TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
24-08-1956 Tanggal Lahir
ADIWATI
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Jenis Permohonan
:
:
: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Catatan:
- Membawa dokumen persyaratan asli;
No Permohonan (Imigrasi): 1122000001537543
Lembar Untuk: Pemohon
Harap datang ke : Kanim Kelas I Jakarta Pusat
Jl. Merpati II Kemayoran Jakarta Pusat, Jakarta Pusat
Jakarta, 123456
Tanggal Kedatangan Jumat, 16-05-2014 :
Jam : 08:00 - 14:00
Dicetak tanggal : 13-05-2014
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti
pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI JAKARTA PUSAT
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN
Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA 1.
2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
PERMOHONAN
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
ADIWATI Perempuan
NAMA DI PASPOR
ADIWATI
TINGGI BADAN
155 cm
TEMPAT LAHIR
SEMARANG
TANGGAL LAHIR
24-08-1956
TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP WNI
33740164085
TANGGAL DIKELUARKAN
21-02-2013
TEMPAT DIKELUARKAN
SEMARANG
BERLAKU S/D
24-08-2018
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP
ALAMAT EMAIL
anistianerza@gmail.com
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
ALAMAT ORANG TUA
PEKERJAAN
Pegawai Negeri Sipil
STATUS SIPIL
Belum Kawin
TANGGAL LAHIR
TANGGAL LAHIR