BED : 27 hari rawatan ke :

Nama pasien : KUMALA WATI NASUTION

No RM : 88-85-38
Tgl Masuk : 27 juni 2013
PPDS: dr. RUDI
Coass : delvi,nanda
Anamnesa :
KU : muntah (+),sesak(+)
KT :
RPT :DM,HT
RPO:glibenclamide

Status Present :Compos Mentis
Sens:
TD: 170/90mmHg
HR:96 x/i
RR:26 x/i
T:37,6
0
C
PD yang mendukung:
Kepala: Mata:conjunctiva palpebra inferior pucat (+)
Sklera ikterik (-/-)
T/H/M :dalam batas normal
Leher:TVJ R-2 cmH
2
O,pembesaran KGB (-),Trakea :Medial
Thorax:inspeksi :simetris Fusiformis,eritema(+)
Palpasi:sulit dinilai
Perkusi:sonor kedua lapangan paru
Auskultasi:Sp:bronkial dilapangan tengah paru kiri
ST:ronchi basal dilapangan tengah paru kiri
Abdomen :inspeksi:simetris
Palpasi: soepel H/L/R tidak teraba
Perkusi :tympani
Auskultasi:peristaltik (+) N
Genitalia:perempuan (dalam batas normal)
Extremitas :superior :dalam batas normal
Inferior:oedem pretibial (+)

DS: sepsis ec pneumonia + DM tipe 2 +post Hipoglikemi+CKD stge III ec DN
+hipertensi stge II+CHF fc II/III ec HHD

Hasil lab. Yang Mendukung :
Urinalisa : protein : (+)
Feses rutin:dalam batas normal
Darah rutin:
HB: 8,1
Leukosit: 15.400
HT: 28,7
Trombosit: 518000
KGD:143
RFT
- Ureum :42mg/dl
- Creatinin : 2,7 mg/dl
- Uric Acid: 7,6 mg/dl
- Creatinin Clearance:-
LFT
- Bilirubin total:0,22
- Bilirubin direct:0,06
- Alkaline Posp.: 129
- SGOT: 59
- SGPT:32
Albumin :2,2
Globulin:3,6
Total protein :5,8
ELEKTROLIT
NA :-
K : -
CL :-
Hasil foto thorax:cardiomegali
Funduscopy:retinopati diabetikum
THERAPY:
- Tirah baring
- O
2
2-4 L/i
- Diet ginjal 2000 kkal RG
- IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i
- Inj. Daryacef 2 gr / 8 jam
- Inj. Gentamicin 240 mg/ 24 jam
- Inj.furosemide 1 amp/12jam
- Inj.metoclopramide 1 amp/8 jam
- Inj.ranitidine 1 amp /12jam
- Valsartan 1x 160mg
- Amlodipin 1x10 mg
- Paracetamol 3x500mg
- Spironolakton 1x25 mg
- Ambroxol syrup 3xC1