian cairan RL:NaCl:D5% = 1:1:1 dilakukan untuk rehidrasi dan
penggantian elektrolit. Injeksi metil prednisolon 0,25 gram/12 jam sebaiknya
diberikan secara oral sesuai dengan teori, dan kemudian dilakukan tappering off
sampai 2 minggu. Ceterizine pada pasien ini diberikan 2 x 10 mg, seharusnya
diberikan 1 x 10 mg mengingat waktu paruhnya adalah 24 jam. Injeksi ranitidine
yang diberikan 50 mg/12 jam sudah tepat, yang diberikan untuk menghindari
terjadinya efek samping tukak lambung akibat pemakaian antihistamin dan
kortikosteroid. Injeksi ceftriaxone 1gr/hari seharusnya diberikan 1 gr/12 jam
karena waktu paruhnya 8-12 jam. Ceftriaxone diberikan sebagai antibiotik
sistemik sebagai upaya preventif terhadap infeksi sekunder.
Prognosis pada pasien ini bonam untuk ad vitam dan ad functionam,
karena kondisi pasien saat ini masih terbilang baik. Kesadaran pasien compos
mentis, dan pasien masih dapat melakukan aktivitas ringan. Sedangkan untuk ad
sanationam, dikatakan dubia karena eritroderma dapat rekuren apabila pasien
tidak menghindari faktor pemicunya.


















BAB III
10

TINJAUAN PUSTAKA


Definisi
Inflamasi pada kulit yang mengenai >90% permukaan tubuh. Memiliki
sinonim exofoliatife dermatitis; walaupun dapat dijumpai drajat exofoliatif yang
ringan. Pada literatur yang berbeda exofoliatife dermatitis kurang begitu tepat
karena pada exofoliatife skuamanya berlapis sedangkan pada eritroderma
skuamanya selapis (Burns, 2004; Fitzpatrick, 2008).

Epidemiologi
Insiden dari penyakit ini adalah 0.9-71 per 1000,000 pasien. Pria lebih
sering terkena daripada wanita dengan rasio 2:1 hingga 4:1. Rata-rata onset umur
yaitu 41-61 tahun (Fitzpatrick, 2008).

Etiologi dan patogenesis
Penyebab utama eritroderma pada dewasa dapat dilihat pada tabel 3.1.
Hasil yang berbeda didapatkan berdasarkan usia dari populasi, dan didasarkan
pada beberapa penelitian yang sudah dipublikasikan. Pada usia muda (misalnya
pada anggota militer) lebih besar kemungkinan penyebab eritroderma karena
alergi obat. Obat yang umumnya menyebabkan eritroderma dapat dilihat pada
tabel 3.2. (Burns, 2004). Penyebab yang lebih jarang yaitu penyakit imunobulosa,
penyakit jaringan ikat, infeksi termasuk skabies dan dermatofita, pitriasis rubra
pilaris, dan keganasan (Fitzpatrick, 2008).








11






Tabel 1. Penyebab utama eritroderma pada dewasa (Burns, 2004)










Tabel 2. Obat yang umumnya menyebabkan eritroderma (Burns, 2004)

Patogenesis eritroderma masih belum sepenuhnya diketahui. Beberapa
sitokin diketahui berperan dalam patofisiologi penyakit ini. Eritroderma ringan
mengepsresikan T helper 1, sedangan Sezary mengekspresikan T helper 2. Pada
psoriasis, IgE T helper 1 menjadi T helper 2.
Pada Ed yang disebabkan dermatitis atopik, psoriasis, terjadi peningkatan
molekul molekul adhesi, seperti intercellular adhesion molecule 1, vascular cell
adhesion moleculle 1 dan E selectin (Fitzpatrick, 2008).

Gejala Klinis
Eritroderma yang berkembang dengan eksim primer atau berhubungan
dengan limfoma seringkali timbul secara tiba-tiba. Eritema, yang dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh, dapat disertai dengan demam, menggigil, dan malaise
(Burns, 2004).
12

Eritema meluas dengan cepat dalam 12-48 jam. Sisik muncul setelah 2-6
hari, sering pertama di lipatan, tetapi sangat bervariasi dalam derajat dan karakter
dari kasus ke kasus. Sisik mungkin besar, atau halus dan seperti dedak. Pada tahap
ini kulit merah, panas dan kering dan menebal. Intensitas eritema dapat
berfluktuasi dalam jangka waktu beberapa hari atau bahkan beberapa jam. Iritasi
terkadang berat, tapi sensasi sesak lebih karakteristik. Banyak pasien mengeluh
merasa dingin, terutama ketika eritema meningkat (Burns, 2004).
Ketika eritroderma telah hadir selama beberapa minggu, kulit kepala dan
rambut tubuh dapat terlepas dan kuku menjadi bergerigi dan menebal, dan
mungkin juga terlepas. Kulit periorbital meradang dan edema, yang
mengakibatkan ektropion, dengan epifora sebagai akibatnya. Dalam kasus yang
sangat kronis mungkin ada gangguan pigmen, terutama pada orang kulit hitam, di
antaranya kehilangan pigmen tubuh secara tidak merata atau keseluruhan (Burns,
2004).
Tingkat pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya suatu limfoma
ganas yang mendasari bervariasi. Kelenjar getah bening biasanya sedikit atau
cukup membesar dan konsistensi kenyal, namun dalam beberapa kasus
pembesaran mungkin berat. Penting bahwa limfadenopati dermatopatik ini tidak
salah untuk limfoma. Dalam kasus-kasus sulit, biopsi kelenjar getah bening
mungkin dianjurkan, tetapi ahli patologi harus diberitahu bahwa pasien
mengalami eritroderma untuk interpretasi histologis yang dapat dipercaya (Burns,
2004).
Gambaran umum terjadi sesuai dengan sifat dari penyakit yang mendasari
dan usia pasien dan kondisi fisik secara umum (Burns, 2004).

Penegakan Diagnosis
Terlebih dahulu mencari riwayat pengobatan (riwayat dermatosis, penyakit
sitemik yang pernah diderita), riwayat keluarga, dan penggunaan obat sekarang.
Onset penyakit dapat mengarahkan kepada etiologi. Pada eritroderma yang
disebabkan obat, reaksinya cepat, 2-5 minggu setelah menggunakan pengobatan
dan berlanjut walaupun obat telah dihentikan, dan terdapat gejala lain seperti
13

demam, limfadenopati, organomegali, edema, leukositosis, gangguan hati dan
ginjal (Djuanda, 2007).
Pemeriksaan laboratorium kurang spesifik menggambarkan penyakit ini,
tetapi hasil laboratorium yang sering yaitu anemia, leukositosis, limfositosis,
eusinofilia, peningkatan IgE, dan peningkatan laju endap eritrosit. Kehilangan
cairan menyebabkan gangguan elektrolit, gangguan fungsi ginjal (kreatinin
meningkat (Fitzpatrick, 2008).
Hitung sel Sezary mungkin diperlukan untuk mencari tau etiologi. Jika
terdapat lebih dari 20% sel Sezary pada sirkulasi, maka dapat didiagnostik
menjadi sindrom Sezary, tetapi menjadi tidak spesifik jika kurang dari 10%.
Histopatologi menunjukkan gambaran hiperkeratosis, parakeratosis,
akantolisis dan kronik inflamatory infiltrat. Dianjurkan melakukan biopsi
berulang dengan pewarnaan HE. Jika etiologi dicurigai neoplasma, diperlukan
pemeriksan radiologi (Djuanda, 2007)..

Komplikasi
Gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, gangguan termoregulator,
infeksi, high output cardiac failure, syok cardiogenik, ARDS, gangguan hati dan
ginekomastia. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit disebabkan
kebocoran kapiler. Kehilangan protein pada non-psoriasis eritroderma mencapai
10-15%, sedangkan pada psoriasis ED mencapai 25%. Kehilangan protein
menyebabkan gangguan keseimbangan nitrogen seehingga menyebabkan edema,
dan hipoalbuminemia. high output cardiac failure terjaddi karena peningkatan
aliran darah ke kulit dan menjadi perhatian pada pasien dengan gangguan jantung
dan usia lanjut.
Terjadi disregulasi temperatur, sehingga kapiler tidak dapat mengubah
temperatur secara vasokonstriksi maupun vasodilatasi. Basal metabolic rate juga
meningkat sehingga meningkatkan suhu kulit. Selain itu, terjadi peningkatkan
resiko kolonisasi bakteri, sehingga terjadi sepsis yang disebabkan inflamasi, fisura
dan eksoriasi pada kulit (Fitzpatrick, 2008).

Prognosis
14

Prognosis tergantung etiologi yang mendasari. Pada ED yang disebabkan
obat, jika obat dihentikan, maka terjadi perbaikan. Hipersensitifitas sistemik
masih berlanjut selama beberapa minggu walaupun obat telah dihentikan.
Eritroderma yang disebabkan psoriasis dan atopik membaik dalam waktu
minggu hingga bulan. Kejadian eritroderma psoriasis dapat berulang pada 15
persen pasien. Eritroderma yang disebabkan keganasan biasanya kronis. Pada
idiopatik eritroderma, terjadi pengulangan pada sepertiga kasus. Laju mortalitas
bervariasi dari 3.75-64%. Mortalitas yang tinggi terjadi pada eritroderma yang
disebabkan reaksi obat, keganasan dan idiopatik. Pneumonia dan gagal jantung
merupakan komplikasi yang dapat menyebabkan kematian.
Pada eritroderma dengan sindrom sezary prognosisnya buruk, pasien pria
umumnya meninggal setelah umur 5 tahun, sedangkan pada pasien wanita setelah
10 tahun. Biasanya kematian disebabkan karena infeksi atau penyakit berkembang
menjadi mikosis fungiodes (Djuanda, 2007).

Tatalaksana
Perawatan di rumah sakit dianjurkan, karena beberapa pasien umumnya
mengalami gejala klinis yang serius. Dalam kasus ini, protein dan keseimbangan
elektrolit, status sirkulasi darah dan suhu tubuh memerlukan pengawasan terus-
menerus. Suhu lingkungan harus diatur secara hati-hati. Pendinginan dan
pemanasan keduanya harus dihindari dengan penggunaan selimut atau kipas
angin, masing-masing (Burns, 2004).
Nilai urea dan elektrolit dan keseimbangan cairan harus dipantau. Asupan
cairan yang cukup harus dipertahankan, tetapi jika ada edema, diuretik dan/atau
infus plasma harus dipertimbangkan. Jika terdapat gagal jantung pasien harus
dirawat (Burns, 2004).
Kemungkinan bahwa eritroderma disebabkan oleh reaksi obat harus
dipertimbangkan dalam setiap kasus, dan semua obat non-esensial harus ditarik
(Burns, 2004).
Peradangan kulit harus diperlakukan dalam contoh pertama dengan krim
emolien yang menyejukkan, atau steroid topikal ringan. Kebanyakan pasien akan
15

menunjukkan perbaikan lebih dari satu atau dua minggu pada rejimen ini, selama
waktu diagnosis kondisi yang mendasari mungkin akan dibentuk (Burns, 2004).
Jika obat topikal aktif diaplikasikan harus diingat bahwa fungsi
penghalang kulit eritroderma sangat berkurang. Hal ini berpotensi berbahaya
karena aplikasi topikal dari obat-obatan seperti asam salisilat, kortikosteroid atau
analog vitamin D akan menghasilkan paparan sistemik jauh lebih tinggi daripada
yang diharapkan dalam keadaan lain (Burns, 2004).
Banyak ahli kulit lebih memilih untuk menghindari steroid sistemik jika
memungkinkan, karena bahaya retensi cairan, infeksi sekunder dan diabetes,
tetapi dalam kasus persisten berat mereka mungkin perlu dilakukan. Ada beberapa
bukti bahwa penggunaan steroid sistemik atau steroid topikal yang poten dalam
eritroderma psoriatik dapat memprovokasi perkembangan pembentukan jerawat.
Dalam kasus tersebut, dosis rendah methotrexate, acitretin atau siklosporin dapat
menjadi alternatif yang lebih aman. Topical tar dan terapi UV juga harus dihindari
pada psoriasis eritroderma. Antibiotik diperlukan untuk mengontrol infeksi
sekunder (Burns, 2004).
Perlakuan yang optimal limfoma kulit eritroderma masih diperdebatkan.
Pilihan termasuk steroid sistemik, PUVA, jumlah elektron tubuh berkas iradiasi,
mustard nitrogen topikal dan kemoterapi sistemik. Penggunaan methotrexate telah
muncul bermanfaat dalam studi retrospektif dari 29 pasien. Namun, histologi
diagnostik hanya diperoleh dalam 13 kasus ini sehingga mereka mungkin telah
menjadi kelompok yang sedikit heterogen. Extracorporeal photopheresis telah
dianjurkan, tetapi belum jelas apakah hal ini memperpanjang kelangsungan hidup
(Burns, 2004).

Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah menghindari obat yang dicurigai
menjadi penyebab, mencari penyebab alergi, dan menghindari penggunaan obat
yang kemungkinan menyebabkan reaksi silang, seperti gentamisin pada pasien
yang alergi terhadap neomisin, dan psoudoefedrin pada pasien yang alergi
fenileprin. Pasien psoriasis juga menghindari steroid sistemik (Burns, 2004).

16























17

DAFTAR PUSTAKA

Burns, T et al. 2004. Rooks Book of Dermatology vol. 1-4 Seventh Edition.
Blackwell Publishing.

Djuanda A. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th edition. Bagian Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Klauss, wolff et al.,Fitzpatrick, 2008.Dermatology in General Medicine seventh
edition Volume 1&2.

Siregar, R.S. 2004. Saripati Penyakit Kulit2
nd
edition. EGC. Jakarta.