Apotek dan Klinik Cinta Sehat 24

Jl.H.Amir Machmud no 792 Rt.01 Rw.11 Telp. 022-6626592

Dokter penanggung jawab Harian : dr.Thovan Hendra Kesuma
No SIP : 440/101/Yanmedik/TM 1/VI/2013

Surat pernyataan / persetujuan
pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.
Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P
Alamat : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan
tindakan medis non operatif, serta rujukan yang ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama : .
Umur / Jenis kelamin : tahun / L/P
Alamat : .
Nomor rekam medis : ..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non
operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan / penolakan persetujuan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dan apabila di kemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan yang merupakan
resiko medis, pasien / keluarga / dan atau pihak manapun tidak akan menuntut
dokter atau klinik yang menangani.
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
/persetujuan / penolakan persetujuan

1.Pihak pasien, suami, istri, wali/keluarga pasien
Pasien, Suami/istri Wali/keluarga pasien


(.) (.) (.)
2.Dokter pemeriksa


(.)

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Resiko medis meliputi : Kematian, Kecacatan, Gagal terapi, dan semua hal
yang merupakan dampak suatu penyakit.
3. Coret yang tidak perlu.