1

IKATAN MAHASISWA KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Sekretariat: Sekretariat Bersama Mahasiswa FK Untan
Contact Person : M. Luthfi Taufik (085248059235)

FORMULIR SELEKSI LOKAL IMO (I ndonesian Medical Olympiad) 2014
Keterangan: Hanya formulir dan surat persetujuan yang diserahkan saat pendaftaran

A. Cabang Olimpiade
*(Beri tanda X pada kotak cabang pilihan yang telah disediakan, maksimal memilih satu cabang)
1. Kardiorespirasi
2. Digestif
3. Penyakit infeksi





B. Identitas Peserta
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap/NIM/Angkatan


Nama Panggilan/No.HP
Tempat /Tanggal Lahir
Alamat Sekarang
Email / FB / Twitter

C. Pembayaran Biaya Registasi
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah membayar biaya registrasi Rp 7.000
dengan nomor bukti pembayaran _ _ _

D. Persetujuan SOP
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menyetuji dan bertanggungjawab
terhadap SOP (Standar Operating Procedures) Tim IMO (I ndonesian Medical Olympiad)
2014 Perwakilan PSPD Untan yang terlampir pada halaman 3 formulir seleksi lokal IMO
2014 ini.

Demikian formulir ini diisi dengan data dan keadaan yang sebenar-benarnya,

Pontianak,............. 2014


Hormat Saya





( )







Foto 3X4
2



IKATAN MAHASISWA KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Sekretariat: Jl. A. Yani, Sekretariat Bersama Mahasiswa FKIK
Contact Person : Angnes Dera Mustika (085652301219)

Surat Persetujuan SOP (Standar Operating Procedures) Tim IMO (I ndonesian Medical
Olympiad) 2014 Perwakilan PSPD Untan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dengan nama ..............................................................
yang merupakan peserta dalam seleksi lokal IMO 2014 untuk PSPD Untan yang dilaksanakan
pada tanggal .. cabang .................................... menyatakan telah menyetuji dan
bertanggungjawab terhadap SOP (Standar Operating Procedures) Tim IMO yang terlampir
pada halaman 3 formulir seleksi lokal IMO 2014 ini..


Pontianak,............. 2014


Hormat Saya





( )































3






IKATAN MAHASISWA KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Sekretariat: Jl. A. Yani, Sekretariat Bersama Mahasiswa FKIK
Contact Person : Angnes Dera Mustika (085652301219)

Pontianak, 29 April 2014
SOP (Standar Operating Procedures)
TIM Olimpiade Perwakilan FK Untan dalam
IMO (Indonesian Medical Olympiad) 2014


1. Hasil seleksi lokal IMO 2014 tidak bisa diganggu gugat dan harus dihormati oleh tiap
peserta seleksi.
2. Tim yang mewakili PSPD Untan dibentuk dari dua peserta dengan nilai terbaik di tiap
cabang olimpiade
3. Dua peserta seleksi lokal terbaik tiap cabang harus bersedia dipasangkan dan bekerja
sama sebagai tim selama proses bimbingan hingga perlombaan tanpa memperdulikan
siapa partner timnya.
4. Peserta yang terpilih yang dinyatakan gugur/mengundurkan diri karena alasan tertentu
akan digantikan dengan peserta yang memiliki nilai tertinggi ketiga dan seterusnya pada
hasil seleksi lokal cabang olimpiade yang sama selama pendaftran IMO 2014 masih
dibuka.
5. Peserta perwakilan PSPD Untan yang telah terdaftar secara resmi sebagai peserta IMO
2014 tidak dapat mengundurkan diri.
6. Peserta yang telah terdaftar sebagai peserta IMO 2014 namun mengundurkan diri, harus
mengganti rugi uang pendaftaran dan atau uang transportasi untuk dirinya dan partner
timnya, yang sudah dikeluarkan untuk keperluan kepesertaan dan atau transportasi IMO
2014 selain yang menggunakan biaya pribadi.

BIDANG PENDIDIKAN DAN PROFESI
IKATAN MAHASISWA KEDOKTERAN UNTAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA