SURAT PERNYATAAN KELUARGA / AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ..
..
Tempat tgl. lahir
: ..

Alamat
:
..
Hubungan dengan almarhum :
..

Atas diri almarhum tersebut di bawah ini :

Nama
: ..
..
Tanggal lahir
: ..

Tanggal Meninggal :
..
Tempat meninggal
:
..
Sebab meninggal
:
..

Dengan ini memberi Pernyataan dan penjelasan tentang kronologis meninggal dunia,
riwayat sakit, pengobatan dan atau rawat inap almarhum / almarhumah tersebut di atas
sebagai berikut :
1. Kronologis singkat kejadian Meninggal dunia

2. Sejak kapan mempunyai keluhan penyakit yang diderita selama ini, jika pernah :

Sejak
...
.

Keluhan
...

Periksa
atau
berobat
.....

ke

Alamat

..

3. Apakah almarhum / almarhumah selama ini melakukan pemeriksaan dan

pengobatan secara rutin, baik ke Dokter, Rumah Sakit, Poliklinik, Puskesmas atau
ke tempat lain misal ke Laboratorium, jika pernah :

a.
b.
c.
d.

Biasa memeriksakan diri / berobat ke

............
.
............
.
............
.
............
.

alamat
alamat
alamat
alamat

Keterangan lain-lain :

4. Jika pernah melakukan rawat inap sebutkan :

Rumah Sakit
:
..
..

Alamat
:
.
.
....

..
..
No. Register :
..
..

Rawat Inap
:
mulai tgl.
sampai dengan ..
..

Tempat lain
:
.
.

..
..
5. Lain-Lain yang dianggap perlu
Misal; pernah melakukan operasi, dll

6. Bersama ini saya sebagai ahli waris Pasien yang sah, memberi ijin dan kuasa
kepada pihak Penyedia Pelayanan Kesehatan dan/atau pihak lain untuk
menjelaskan dan memberikan informasi yang diperlukan kepada PT Asuransi
Jiwasraya (Persero).
Demikian pernyataan
keperluan.

ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesuai

, .

Mengetahui ketua RT/RW

Materai 6000

Nama jelas ahli waris

CORET YANG TIDAK PERLU

Nama jelas