Oleh:

Kadek Juliana Surya Putra S.ked

Pembimbing:
dr. Beny Ghufron Sp. PD

Nama : Siti Nur Rofiah

Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur : 44 Tahun
Tgl Lahir
:Alamat : Dsn. Krajan 3/8 jombang
Status : Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
MRS
: Tanggal 4 Desember 2015
Jam
: 14.20 wib

Keluhan Utama:
Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri sejak seminggu yang lalu, nyeri dirasakan sampai pinggang
dan punggung, bersifat tajam, hilang timbul, mual (+), muntah
(-), batuk (-), sesak (-) , makan minum normal, bab & bak normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya dirawat di puskesmas selama 4 hari dan setelah itu
dirujuk ke rumah sakit dr. haryoto lumajang , HT(+) 200, DM(-),
Kolesterol (+),

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga tidak ada penyakit yang sama seperti ibu ini.

Riwayat Psikososial:
Mengonsumsi jamu 1-2 bulan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tensi
Nadi
Suhu
RR
GDA

:
:
:
:
:
:
:

Lemah
Compos mentis
180/100 mmHg
68 x/menit
36 C
20 x/menit
84 gr/dl

Pemeriksaan Umum
A/I/C/D = -/-/-/1. Kepala dan Leher
Kepala
Mata

(-/-)
Leher
JVP (-)

: Normocephal, deformitas (-)

: Edema palpebra (-/-), Sklera ikterik
, konjungtiva anemis (-/-)
: Pembesaran KGB (-), Peningkatan

4. Ektremitas

Edem (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral Hangat
CRT < 2 detik

Diagnosa
: S. Dyspepsia +
Hipertensi
Diagnosis Banding
: Gastritis Akut ,
Kolisitis akut , Kolelitiasis

GDA
ECG
LAB ( DL+LFT+RFT+UL)
USG ABDOMEN

Terapi

Inf NS 1500cc/24jam
Inj ceftriaxone 2 x 1 g
Inj ranitidin 2 x 1 amp
Inj ondansentron 3 x 1 amp
Amlodipin 0-0-1 tab
Curcuma fit 2 x 1 tab

Tanggal

Jam

Keterangan

5/12/ 2015

06.00

S: Sakit pinggang dan punggung (+), mual (+), muntah (-)

O: KU= Baik
Tensi : 150/90 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR
: 20 x/ menit
A/I/C/D=-/-/-/NT (-) epigastrium
BU (+)
Supel (+)
Akral Hangat
A: S. Dispepsia + Hipertensi
P: GDA, ECG, USG Abdomen, Foto Thorax PA, DL lengkap
Terapi : Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
inj. Ondansentron 3 x 1 amp
inj. Omeprazole 2 x 1 amp
Curcumafact 2 x 1 tab
Amlodipin 1 x 1 tab

Tanggal

Jam

Keterangan

6/12/ 2015

06.00

S: Tidak ada keluhan

O: KU= Baik
Tensi : 120/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR
: 22x/ menit
A/I/C/D=-/-/-/NT (-) epigastrium
BU (+)
Supel (+)
Akral Hangat
SGOT : 523
SGPT : 472
Trombosit 146.000
A: Dispesia + Hipertensi
DD: Kolesistisis akut
P: USG Abdomen
Terapi : Curcumafact 2 x 1 tab
Amlodipin 1 x 1 tab

Tanggal

Jam

Keterangan

7/12/ 2015

06.00

S: Tidak ada keluhan

O: KU= Baik
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR
: 18 x/ menit
A/I/C/D=-/-/-/NT (-) epigastrium
BU (+)
Supel (+)
Akral Hangat
USG= Tidak tampak kelainan
A: Dispepsia Syndrome
P: Terapi : Curcumafact 2 x 1 tab
Amlodipin 1 x 1 tab