KASUS II

STATUS PASIEN
I IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 72 Tahun
Alamat : Pasir Hayam, cianjur
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sakit Kepala 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Cianjur dengan keluhan sakit kepala 3 hari yang
lalu, sakit kepala dirasakan pada semua lapangan kepala seperti ditusuk-tusuk, sakit kepala
dirasakan berkurang saat istirahat, pusing (-), Pandangan berbayang (-), pandangan ganda (-),
telinga berdenging (-), tersedak (-), baal sekitar mulut (-), berbicara cadel (-). BAB dan BAK
lancer

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi 5 Tahun Kontrol
Riwayat Stroke (-), DM (-), Jantung (-), Trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada seperti ini sebelumnya

Riwayat Alergi
Alergi obat, makanan disangkal

III PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tek. Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 75 x / menit, regular
Pernapasan : 24 x / menit
Suhu : 36,5
o
C

STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva : anemis -/-, Sklera : ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP normal
Toraks
Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Dada simetris kanan dan kiri
Vesikuler +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/-
Abdomen : Datar, rata, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat , sianosis (-), udema -/-

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
I. Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), L/K tidak terbatas, B I,II,III(-)
II. Saraf otak :
- Pupil bulat isokor ODS 3 mm, refleks cahaya +/+
- GBM baik ke segala arah
- Nistagmus -/-
- Wajah simetris, lidah di tengah

III. Motorik

5 5
5 5

Tonus Otot : Normal pada kedua ektremitas. Tidak ada atropi.
IV. Sensorik/Veg/F.Luhur : baik/baik/baik : MMSE 30
V. BTR/KPR/APR : +/+, +/+,+/+
VI. Refleks Patologis : Babinski -/-
Chaddock -/-

IV DIAGNOSA
Tension Type Headache

V PENATALAKSANAAN
R/ Ibuprofen 400 mg No.XV
S 2 dd 1