LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA KATATONIK (F41.9)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang, 6 Agustus 1977
Umur : 36 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Pendidikan : Pekerja tambak/SMA
Alamat/No. Telpon : Jl. Kemauan 1 No. 43
Tanggal MRS : 24 Oktober 2013
RIWAYAT PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Cemas
b. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala
Adanya nyeri ulu hati yang dialami sejak kurang lebih 2 tahun
yang lalu. Pasien telah memeriksakan diri di dokter dan didiagnosis
sebagai gastritis ringan dan diberikan obat. Setelah berobat, pasien
tidak merasa lebih baik, bahkan merasa penyakitnya semakin
memburuk dan menjalar ke bagian-bagian tubuh yang lain, seperti
kepala terasa berat, sakit perut dan perut terasa kembung, menggigil,
seluruh dada seperti terbakar, dada kanan sakit, kaki terasa lemas dan
tidak dapat digerakkan. Pasien pergi ke berbagai dokter dan telah
melakukan berbagai pemeriksaan, namun pemeriksaan tidak
menunjukkan kelainan apa-apa, kecuali gastritis. Pasien akhir-akhir
ini merasa perutnya keras, dan melihat otot di lengan atasnya
berdenyut. Pasien memiliki riwayat insomnia 1 tahun yang lalu, dan
tidak dapat melakukan aktivitas berat. Pasien berhenti bekerja dan
mencari pengobatan. Pasien sudah pernah 2x diopname di Kabupaten
Pasir, Kalimantan Timur, dan 1x di Balikpapan
Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial:
Tidak jelas
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik
dan psikis sebelumnya:
Tidak ada
c. Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Alkohol (-)
Merokok (-)
d. Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat prenatal
Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan dalam proses
persalinan dibantu oleh bidan. Selama hamil, ibunya dalam
keadaan sehat.
Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik sesuai anak-anak lain
sebayanya, pasien memperoleh gizi yang cukup.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien menyelesaikan pendidikan Sekolah Dasar dengan baik.
Pasien memiliki banyak teman dan prestasi di sekolah biasa-biasa
saja.
Riwayat masa kanak-kanak akhir (usia 12-17 tahun)
Pasien melanjutkan SMP dan SMA. Semasa sekolah pasien
mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki banyak teman.
Riwayat masa remaja dan dewasa
Pasien bekerja tambak di Palu, dan pindah di Kalimantan Timur
juga mengerjakan tambak.
Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dengan 1 istri dan memiliki 3 orang anak.
e. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien anak kedua dari 6 bersaudara. (,,,,,), hubungan dengan
keluarga baik, ada riwayat keluarga dengan gangguan sama yaitu paman
pasien.
f. Situasi sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama orang tua, saudara-saudara, istri dan
anak-anak.
g. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
AUTOANAMNESIS (25 Oktober 2013)
DM : Selamat sore, Pak.
P : Selamat sore, dok.
DM : Saya Meysie, dokter muda yang bertugas di poli WS. Bapak A kan?
P : Iya
DM : Tanggal berapa bapak lahir?
P : Tanggal 6 Agustus 1977.
DM : Oh, berarti saat ini bapak umur 36 tahun sekarang
P : Iya, betul
DM : Sekarang bapak tinggal di mana? Sama siapa?
P : Kalau di Makassar, saya tinggal di rumahnya saudara, jl. Kemauan. Tapi
rumah saya di Kalimantan Timur. Saya tinggal bersama keluarga besar. Ada
ayah ibu saya, saudara-saudara saya yang pindah juga ke Kalimantan Timur,
istri dan anak-anak.
DM : Sekarang aktivitasnya apa, Pak?
P : Saya dulu itu kerja tambak di Palu, kemudian saya pindah di Kalimantan
Timur. Kerja tambak juga. Setelah saya sakit, saya tidak bisa melakukan
pekerjaan berat, jadi saya membantu istri saya jualan di pasar. Saya datang
ke Makassar mau berobat dan lakukan pemeriksaan lengkap, dok. Supaya
saya bisa tenang pulang ke Kalimantan Timur.
DM : Oh, iya. Ada keluhan apa, Pak?
P : Banyak penyakit saya, dok.
DM : Jadi bapak cemas dengan penyakitnya bapak?
P : Iya, dok.
DM : Bisa ceritakan penyakitnya bapak?
P : Pertama saya ke dokter karena berdebar-debar di ulu hati, terus diagnosanya
maag. Terus setelah konsumsi obat, dilihat hitam tubuh saya sama orang-
orang di rumah. Tapi saya sebelumnya ada makan es campur dengan tape,
jadi saya klopkan mungkin karena maag, terus saya makan tape makanya
jadi hitam.
DM : Setelah hitam yang dilihat, apa lagi yang bapak rasa?
P :Setelah hitam, menggigil saya. Pertamanya kaki kanan saya tidak bisa saya
gerakkan. Kalau mau digerakkan, harus diangkat pakai tangan. Saya pikir
jangan-jangan gejala lumpuh, mungkin asam lambung yang terlalu tinggi.
Jangankan berdiri, pakai baju saja dipakaikan. Terus saya coba berdiri,
kumpulkan tenaga dan Alhamdulillah bisa jalan ke mobil Tapi di perjalanan,
saya menggigil.
DM : Terus bapak ke Rumah Sakit?
P : Iya, saya naik mobil mau ke rumah sakit. Masuk IGD lagi. Diperiksa lagi,
terus dikasih obat. Setelah habis obat, disuruh kontrol terus.
DM : Diagnosa dokter waktu itu apa, Pak?
P : Masih maag terus saja
DM : Terus kaki bapak bagaimana? Apakah ada baikan?
P : Itu lucunya kemarin, kalau saya di rumah, selalu ada kelainan, sampai saya
ke Rumah Sakit. Terus setelah diberi obat sedikit atau dirawat sebentar saja,
baik lagi. Petugas medis bingung juga dan sempat tidak mau merawat saya,
karena dilihat saya tidak parah. Dan waktu itu karena dokternyya bingung
juga, jadi saya dirawat sseminggu.
DM : Ada apa saja yang diperiksa di rumah sakit, Pak?
P : Ada di rontgen dada saya waktu saya diopname. Katanya mau dilihat
jantung saya. Karena saya waktu masuk minta dirawat inap, biar tarik napas
saya sakit. Jadi mau dilihat jantung dan paru-paru.
DM : Apakah ada kelainan yang ditemukan, Pak?
P : Pertama saya sempat trauma. Dikira jantung saya membesar. Paru-paru
baik. Kemudian saya keluar dari Rumah Sakit karena keluarga sepakat saya
dirawat jalan di rumah saja. Padahal sebelum saya masuk dan saat keluar,
tidak ada sama sekali perasaan membaik. Saya seperti melayang-layang,
lemas, padahal sudah diinfus beberapa kali. Waktu setelah ada diagnose
jantung saya membesar, 3 bulan saya di kamar terus.
DM : Kemudian, apakah bapak ada melakukan pemeriksaan lagi?
P :Karena dilihat jantung bengkak, saya disuruh 6 bulan kemudian roentgen
lagi. Dilihat ada tidak perbaikan. Ternyata sudah baik. Kembali semangat
saya. Saya ada minta rujukan ke Balikpapan untuk endoskopi. Saya ada
perlihatkan hasil roentgen saya, dokter bilang tidak ada apa-apa. Hasil
roentgen pertama katanya yang kurang baik posisi tubuhnya, jadi terlihat
jantung lebih besar.
DM : Setelah keluar hasilnya, bapak masih rasa lemas atau gejala lainnya?
P : Iya, tapi sudah bisa beraktivitas ringan.
DM : Ulu hatinya masih sakit, Pak? Dan bapak masih konsumsi obat?
P : Iya, kadang-kadang sakit, dan masih minum obat. Saya juga ada minum
obat-obat herbal lain.
DM : Katanya tadi bapak di Balikpapan endoskopi? Bagaimana hasilnya, pak?
P : Ada kelebihan gas katanya, masih sama gastritis juga. Tapi dokter bilang,
maagnya tidak separah itu, paling 4-6 bulan. Tapi ini sudah jalan 2 tahun
lebih. Saya juga sudah diperiksa darah lengkap, dan semua Alhamdulillah
dalam batas normal.
DM : Ada tidak saat-saat tertentu maagnya muncul? Misalnya saat bapak lagi
stress?
P : Iya, kalau lagi senang-senang mungkin tidak, tapi kalau lagi sendiri biasa
tidak menentu waktunya. Kadang saya terbangun tengah malam saat perut
saya nyeri, dada terasa panas, saya piker perut saya menagih untuk diisi.
Karena waktu di rumah sakit tidak boleh makan keras, harus nas bubur per
dua jam, jadi saya pikir harus begitu. Mana banyak pantangan makan.
DM : Ada gejala lain lagi yang bapak rasakan? Bagian tubuh lain yang tidak
enak?
P : Ada pernah sakit kepala saya, jadi saya ada bertanya apakah sakit maag
gejalanya satu tubuh. Dokter umum lagi yang bilang kalau sakit maag, sakit
seluruh tubuh.
DM : Ada mungkin gejala lain lagi , Pak?
P : Ini waktu baru-barusan lebaran, kepala saya rasa berat, bola mata seperti
mau keluar. Yang parahnya saat mual, muntah. Sehari setelah lebaran,
masuk Rumah Sakit, diinfus lagi. Ada juga biasa saya dan keluarga saya
lihat ini di lengan saya berdenyut-denyut. Ada lagi, biasanya BAB biar tidak
keras, tidak bisa keluar. Jadi ada saya biasa pakai dulcolax, biasa sejam baru
mau keluar. Nah, ada lagi gejala baru timbul. Jadi ada saya endoskopi lagi
dari anus, dan ada hemorrhoid grade II katanya. Tapi yang sekarang keluhan
saya itu bagian perut, karena perut keras seperti membatu.
DM : Di Makassar, bapak ada lakukan pemeriksaan apa?
P : Saya dikenalkan pada dokter penyakit dalam, lalu diperiksa darah lengkap
dan feses. Tapi saat ini belum keluar hasil pemeriksaannya.
DM : Adakah masalah pak di keluarga atau di pekerjaan sebelum mulai gejala?
P : Tidak ada
DM : Jadi keluhan-keluhan ini tiba-tiba muncul, Pak?
P : Iya, sampai keluarga saya kaget dan tidak percaya kalau dibilang saya sakit
sampai lihat kondisi tubuh saya. Mereka bertanya kenapa saya kurus sekali.
Memang saya ada turun 10 kilo lebih. Dari 58 kg ke 45 kg.
DM : Bagaimana makannya, Pak?
P : Kalau makan, masuk semua, Cuma karena saya batasi dan banyak
pantangan, karena makan sedikit saja sudah keras ini perut.
DM : Bagaimana tidurnya, Pak?
P : Alhamdulillah sekarang sudah bisa tidur. Tapi dulu kira-kira 1 tahun yang
lalu, saya sempat harus minum obat tidur.
DM : Waktu bapak kecil, ada menderita penyakit serius tidak, Pak?
P : Tidak pernah. Dulu itu, waktu saya masih di tambak, saya pekerja keras.
Bisa jalan 20 kilo semalam. Sekarang jalan sekilo saja sudah setengah mati.
Dulu saja pernah naik tangga saja tidak bisa. Sekarang sudah membaik
sebenarnya. Tapi karena saya piker kalau mau kerja cari uang lagi tidak bisa
normal, jadi saya fokuskan untuk berobat
DM : Ada merokok, atau minum alkohol, Pak?
P : Tidak, tidak pernah
DM : Bapak ada tidak mengkonsumsi, maaf Pak, obat-obatan yang bikin
melayang?
P : Tidak.
DM : Ada keluarga bapak yang gejalanya sama dengan bapak?
P : Om saya katanya juga seperti ini, bahkan lebih parah. Jika disentuh saja,
langsung sakit katanya.
DM : Oh iya, Pak. Saya rasa cukup informasinya. Terima kasih banyak, Pak.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang pria, wajah sesuai umur, perawakan kurus, memakai
kaos biru dan celana panjang hitam, dan cukup terawatt rapi..
Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas motorik: Pasien tampak cemas dan sering
memegang perutnya
Pembicaraan: Pembicaraan spontan dan lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
b. Keadaan Afektif
Mood : Cemas
Afek : Appropriate
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat dirabarasakan
c. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai taraf pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Daya ingat :
Jangka panjang : baik,
Jangka pendek : baik
Jangka segera : baik
Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat Kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
d. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Personalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
e. Proses Berpikir
i. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan, koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
ii. Isi Pikiran
Preokupasi : Ada
Gangguan isi pikir : Preokupasi terhadap penyakitnya
f. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu
g. Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
h. Tilikan (Insight) : Derajat VI, yaitu pasien sadar bahwa dirinya sakit dan
membutuhkan pertolongan.
i. Taraf dapat dipercaya: Dapat Dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
Status Internus
Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 88x/menit, suhu tubuh 36,7C,
pernapasan 20x/menit. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus,
jantung dan paru dalam batas normal, ekstrimitas atas dan bawah tidak
ada kelainan
Status neurologis
GCS 15 = E4M6V5, gejala rangsangan meningeal (-), kaku kuduk (-),
kernig sign (-), papil bulat dan isokor. Fungsi motorik dan sensorik pasien
dalam batas normal. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan
neurologis pasien.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Adanya nyeri ulu hati yang dialami sejak kurang lebih 2 tahun yang
lalu. Pasien telah memeriksakan diri di dokter dan didiagnosis sebagai
gastritis ringan dan diberikan obat. Setelah berobat, pasien tidak merasa lebih
baik, bahkan merasa penyakitnya semakin memburuk dan menjalar ke
bagian-bagian tubuh yang lain, seperti kepala terasa berat, sakit perut dan
perut terasa kembung, menggigil, seluruh dada seperti terbakar, dada kanan
sakit, kaki terasa lemas dan tidak dapat digerakkan. Pasien pergi ke berbagai
dokter dan telah melakukan berbagai pemeriksaan, namun pemeriksaan tidak
menunjukkan kelainan apa-apa, kecuali gastritis. Pasien akhir-akhir ini
merasa perutnya keras, dan melihat otot di lengan atasnya berdenyut. Pasien
memiliki riwayat insomnia 1 tahun yang lalu, dan tidak dapat melakukan
aktivitas berat. Pasien berhenti bekerja dan mencari pengobatan. Pasien sudah
pernah 2x diopname di Kabupaten Pasir, Kalimantan Timur, dan 1x di
Balikpapan. Adanya riwayat keluarga dengan gangguan yang sama.
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I:
Dari pemeriksaan status mental dan autoanamnesis pasien, ditemukan adanya
keluhan takut dan cemas.hal ini menimbulkan penderitaan dan hendaya waktu
senggang bagi pasien sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari
pemeriksaan status mental, tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai
realita seperti halusinasi dan wahamsehingga dikategorikan sebagai
gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil pemeriksaan internus dan
pemeriksaan neurologis, tidak ditemukan adanya kelainan sehingga
memungkinkan adanya kelainan organik, sehingga dapat digolongkan sebagai
gangguan non psikotik non organik. Pada pasien didapatkan keluhan fisik
yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya
kelainan fisik dan berlangsung sudah lebih dari 2 tahun, tidak menerima
penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik dan mencari
pengobatan di berbagai dokter yang lain, terdapat disabilitas dalam fungsinya
di keluarga, pekerjaan, dan sosial sehingga dapat digolongkan sebagai
gangguan somatisasi.
Aksis II:
Karena pasien tidak memenuhi kriteria gangguan kepribadian tertentu, maka
cir kepribadian tidak khas
Aksis III:
Tidak ada diagnosis
Aksis IV:
Stressor psikososial tidak jelas
Aksis V:
GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa gejala ringan yang menetap,
hendaya ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
VI. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik: Tidak ditemukan adanya kelainan fisik bermakna, tetapi
karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu, pasien
ini membutuhkan psikofarmakoterapi
b. Psikologik: Ditemukan adanya hendaya pekerjaan dan waktu senggang
sehingga diperlukan terapi psikotif suportif.
c. Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
hendaya dalam penggunaan waktu senggang, sehingga pasien memerlukan
sosioterapi

VII. PROGNOSIS
Dubia
Faktor pendukung
Tidak ada kelainan organobiologik
Keluarga mendukung kesembuhan pasien
Faktor penghambat
Faktor stressor tidak jelas
Adanya riwayat keluarga dengan gangguan yang sama

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
.
IX. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi:
b. Psikoterapi suportif:
Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien.
c. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-
orang terdekat pasien agar menciptakan suasana yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit seperti menilai
efektifitas obat yang diberikan serta kemungkinan efek samping obat yang
diberikan.