PATIENT SAVETY

dr. Andiani, M.Kes., CHt

Epidemiologi FK UWKS
2013
Medical errors
The failure of a planned action to be
completed as intended or the use of wrong
plan to achieve an aim.

near miss / Adverse event

NEAR MISS / nyaris cedera (NC)
= Ditemukan suatu kesalahan TEPAT sebelum
sebelum KTD terjadi
- Akibat melakukan tindakan (comission),/ tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil
(omission) yg dpt mencederai px tp tdk serius
krn keberuntungan
Adverse event / KTD
Suatu kejadian mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pd px krn tindakan (comission) /
tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil (omission)
Sejarah
1999 ; Institute of Medicine menerbitkan
buku To Err Is Human = 44.000-98.000 org
meninggal di RS-RS USA krn masalah PX savety
2002 ; The World Health Assembly
2004 ; The World Alliance for Patient
Savety
2005 ; diadopsi PERSI di Indonesia
Epidemiology and Px Savety
FUNGSI Epidemiologi dalam PX Savety ;
1. Mengukur KTD
2. Menganalisa penyebab dan fx resiko
3. Merancang upaya pencegahan
4. Mengevaluasi keberhasilan program
Def & Tujuan PS
Suatu sistem yg membuat asuhan px di RS
menjadi aman
Tujuan ;
1. tercipta budaya keselamatan px di RS
2. me akuntabilitas RS thd Px & masyarakat
3. menurunnya KTD di RS
4. terlaksana program2 pencegahan shg tdk
terjadi pengulangan KTD
Landasan tindakan PS
1. 9 solusi keselamatan Px di RS (lewat KKPRS)
2. 7 standar keselamatan Px
8 langkah pengembangan budaya
PS
1. Put the focus back
2. Think small and make the right thing easy to do
3. Encourage open reporting
4. Make data priority
5. Use systems wide approaches
6. Build implementation knowledge
7. Involv patients in safety efforts
8. Develop top class patient savety leaders
Sentinel Case
= kejadian celaka pada PX yang fatal, yg
SEHARUSNYA tdk boleh terjadi
CONTOH ;
- Bayi tertukar
- Px jatuh dari brankar
- Salah obat injeksi
- Px diperkosa
- Operasi bagian tubuh yang keliru
ERROR Pelanggaran
ERROR PELANGGARAN
Def Menyimpang dr yg
sehrsnya dilakukan, melkkn
hal salah ktk sedang
berusaha melakukan hal
benar,
Tidak sengaja
Melakukan sesuatu tdk
sesuai standar prosedur dg
alasan jelas dan disadari
Kesengajaan
Hub dg faktor lain TDK tergantung
pengalaman, kecerdasan,
motivasi, kewaspadaan
Tergantung pada semua
faktor
Unsur/faktor yg ptg
berpengaruh
-sistem ; krg wkt,blm
terampil, krg teliti,protokol
lemah
-individu ; stres, fatique
Pengaruh obat, status
emosi, sikap berbahaya
-human ; sistem ergonomi,
watak dan konsistensi thp
pekerjaan
-sistem ; lemah thp sanksi
FAKTOR PEMICU TERJADINYA KTD
1. BLAMING CULTUR
-mencari org y berbuat salah, memberi sanksi
dg mempermalukan
2. Pendekatan sistem yang tidak holistik
- ingat model Swiss Cheese
1 kelemahan saja tdk ckp utk menyebabkan
kecelakaan
3 BIDANG KHUSUS
1. Healthcare-associated Infection (HAI)
2. Prosedur Invasif
3. Kesalahan Tx
HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS
Insidens HAI ;
- 5%-10% di negara maju
USA ; 2jt kasus berat/th = 80rb kematian
Inggris ; >100rb kasus/th = 5rb meninggal
- > 25% di negara berkembang
Mexico ; 450rb kasus/th = mortalitas 32/100rb
penddk
Indonesia ???????
HAI (2)
4 Area pencegahan ;
- Hygiene lingkungan scr umum
- Kebersihan tangan
- Penggunaan APD
- Penggunaan & pembuangan alat tajam scr aman
PROSEDUR INVASIF
3 CAUSA utama penyebab kecelakaan dlm
tindakan invasif ;
- Kurangnya pengendalian & pencegahan HAI
- Penanganan Px tdk memadai
- Krg KIE sebelum, selama, & sesudah tindakan
PI (2)
Tindakan Pencegahan ;
- Briefing & debriefing tim pelaksana
- Budaya berbagi informasi
- Budaya bertanya
- Berani bersuara demi Px
- Pendidikan
- Beban kerja

PI (3)
2 alat bantu ;
- Check list hal2 ptg yg hrs dilakukan/disiapkan
- Protocol time out pd titik2 ptg pre, durante &
post operasi
KESALAHAN Tx
3 tahapan ptg ;
- Peresepan obat
- Pembuatan & pemberian obat
- Pemantauan efek obat
cermat, double check, dokumentasi
Contoh ;
- Tegretol 100mg / tegretol 1100mg
- Celebrex(anti radang)/celebryx (anti kejang)