BAB II

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Alamat : Desa Sido Mukti
gama : slam
ANAMNESIS (Autoanamnesa)
Pasien masuk ke !angsal !edah pada tanggal "# April $0"% kiriman dari Poli !edah.
Keluhan Utama : ngin melakukan operasi usus &untu.
Riwayat Peralanan Penya!it :
Pasien datang ke 'D (SUD Argamakmur pada tanggal "0 Maret $0"% dengan keluhan
nyeri perut kanan &a)ah se*ak " minggu se&elum masuk rumah sakit+ nyeri dirasakan hilang
tim&ul+ &ertam&ah saat mem&ungkuk ataupun duduk dan &erkurang *ika &er&aring. Saat
keluhan nyeri mun,ul pasien *uga terkadang merasakan sesak. Selain itu pasien *uga sering
merasa demam se*ak " minggu se&elum masuk rumah sakit &ersamaan dengan mun,ulnya
nyeri perut+ demam dirasakan tidak terlalu tinggi+ &erkeringat tetapi tanpa disertai ke*ang dan
menggigil. Pasien *uga mengeluhkan perut melilit dan men,ret se*ak % hari se&elum masuk
rumah sakit+ men,ret tidak &erdarah dan tidak &erlendir. A)alnya se&elum nyeri perut kanan
&a)ah mun,ul pasien mengeluh nyeri di&agian ulu hatinya disertai mual setiap masuk
makanan dan minum. Mual tidak disertai muntah. Na-su makan menurun se*ak sakit. !uang
air ke,il tidak ada keluhan. Se*ak sakit ini pasien merasa ada &en*olan yang tim&ul di perut
kanan &a)ah+ &en*olan terasa kenyal dan tidak &isa digerakkan. (i)ayat penurunan &erat
&adan &e&erapa &ulan ini disangkal. Pasien men*alani pemeriksaan darah lalu dian*urkan
untuk ra)at inap. Dalam masa pera)atan pasien dian*urkan untuk istirahat total dengan terapi
yang di&erikan &erupa anti&iotik dan o&at penghilang rasa sakit se,ara suntikan+
mengkonsumsi makanan dari rumah sakit &erupa &u&ur lunak+ dan pasien mendapat trans-usi
darah se&anyak $ kantong. Pasien *uga men*alani pemeriksaan US' saat masa pera)atan.
Setelah % hari dira)at pasien sudah diper&olehkan pulang oleh dokter spesialis &edah+ pasien
disarankan untuk kontrol ke poli &edah dan apa&ila penyakitnya tidak &ertam&ah parah akan
dilakukan operasi pengangkatan usus &untu.
Pasien kontrol ke Poli !edah &e&erapa kali dan menyatakan keluhan nyeri perut sudah
tidak ada+ demam tidak ada+ rasa mual sudah tidak ada+ konsistensi &uang air &esar sudah
&iasa+ na-su makan sudah &ertam&ah+ &adan terasa sudah sehat dan &en*olan sudah tidak
dirasakan lagi. Pasien men*alani pemeriksaan darah ulang dan diren,anakan untuk men*alani
operasi pengangkatan usus &untu pada tanggal "# April $0"%.
Riwayat Penya!it Dahulu
Pasien &elum pernah merasakan sakit seperti ini se&elumnya. Pasien memiliki ri)ayat
penyakit maag. (i)ayat penyakit paru+ *antung dan alergi disangkal.
Riwayat Penya!it Keluar"a
.idak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
(i)ayat Penyakit Paru/paru : disangkal
(i)ayat Penyakit Jantung : disangkal
(i)ayat .ekanan Darah .inggi 01ipertensi2 : disangkal
(i)ayat Penyakit gula 0DM2 : disangkal
(i)ayat Asma : disangkal
(i)ayat Penyakit Keganasan : disangkal
PEMERIKSAAN #ISIK
PADA TAN$$AL %& MARET '&%(
Keadaan umum : .ampak lemah
Kesadaran : kompos mentis kooperati-
.ekanan Darah : "$0340 mm1g
Nadi : 45 63mnt
Na-as : $$ 63mnt
Suhu : #4+$
o
7
Keadaan gi8i : 7ukup
Status $eneralis
Ke)ala * Normo,ephalik
(am&ut : !eru&an+ lurus+ tidak mudah di,a&ut
Mata : Kon*ungti9a sedikit anemis+ sklera tidak ikterik+ pupil isokor+
diameter $ mm+ re-leks ,ahaya :3:.
1idung : !entuk normal+ de9iasi septum 0/2+ sekret 0/2
Mulut : !i&ir kering+ lidah kotor+ sianosis 0/2
.elinga : Simetris+ liang lapang+ serumen 0/2
.enggorokan : U9ula ditengah+ ."/." tenang+ hiperemis 0/2
Leher
nspeksi : !entuk simetris+ tidak terdapat &en*olan
Palpasi : .idak tera&a adanya pem&esaran K'!+ J;P tidak meningkat
Paru+)aru
nspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : <remitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas 9esikuler kanan = kiri+ ronkhi /3/+)hee8ing /3/
,antun"
nspeksi : ktus kordis tidak terlihat
Palpasi : ktus kordis tidak tera&a
Perkusi : !atas *antung kanan : Para strernal dekstra 7S ;
!atas *antung kiri : Mid,la9i,ula sinistra 7S
!atas atas : Para sternal sinistra 7S
Auskultasi : !unyi *antung / normal+ murmur 0/2+ gallop 0/2
A-.omen
nspeksi : Perut datar+ simetris+distensi 0/2+de-ans muskular 0/2
Palpasi : N. 0:2 epigastrium+ nyeri tekan titik Ma, !urney 0:2+ nyeri lepas 0:2+ tera&a
massa pada a&domen kanan &a)ah dengan diameter "0 ,m+ permukaan rata+ konsistensi
kenyal+ immo&ile+ >&turator sign 0:2+ lopsoas sign 0:2+ (o9sing sign 0:2+ hepar dan lien
tidak tera&a.
Perkusi : Pekak 0/2+ timpani
Auskultasi : !ising usus 0:2 menurun.
Sistem Uro"enital
nspeksi : datar dan tidak tampak penon*olan massa
Palpasi : &allotement 0/2
Perkusi : redup+ nyeri ketok 0/2
$enitalia
Perempuan+ tidak ada kelainan
Anus
(e,tal .ou,her :
o Perineum &iasa
o S-ingter ani ketat
o Ampula &erisi
o Mukosa li,in
o Nyeri tekan pada pukul ""/"$
o Sarung tangan -eses 0:2+ darah 0/2+ lendir 0/2
E!stremitas
Superior : >edem 0/3/2+ sianosis 0/3/2
n-erior : >edem 0/3/2+ sianosis 0/3/2
PEMERIKSAAN PENUN,AN$
La-oratorium (%& Maret '&%()
1& : "0+4 g3d?
?eukosit : "%.4003ul
1itung *enis : 0303034@3""3#
.rom&osit : A#A.000 sel3mm#
Britrosit : #+A *uta3mm#
1ematokrit : #"C
7.3!. : AD3"D
Ur37r : $03"+" mg3dl
S'>.3S'P. : %"3#4 mg3dl
'DS : "A@ mg3dl
'ol Darah : A
La-oratorium (%' Maret '&%()
1& : "0+0 g3d?
?eukosit : 4.7003ul
1itung *enis : 0303037#3$"3@
.rom&osit : %5%.000 sel3mm#
Britrosit : #+57 *uta3mm#
1ematokrit : #0C
DIA$N/SIS KER,A
Periappendikular n-iltrat
DIA$N/SIS BANDIN$
.umor 7ae,um
PEMERIKSAAN AN,URAN
Ultrasono"ra)hy A-.omen .an Pel0i! (%& Maret '&%()
Kesan : ,airan &e&as yang terlokalisir di daerah Mac Burney suggestif appendik perforasi
TATALAKSANA
Non medikamentosa : / (a)at inap
/ !ed rest+ posisi -o)ler 0 E duduk2
/ Diet &u&ur lunak
Medikamentosa :
;<D DA C 66 gtt3menit
.rans-usi P(7 $ Kol-
n*eksi 7e-tria6one "gr3"$*am
n-us Metronida8ole A00mg34*am
n*eksi Santagesi, " ampul34*am
>perati- 0 appendiktomi2 *ika keadaan sudah mem&aik
PEMERIKSAAN #ISIK
PADA TAN$$AL %1 APRIL '&%(
Keadaan umum : .ampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis kooperati-
.ekanan Darah : "$0340 mm1g
Nadi : 40 63mnt
Na-as : $$ 63mnt
Suhu : #7+$
o
7
Keadaan gi8i : 7ukup
Status $eneralis
Ke)ala * Normo,ephalik
(am&ut : !eru&an+ lurus+ tidak mudah di,a&ut
Mata : Kon*ungti9a tidak anemis+ sklera tidak ikterik+ pupil isokor+
diameter $ mm+ re-leks ,ahaya :3:.
1idung : !entuk normal+ de9iasi septum 0/2+ sekret 0/2
Mulut : !i&ir kering+ lidah kotor+ sianosis 0/2
.elinga : Simetris+ liang lapang+ serumen 0/2
.enggorokan : U9ula ditengah+ ."/." tenang+ hiperemis 0/2
Leher
.idak tera&a adanya pem&esaran K'!+ J;P tidak meningkat
Paru+)aru
nspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : <remitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas 9esikuler kanan = kiri+ ronkhi /3/+)hee8ing /3/
,antun"
nspeksi : ktus kordis tidak terlihat
Palpasi : ktus kordis tidak tera&a
Perkusi : !atas *antung kanan : Para strernal dekstra 7S ;
!atas *antung kiri : Mid,la9i,ula sinistra 7S
!atas atas : Para sternal sinistra 7S
Auskultasi : !unyi *antung / normal+ murmur 0/2+ gallop 0/2
A-.omen
nspeksi : Perut datar+ simetris+distensi 0/2+de-ans muskular 0/2
Palpasi : N. 0:2 epigastrium+ nyeri tekan titik Ma, !urney 0/2+ nyeri lepas 0/2+ >&turator
sign 0/2+ lopsoas sign 0/2+ (o9sing sign 0/2+ hepar dan lien tidak tera&a.
Perkusi : Pekak 0/2+ timpani
Auskultasi : !ising usus 0:2 normal.
Sistem Uro"enital
nspeksi : datar dan tidak tampak penon*olan massa
Palpasi : &allotement 0/2
Perkusi : redup+ nyeri ketok 0/2
$enitalia
Perempuan+ tidak ada kelainan
Anus
(e,tal .ou,her :
o Perineum &iasa
o S-ingter ani ketat
o Ampula &erisi
o Mukosa li,in
o Sarung tangan -eses 0:2+ darah 0/2+ lendir 0/2
E!stremitas
Superior : >edem 0/3/2+ sianosis 0/3/2
n-erior : >edem 0/3/2+ sianosis 0/3/2
PEMERIKSAAN PENUN,AN$
La-oratorium (%1 A)ril '&%()
1& : "$ g3d?
?eukosit : 7.#003ul
1itung *enis : 030303%43%#35
.rom&osit : $A".000 sel3mm#
Britrosit : % *uta3mm#
1ematokrit : #@C
S'>.3S'P. : %"3"" mg3dl
'DS : 54 mg3dl
DIA$N/SIS KER,A
Appendisitis n-iltrat stadium tenang 0A.<roid2
TATALAKSANA
Appendiktomi elekti-
#/LL/2 UP
%1 A)ril '&%( (Pre /))
S3 .ampak sakit sedang
Perut kem&ung 0:2+ demam 0/2
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0:2 epigastrium
A3 A))en.isitis in4iltrat st. a54roi.
P3
;<D (? 666 gtt3i
n*. 7e-ota6ime "gr 0S.2
D7
Surat 8in >perasi
Puasa
Pro Appendiktomi
Konsul anastesi
%( A)ril '&%( (Post /))
S3 Nyeri &ekas operasi 0:2+ na-su makan
kurang+ lemas+ perut kem&ung 0/2+
demam 0/2
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy
P3
;<D (? 66 gtt3i
Diet &iasa
n*. 7e-ota6ime "gr3"$*am
n*. Metronida8ole A00mg34*am
n*. Ketorola, #0mg34*am
%7 A)ril '&%(
S3 Nyeri &ekas operasi 0:2+ na-su makan
kurang+ lemas+ mual 0:2+ demam 0/2
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy e56 A))en.i6itis
in4iltrat .ay %
P3
;<D (? : DA C : Kaen #!
$ : ": " 66 gtt3i
Diet &iasa
Mo&ilisasi
Medikasi *ahitan
A-- D7
n*. 7e-ota6ime "gr3"$*am
n*. Metronida8ole A00mg34*am
n*. Santagesi, #0mg34*am
%8 A)ril '&%(
S3 Nyeri &ekas operasi 0:2+ na-su makan
kurang+ lemas+ mual 0/2+ demam 0/2+
!A! dan !AK &iasa
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy e56 A))en.i6itis
in4iltrat .ay '
P3
;<D (? : DA C : Kaen #!
$ : ": " 66 gtt3i
Diet &iasa
n*. 7e-ota6ime "gr3"$*am
n*. Metronida8ole A00mg34*am
n*. Santagesi, #0mg34*am
%8 A)ril '&%(
S3 Nyeri &ekas operasi 0:2 &erkurang+
na-su makan kurang+ lemas+ mual 0/2+
demam 0/2+ !A! dan !AK &iasa
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy e56 A))en.i6itis
in4iltrat .ay 1
P3
;<D (? : DA C : Kaen #!
$ : ": " 66 gtt3i
Diet &iasa
n*. 7e-ota6ime "gr3"$*am
n*. Metronida8ole A00mg34*am
n*.Santagesi, #0mg34*am
%9 A)ril '&%(
S3 Nyeri &ekas operasi 0/2+ na-su makan
mem&aik+ mual 0/2+ demam 0/2+ !A!
dan !AK &iasa
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy e56 A))en.i6itis
in4iltrat .ay (
P3
;<D (? : DA C : Kaen #!
$ : ": " 66 gtt3i
Diet &iasa
n*. 7e-ota6ime "gr3"$*am
n*. Metronida8ole A00mg34*am
n*.Santagesi, #0mg34*am
%: A)ril '&%(
S3 Nyeri &ekas operasi 0/2+ na-su makan
&aik+ agak mual+ !A! dan !AK &iasa
>3 .orak : ,or3 pulmo normal
A&domen : N. 0/2 epigastrium
A3 Post A))en.i6tomy e56 A))en.i6itis
in4iltrat .ay 7
P3
!oleh Pulang
7e-adro6il ta& A00mg $6"
Metronida8ole ta& #6"
(anitidin ta& $6"
Parasetamol ta& #6"
Medikasi *ahitan
Kontrol ke Poli !edah tanggal $#
April $0"%
P/LI BEDA;
'1 A)ril '&%(
S3 Keluhan tidak ada
>3 ?uka &ekas *ahitan &agus
A3 Post A))en.i6tomy e56 A)) in4iltrat
P3
Medikasi luka
Kontrol ulang tanggal $@ April $0"%
'8 A)ril '&%(
S3 Keluhan tidak ada
>3 ?uka &ekas *ahitan kering
A3 Post A))en.i6tomy e56 A)) in4iltrat
P3
A-- he,ting