LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Alnair Oka
Alamat : Palopo
Tanggal lahir : 28 09-2012
Umur : 1 Tahun, 2 Bulan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Tlp : 082331999897
Bangsa suku : Bugis
Lahir : Spontan
BBL : 3500 gr PBL : 52 cm
Cukup/Kurang Bulan : Cukup bulan
Di rumah/ RB/ RS : Di Rumah sakit
Ditolong oleh : Dokter


ANAMNESIS

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
KU: Bab Encer
AT : Dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu,
konsistensi ampas ada, lendir dan darah tidak ada,
frekuensi 3-8 kali dalam sehari. Mual dan muntah
tidak ada. Batuk, lendir, dan sesak tidak ada. Demam
dan kejang tidak ada. Anak mau makan dan minum
BAB : encer, ampas ada sudah 2x sejak tadi pagi
BAK : kesan lancar, warna kuning
Riwayat bab encer sejak usia 2 bulan, hilang timbul
Riwayat ganti-ganti susu ada

Status Tumbuh Kembang
Meraih benda : 3 bulan
Mengamati tangan : 2 bulan
Tengkurap sendiri : 4 bulan
Satu suku kata : 6 bulan
Menunjuk satu gambar : 9 bulan
Gigi pertama : 4 bulan

STATUS GIZI
MAKANAN : Nasi lembek dan susu formula
ASI : pernah sampai 3 bulan tidak ekslusif

STATUS IMUNISASI BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU
BCG
Hep B

POLIO

DPT



Campak

HIB
IPD/Pneumokokus
Varicella
Typhoid

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA


Difteri (-) Varicela (-)
Tetanus(-) Diare (-)
Pertussis (-) Kejang demam (-)
Demamtyphoid (-) Hepatitis (-)
TBC (-) Morbili (-)
Asmabronchiale (-) Malaria (-)
Ikterusneonatorum (-) Lain-lain (-)


Anak ke 3 dari 3 bersaudara






AYAH IBU
Nama : irfan oka Herlina
Umur : 27 tahun 27 tahun
Pekerjaan : pelaut IRT
Pendidikan terakhir : S1 S1
KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat

NO JENIS KELAMIN UMUR SEHAT/SAKIT
APA
KARENA
1 Laki-laki 4 tahun Sehat
2 Laki-laki 1 tahun penderita

PEMERIKSAAN FISIS

BB: 10 kg
PB : 82cm
LK : 45 cm (43cm - 47cm)
Lingkar dada : 48cm
Lingkar perut : 49cm
BB/TB : diantara -2 SD s/d -1 SD (GIZI BAIK)
TB/U : diantara 0 SD s/d -1 SD
BB/U :diantara 0 SD s/d -1 SD

KU: Sakit ringan/ gizi baik / sadar GCS15 E
4
M
6
V
5
Nadi: 118x/mnt
Pernapasan :28x/mnt Suhu : 36,5
0
c

Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Normal
Ikterus : (-) Turgor : baik
Edema: (-)

Kepala : Mesosefal,Normosefal
Muka : Simetris kiri=kanan
Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
Ubun2 besar : Menutup (+)

Telinga : Otore (-)
Mata : Cekung (-),
Hidung : Rinore (-), pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Kering (-)
Lidah : Kotor (-)
Sel. Mulut : Stomatitis (-), caries(-)
Gigi :

Tenggorok : Hiperemis (-)
Tonsil : T
1
-T
1
, Hiperemis (-)
Leher : Kaku kuduk (-), limfadenopati (-)
Kulit : Scar BCG (+), peteki (-)
Thoraks
Bentuk : simetris ki =ka,
Payudara : tidak ada kelainan
Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Thrill (-)
PK : Batas kiri : Linea midclavikularis (s)
Batas kanan : Linea parasternalis (d)
Batas atas : ICS III kiri (s)
PD : BJ I/II murni, reguler
Bising (-)
Paru :
PP: simetris kiri = kanan
PR: Sela iga kanan = kiri, iga gambang (-)
PK: Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar ICS VI Kanan
Batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI
Batas paru belakang kanan vertebra thorakal X
PD: BP : bronkovesikuler
BT : Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen
PP : datar, ikut gerak nafas,
PD : Peristaltik (+) kesan meningkat
PK : Timpani (+)
PR : Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Massa : massa tumor (-)
Kelenjar Limfa : limfadenopati (-),
Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Status pubertas : A2G2P2
Anggota gerak : tidak ada kelainan, wasting (-)

Col. Vertebralis : Gibbus (-), Skoliosis (-)

KPR +/+ Kesan BPR +/+ Kesan
APR +/+ normal TPR +/+ Normal

Reflex Patologik : Babinski (-)

Resume Pasien
Seorang anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan bab encer yang dialami sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu, konsistensi ampas ada, lendir dan darah tidak ada, frekuensi 3-8 kali dalam sehari.
Mual dan muntah tidak ada. Batuk, lendir, dan sesak tidak ada. Demam dan kejang tidak ada. Anak
mau makan dan minum
BAB : encer, ampas ada sudah 2x sejak tadi pagi
BAK : kesan lancar, warna kuning
Riwayat bab encer sejak usia 2 bulan, hilang timbul
Riwayat ganti-ganti susu ada

Pemeriksaan fisik
KU: Sakit ringan/ gizi baik / sadar GCS15 E
4
M
6
V
5

Nadi: 118x/mnt
Pernapasan : 28x/menit Suhu : 36,5
0
c
Pucat (-) , manifestasi perdarahan (-), limfadenopati (-)
Tenggorok : Hiperemis (-),
Paru : BP : vesikuler
BT : Ronkhi -/- Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni, reguler
Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat
Hepar/Lien Tidak teraba
Ektremistas: edema pretibial (-)
Score dehidrasi
Keadaan umum: 1
Pernapasan : 1
Nadi : 1
Turgor menurun: 1
Mata cekung: 1
Mulut kering: 1
Total 6 -> tidak dehidrasi
Diagnosis Kerja
diare kronis tanpa dehidrasi

Tatalaksana
- zink syr 20mg/24 jam/oral
Anjuran
- darah rutin
- feses rutin

KPSP
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat
mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci
tidak ikut dinilai

Gerakan halus

tidak
2.Apakah anak dapat mengambil benda kecil
seperti kacang, kismis atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
seperti pada gambar
Gerakan halus ya
3.Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk
tangan atau melambai-lambai? Jawab ia
membutuhkan bantuan
Sosialisasi dan
kemandirian
ya
4. Apakah anak dapat mengatakan papa ketika
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan
mama jika memanggil/melihat ibunya?
Bicara & bahasa ya
5.Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan
dengan berpegangan selama kira-kira 5 detik
Gerak kasar ya
6. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa
berpegangan
Gerak kasar ya
7. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama 30 detik
Gerak kasar ya
8. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai,
apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali
Gerak kasar ya
9. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang
diinginkannya tanpa menangis atau merengek
Sosialisasi dan
kemandirian
ya
10. Apakah anak dapat berjalan disepanjang
ruangan tanpa jatuh terhuyung-huyung
Gerak kasar ya
TERIMA KASIH