LONG CASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul











Disusun oleh :
WULAN SUCI SAKTI RONY
20070310177

Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ



SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2013
HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Panembahan Senopati Bantul








Disusun Oleh:
WULAN SUCI SAKTI RONY
20070310177





Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Maret 2013
Oleh :
Dokter Penguji



dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Pendowoharjo, Sewon, Bantul
No. RM : 349xxx
Tanggal masuk rumah sakit : 20 Maret 2013 pkl 10.40
Tanggal Home Visit : 22 Maret 2013 pkl 10.00

2. ANAMNESIS
Sumber 1 2
Nama Sdr. M Ny. K
Umur 26 tahun 40 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Serumah dengan pasien Tetangga pasien
Pekerjaan Buruh Petani
pendidikan SMA SMP
Hubungan Anak Tetangga
Lama kenal Sejak lahir 30 tahun
Sifat perkenalan Dekat Dekat

2.1. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa banyak pikiran dan harus bertanggung jawab terhadap
semuanya.

2.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesis
Sewaktu pasien diwawancarai di rumah pasien, pasien bersikap
kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia
dan bahasa Jawa. Pasein dapat memperkenalkan dirinya sesuai identitas
yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien
hari itu, pasien mengeluhkan bahwa dia sedang banyak pikiran.
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa aman saat berada di
rumah, karena tidak ada yang mengejar. Pasien mengatakan bahwa selama
ini sering dikejar oleh orang jahat yang ingin mengambil anaknya. Pasien
juga mengatakan bahwa orang di rumahnya baik-baik dan tidak ada yang
mengejar dirinya.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengatakan untuk menjemput anaknya yang ketiga, menurut pasien yang
menyuruh banyak hal, kadang-kadang menyuruh menjemput anaknya,
kadang mengatakan hal-hal yang buruk, kadang hanya bisikan-bisikan
biasa. Menurut pasien orang yang membisikinya adalah Pastor Markus,
ketika ditanyai dimana orang yang menyuruhnya tersebut, pasien
menjawab bahwa yang menyuruhnya sedang tidak berada disini. Selama
ini pasien dan orang yang menyuruhnya menjemput anaknya
berkomunikasi lewat batin.
Pasien merasa bahwa banyak orang yang ingin menyakitinya dan
anaknya, oleh sebab itu pasien menikah lagi dengan seorang polisi yang
sekrang bekerja di Magelang, pasien merasa pernah hamil, tetapi saat
diperiksakan ke dokter kandungan ternyata pasien tidak hamil. Pasien
merasa dia hamil dengan suami keduanya.
Pasien mengaku terakhir bertemu anaknya yang ketiga di Rumah
Sakit di Jogjakarta 5 bulan yang lalu, tapi saat ditanya dimana anaknya
sekarang pasien tidak tahu. Pasien merasa memikul beban yang sangat
berat karena sering merasa fikirannya dikendalikan oleh almarhum ibunya.
Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi tumpul,
banyak bicara, dan kadang tidak sesuai realita. Pasien selalu menjawab
ketika diberi pertanyaan.

Alloanamnesis
Alloanamnesis pertama dilakukan dengan anak pasien, Sdr. M,
yang tinggal serumah dengan pasien. Dari anamnesis, anak pasien
mengatakan bahwa pasien perubahan perilaku pasien terlihat sejak adiknya
yang pertama meninggal tahun 2002, sejak saat itu pasien sering sulit
tidur, dan suka berkeliling rumah di tengah malam, kadang tampak
ketakutan seperti dikejar-kejar orang, merasa tidak betah di rumah, dan
bila pergi tidak mau ditemani oleh siapapun. Pembicaraan pasien mulai
tidak bisa dimengerti, sering melenceng dari topic pembicaraan. Setelah
mondok di Grhasia selama 2 bulan, terlihat perbaikan dari diri pasien,
sudah bias tidur, tetapi masih sering menyendiri. Pada tahun 2006, anak
ketiga pasien (adik sumber 1) meninggal saat terjadi gempa Bantul, pasien
tampak sangat sedih dan terpukul sehingga sering menangis sendiri, sering
merasa bersalah dan merasa bebannya sangat berat sebagai seorang ibu.
Pasien pernah kabur dari rumah, dan ditemukan dua bulan kemudian di
sebuah gereja, tetapi bila ditanya selalu menjawab habis dari Jakarta
bekerja di Rumah Sakit. Menurut sumber 1, hubungan pasien dengan
lingkungan sekitar tidak begitu akrab karena pasien saat sebelum sakitpun
jarang mengikuti kegiatan di kampung. Keadaan pasien sekarang menurut
sumber 1 sudah lebih baik dibanding dahulu, pasien dapat tidur di malam
hari, sudah tidak pernah keluyuran lagi di malam hari, rutin minum obat,
dan dapat melakukan pekerjaan rumah.
Alloanamnesis yang kedua dilakukan pada tetangga pasien, Ny. K.
Menurut sumber 2, tingkah laku pasien tampak berubah sejak anak
keduanya meninggal, pasien jadi sering keliling kampung pada saat malam
hari, pasien juga pernah beberapa kali melukai tetangga tanpa sebab yang
jelas. Sebelum sakit, menrut sumber 2 pasien memang cenderung pendiam
dan jarang bersosialisasi dengan warga sekitar. Namun pasien sering
tampak iri jika melihat ada tetangga yang mmbeli peralatan rumah baru,
kendaraan baru, ataupun memperbaiki rumah. Pasien akan terlihat tidak
senang dan kembali ke rumah. Sumber 2 pernah mendengar pasien
bertengkar dengan suaminya karena merasa miskin dan ingin seperti
tetangga lain yang mempunyai sepeda motor. Setelah sakit, pasien juga
sering menyendiri dan tampak berbicara sendiri, bila diajak berkomunikasi
sumber 2 merasa tidak nyambung.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi
Sosial dan Kemandirian)
Sistem Saraf : nyeri kepala (+), demam (-), tremor (-)
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)
Sistem Digestiva : BAB normal, mual (+) setelah sikat gigi,
muntah (-), diare (-), sulit makan (-), Sakit perut
(-)
Sistem Urogenital : BAK normal
Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru
(-)
Sistem Muskuloskeletal : edema (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-),
nyeri otot (+) , kelemahan otot (-).
Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak
terdapat hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang
disebabkan oleh gangguan dari aspek kejiwaan.

2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Tidak ada
Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Merasa miskin dibanding tetangga sekitar
Faktor Predisposisi
Tidak ada
Faktor Presipitasi
Pasien merasa sedih anaknya meninggal

2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mondok di RS Grashia
Mondok pertama Tahun 2002
Mondok ke dua tahun 2007
Modok ketigaa tahun 2008
2. Riwayat gangguan Medis
Riwayat gangguan Medis
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Opname : disangkal
3. Riwayat Medis Umum:
Riwayat Penyalahgunaan zat : disangkal
Riwayat alkohol : disangkal
2.5. Riwayat Keluarga
2.5.1. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat kelainan serupa pada aggota keluarga
pasien. Riwayat penyakit lain disangkal.
2.5.2. Silsilah Keluarga
Dari hasil autoanamnesis, kami dapat informasi silsilah
keluarga pasien adalah :


GENOGRAM KELUARGA Bp. S
(dibuat tanggal 22 Maret 2013)









Keterangan :
: pasien
: tinggal satu rumah

: meninggal


Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala klinis



2002 .......... 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013


Fungsi peran

2.6. Riwayat Pribadi
2.6.1. Riwayat Kelahiran
Tidak diketahui

2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Baik
2.6.3. Perkembangan Awal
Tidak diketahui
2.6.4. Riwayat Pendidikan
SD : lulus
2.6.5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien pernah bekerja membantu suami sebagai petani.
2.6.6. Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah menikah, dan mempunyai 3 anak.
2.6.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Pasien beragama katolik, rajin ke gereja setiap hari minggu.
2.6.8. Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah satu kali dengan suami yang sekarang.
2.6.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian
Premorbid)
Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang
besosialisasi dengan masyarakat, tidak suka bercerita, pemendam,
lebih sering melakukan kegiatannya di rumah dan sendiri.
Cenderung memeberikan gambaran kepribadian schizoid.

2.6.10. Hubungan Sosial
Menurut alloanamnesis, pasien pernah ada masalah dalam
hubungan dengan tetangga. Pasien merasa iri dan marah-marah
sendiri jika ada tetangga yang membeli motor baru atau televisi
baru.
2.6.11. Status Sosial Ekonomi :
Keluarga pasien merupakan keluarga yang dengan ekonomi
rendah. Bangunan rumahnya adalah bangunan permanen dan
milik sendiri, dengan luas 10 x 8 meter, berdinding batako dengan
alas semen, terdapat 2 kamar tidur dan satu kamar mandi. Tidak
terdapat halaman rumah, karena langsung berbatasan dengan
rumah tetangga. Kehidupan ekonomi ditanggung oleh suami dan
anaknya yang bekerja sebagai buruh, dengan penghasilan rata-rata
Rp 800.000 1.000.000 per bulan.
2.6.12. Riwayat Khusus
Pengalaman militer (-)
Urusan dengan polisi (-)
2.6.13. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
Alloanamnesis yang dilakukan dengan anak dan tetangga pasien
dapat dipercaya.

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status Praesens
3.1.1. Status Internus
Tanggal Pemeriksaan: 22 Maret 2013
Keadaan Umum : Compos Mentis
Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan.
Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
- Nadi : 78x/menit.
- Respirasi : 20 x/menit.
- Suhu : afebris
Kepala :
- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher :
- Inspeksi : leher tampak bersih.
- JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax
- Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler
- Sistem Respirasi : wheezing (-), RBK (-), vesikuler
(+)
Abdomen
Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-)
Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri
tekan (-)
Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-)
Kelainan Khusus: (-)

Kesan Status Internus : Tidak terdapat kelainan

3.1.2. Status Neurologis
Kepala dan Leher : Dalam batas normal
Tanda Meningeal : (-)
Nervi Kranialis : tidak dilakukan.
Kekuatan Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal.
Refleks Fisiologis : tidak dilakukan
Refleks Patologis : Hoffman-Trommner (-)
Gerakan Abnormal : (-)
Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)
Kesan Status Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam
batas normal.

4. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang wanita, 50 tahun tampak sesuai umurnya, rambut panjang
sebahu warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju
dan rok warna hitam, perawatan diri baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat
diwawancarai
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab
pertanyaan yang diajukan.

B. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

C. Pembicaraan
Jawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi kurang jelas, volume cukup.
Menjawab denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa, dan kadang
disertai neologisme.

D. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari
seorang laki-laki) visual (pasien sering melihat sosok polisi yang
dianggap sebagai suaminya, dan kadang-kadang melihat anaknya
yang sudah meninggal)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan
4. Derealisasi : Tidak didapatkan
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir :
a. Produktivitas : pasien menjawab spontan bila diberi
pertanyaan.
b. Kontinuitas : inkoheren irelevan - relevan
c. Hendaya berbahasa : neologisme
2. Isi Pikir : waham curiga, waham kejar, waham bizarre, idea
of reference, idea of influence.
3. Bentuk : nonrealistik, sirkumstasialitas, tangensialitas,
inkoheren, flight of ideas.

G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik, pasien dapat mengenali keluarganya
b. Tempat : baik, pasien merasa di rumah sakit
c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan
d. Situasi : baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat
... pemeriksaan.
2. Daya Ingat :
a. Jangka panjang : buruk, pasien tidak dapat mengingat dimana dia
sekolah dulu.
b. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan
sebelum masuk RSJ
c. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan
untuk sarapan
3. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang
lain.


H. Tilikan
Derajat I, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa.

I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita, 50
tahun dengan keluhan utama merasa banyak pikirab. Perubahan perilaku
pasien terjadi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien sering tidak bias tidur, bicara
sendiri, keluyuran di malam hari dan mengatakan hal-hal aneh.
Pasien pernah dirawat di RSJ Grhasia tiga kali yaitu pada tahun 2002,
2007, dan 2008, karena mengamuk setelah keinginannya tidak dipenuhi..
Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah,
mood disforik, afek tumpul, kesesuaian alam perasaan inappropriate,
halusinasi auditorik, bentuk pikur non realistic, sirkumstasialitas,
tangensialitas, inkoheren, flight of ideas , arus pikir irrelevant, neologisme,
waham kejar, waham bizarre, idea of reference, idea of influence orientasi
tampak baik, ingatan jangka panjang dan sedang menurun, dan tilikan
derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien
tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien
juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat
sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi
auditorik, gangguan isi pikir berupa waham kejar dan waham bizarre yang
menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan
mempertimbangkan onset pasien yang sudah kronik, penurunan realita yang
terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi
secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan
kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.0 yaitu
skizofrenia paranoid

Diagnosis axis II
Pada pemeriksaan didapatkan pasien kurang mampu menyatakan
perasaan terhadap orang lain, sering berfantasi berlebihan, cenderung
mempunyai kegiatan sendiri dan menyendiri dan tidak berhubungan dekat
dengan lingkungan sekitar.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas maka sesuai dengan
kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis II oasien ini dengan F.60.1 yaitu
gangguan kepribadian schizoid.

Diagnosis axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan
pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis axis IV
Masalah ekonomi dan keluarga

Diagnosis axis V
Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan
disabilitas berat.

II. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Gangguan kepribadian Schizoid
Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah ekonomi dan keluarga
Axis V : GAF saat ini 50-41

III. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Pembicaraan
b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )
c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, visual)
d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir)
e. Gangguan tilikan diri

IV. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Psikofarmaka
Risperidone 2 mg 2 x 1
Trihexilphenidine 2 mg 2 x 1
B. Edukasi pada pasien
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

C. Edukasi pada keluarga
Kepada keluarga :
1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien.
3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

4. Prognosis

















F
A
K
T
O
R

P
R
E
M
O
R
B
I
D

Indikator Pada Pasien Prognosis
Faktor kepribadian
Faktor genetik
Pola asuh
Faktor organik
Dukungan keluarga
Sosioekonomi
Faktor pencetus
status perkawinan
Kegiatan spiritual
Schizoid
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Ada
Rendah
Ada
Menikah
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik

5. RENCANA FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang
diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.









F
A
K
T
O
R

M
O
R
B
I
D

Perjalanan penyakit
Jenis penyakit
Respon terhadap terapi
Riwayat disiplin minum
obat
Riwayat disiplin kontrol
Riwayat peningkatan
gejala
Beraktivitas
kronik
Skizofrenia
Buruk
Buruk

Buruk
Ada

Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

Buruk
Buruk

Baik
Kesimpulan prognosis: Dubia ad malam