1 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

LAPORAN KASUS
Otitis Media Supuratif Kronis dengan Granulasi




Disusun Oleh :
Fedrik Monte Kristo(11.2012.070)


PEMBIMBING:
Dr.Santo Pranowo, Sp. THT-KL







KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
PERIODE 20 JANUARI 2014 22 FEBRUARI 2014







2 | F e d r i k M o n t e K r i s t o


Laporan Kasus
Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Mejobo, RT 01/RW06 , Kudus
Agama : ISLAM
No.RM : -
Pendidikan terakhir : SMA

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari rabu tanggal 19 Februari 2014 jam 14.00 di ruang
poliklinik THT RS Mardi Rahayu.

Keluhan utama : keluar darah dari telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan keluarnya darah dari telinga kanan 1hari ini saat
mengorek telinga. Keluhan ini baru pertama kali terjadi. Sebelumnya Os sering keluar
cairan dari telinga kanan 3 bulan ini. Cairan yang keluar berwarna kehijauan, konsistensi
kental, berbau amis dan biasanya tidak bercampur darah. Saat ini OS mengeluh batuk
pilek atau demam dan terkandang sulit tidur.
3 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

OS mengatakan ia sering merasa sakit pada telinga kanannya disertai dengan
bunyi berdengung pada telinga kanan. OS juga mengatakan ia merasa penuh pada telinga
kanan sehingga ia sering mengorek telinga kanannya. Selain itu, OS juga mengeluh
pendengarannya berkurang disertai dengan keluhan pusing . Namun pusing yang
dirasakan tidak sampai berputar
Os mengatakan dulu saat mengorek telinganya, kapas cotton bud tertinggal
didalam, saat berhasil dikeluarkan terdapat darah pada cotton bud, setelah saat itu
keluhan mulai dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat ISPA (-)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat trauma pada telinga (+)
o Riwayat penyakit yang sama (-)
o Riwayat Corpus alienum (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : cukup.



4 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 60 kg
Vital sign
o Tensi : 120/ 80 mmhg
o Nadi : 80 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36,5
0
c
Status lokalis
Kepala dan leher
Kepala : normocephal
Wajah : simetris
Leher : pembesaran LGB (-)
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra Sinistra
Auricular Benjolan (-),nyeri tekan (-) Benjolan (-),nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-),fistel (-
),abses (-), hiperemis (-)
Tragus pain (-),fistel (-),abses
(-), hiperemis (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-),edema (-) ,
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-),edema (-) ,
hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-),edema (-) ,
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-),edema (-) ,
hiperemis (-)
CAE Discharge (-), edema (-) ,
hiperemis(-), corpus
alienum(-)
- Granulasi menutup CAE
Discharge (-), edema (-) ,
hiperemis(-), corpus alienum
(-)
5 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

MT
Bentuk
Warna
Perforasi
Cone of light

Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
-

Cekung
Putih keabu-abuan
-
+

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga :
Tes Penala :
Tes Rinne : AD BC > AC
AS AC> BC
Tes Weber : lateralisasi ke telinga kanan
Tes Schwabach : AD memanjang, AS sesuai pemeriksa
Kesan: Conductive Hearing Loss
2. Hidung dan Sinus paranasal
a. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dekstra Sinistra
Bentuk Bentuk (N),
kesan foeter ex nasi ( - )
Bentuk (N),
kesan foeter ex nasi (-)
Secret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Hiperemis (-),edema (-) Hiperemis (-),edema (-)
Konka : media
Inferior
Hipertrofi (-),hiperemis (-)
Hipertrofi (-),hiperemis (-)
Hipertrofi (-),hiperemis (-)
Hipertrofi (-),hiperemis (-)
Meatus : media

Inferior
Hiperemis (-)
sekret mukoserous
Hiperemis (-)
Sekret mukoserous

Hiperemis (-)
secret mukoserous
Hiperemis (-)
Sekret mukoserous
Septum Deviasi - Deviasi -
Massa - -

6 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring
Oral : dapat membuka dengan baik
Mukosa Bukal : merah muda
Ginggiva : merah muda
Gigi Geligi : caries (-)
Lidah : merah muda

Dekstra Sinistra
Tonsil :
ukuran
kripta
permukaan
detritus
warna
fixative

T1
Tidak melebar
Rata
(-)
Merah muda
(+)

T1
Tidak melebar
Rata
(-)
Merah muda
(+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

arkus faring : merah muda,simetris
Palatum : merah muda sama dengan sekitar
Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X- foto Mastoid
2. Timpanometri
3. Audiometri
4. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas ( bila perlu )
7 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

V. RESUME
A. Pemeriksaan subjektif
Keluhan utama : otorea AD
Riwayat penyakit sekarang :
Otorea darah 1hari
Otorea mukopurulen 3bulan
AD tinnitus (+)
Hearing loss AD (+)
Vertigo (-)
Dizzy (+)
Otalgia AD (+)
Residivitas otore : 3 bulan lalu
Cough and Cold (+)

Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat trauma pada telinga (+)
o Riwayat penyakit yang sama (-)
o Riwayat Corpus alienum (+)

Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi (-)
Asma (-), Alergi (-)
Tidak ada keluarga yang sakit serupa

Riwayat sosial ekonomi : Cukup

B. Pemeriksaan objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : dalam batas normal
8 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga :
Auricula : nyeri tarik ADS (-)
Preauricula DS : fistula (-), edema (-)
Retroauricula DS: edema (-), hiperemis (-)
Mastoid : Nyeri tekan (-), edema DS (-)
AD : CAE: tertutup jaringan granulasi yang hamper menutup seluruh liang
CAE
MT : Tidak dapat dinilai
AS : dalam batas normal
Tes Penala :
Tes Rinne : AD BC > AC
AS AC> BC
Tes Weber : lateralisasi ke telinga kanan
Tes Schwabach : AD memanjang, AS sesuai pemeriksa
Kesan: Conductive Hearing Loss
VI. DIAGNOSA BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronik Dextra Maligna dengan Granulasi
2. Otitis Media Supuratif Kronik Dextra Maligna dengan Kolesteatoma

VII. DIAGNOSA KLINIK
Otitis Media Supuratif Kronik Dextra Maligna dengan Granulasi

VIII. DIAGNOSA PASTI
Belum dapat dipastikan


IX. PROGNOSA
Dubia ad bonam

9 | F e d r i k M o n t e K r i s t o

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
1. Toilette CAE AD
2. Antibiotik sistemik dan local adekuat
3. Anti inflamasi sistemik dan lokal
4. Simptomatis
a. Dekongestan
Operatif :
1. Miringoplasti
2. Timpanoplasti
3. Timpanotomi posterior

XI. KOMPLIKASI
a. Intratemporal
i. Mastoiditis
ii. Labirinitis
iii. Tuli saraf/ sensorineural
iv. Petrositis
v. Abses retroauricula
vi. Paresis fascialis

b. Kelainan orbita :
selulitis orbita
abses subperiosteal
c. Intracranial :
Meningitis
Abses subdural/ ekstradura
d. Sistemik :
Sepsis