Rhinosinusitis Kronis

Oleh :
Rezka Gustya Sari
0910312089
Rizka Amelia
1010311015

Preseptor :
dr. Ade Asyari, Sp. THT-KL
BAB II
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Junaidi
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 44 tahun
datang ke Bangsal THT RS. Dr. M Djamil
Padang pada tanggal 22 April 2014 dengan
:
Keluhan Utama
Hidung tersumbat sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Hidung tersumbat sejak 6 bulan yang lalu,
hilang timbul
Ingus kental berbau, makin lama makin bau,
bewarna kuning kehijauan
Ingus mengalir di tenggorokan ada
Nyeri pada pipi kiri ada, nyeri pipi kanan
tidak ada

Nyeri di pangkal hidung tidak ada
Nyeri pada dahi tidak ada
Penurunan fungsi penciuman tidak ada
Sakit gigi tidak ada
Demam tidak ada
Sakit kepala hebat tidak ada
Mual tidak ada
Muntah tidak ada


Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah
menderita penyakit seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum : Sakit Sedang
Frekuensi nadi : 80x /menit
Kesadaran : CMC
Frekuensi nafas : 20x / menit
Sianosis : (-)
Suhu : Afebris
Pucat : (-)
Ikterik : (-)
Kulit : teraba hangat.
Kepala : bentuk bulat, simetris,
rambut hitam.
Mata : konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter 2 mm, reflek cahaya
+
/
+


Status Lokalis THT :
Telinga Kanan :
Daun Telinga : Kelainan
Kongenital tidak ada
Liang telinga : Lapang
Sekret : Tidak Ada
Membran Timpani : Utuh, Refleks
cahaya +
Mastoid : Nyeri Tekan tidak
ada
Telinga Kiri :
Daun Telinga : Kelainan
Kongenital tidak ada
Liang telinga : Lapang
Sekret : Tidak Ada
Membran Timpani : Utuh, Refleks
cahaya +
Mastoid : Nyeri Tekan tidak
ada

Pemeriksaan Pendengaran :
Tes Garpu Tala :
Kanan Kiri
Rinne : + +
Weber : Tidak ada lateralisasi
Schwabch := pemeriksa =pemeriksa

Hidung-Sinus Paranasal : Kelainan Kongenital tidak ada
Bagian Luar : Deformitas tidak ada

Bagian dalam Kanan Kiri
Vestibulum nasi Vibrae (+) Vibrae (+)
Kavum nasi Lapang
Lapang
Konka Media eutrofi
eutrofi
Konka Inferior Lapang
Lapang
Septum Krista (+)
Sekret Mukulopurulen (+) Mukulopurulen
(+)
Massa Tidak ada Tidak ada

Nasofaring Kanan Kiri
Koana : Lapang Lapang

Mukosa :Merah Muda Merah Muda
Muara Tuba :Terbuka Terbuka

Adenoid : (-)
Post Nasal Drip : (+)
Massa : (-)
Orofaring dan Mulut
Arkus faring : simetris
Dinding faring : Tenang
Palatum : Massa (-) nyeri tekan
(-)
Tonsil Palatina Kanan Kiri

Besarnya T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus tidak ada tidak ada
Perlengketan dengan pillar tidak ada Tidak ada
Peritonsil : Tidak ada kelainan
Massa tumor : tidak ada
Gigi Caries (-) Caries (-)
Lidah : Dalam batas normal

Laring dan Hipofaring
Epiglotis : Tenang
Aritenoid : Tenang
Pita suara palsu : Gerakan
Simetris
Plica Vokalis : Gerakan Simetris
Subglotis : 1
Trakea : ditengah
Sinus Piriformis
Massa Tumor : tidak ada
Pembesaran KGB Leher : tidak ada

Torak
Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (+)
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi
(-/-),wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial
LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung sukar dinilai.
Auskultasi : bunyi jantung murni,
irama reguler, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak membuncit
Palpasi : Supel, distensi (-), hepar
tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : ekstremitas hangat, perfusi
baik.
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 14,5
Leukosit : 5500
Ht : 44
Trombosit : 349000

DIAGNOSIS KERJA :
WD : - Rhinosinusitis Kronis
Septum Deviasi
TERAPI
FESS
Septoplasty