SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini saya Notaris :

Nama

: ................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ...............................................................................

N.I.K

: ...............................................................................

Kedudukan Notaris

: ...............................................................................

No. SK Notaris

: ...............................................................................

Menyatakan :
1. Bahwa kami telah mengakses

Dian 1

Dian 2

Dian 3

PT. ................................................................................ No Kendali : ...................................

2. Bahwa dalam proses tersebut terdapat koreksian / Inbox pada SABH. (terlampir).
3. Bahwa koreksian / Inbox tersebut sudah kami lengkapi pada saat menandatangani Surat
Pernyataan ini.
4. Bahwa dokumen tersebut disimpan pada kantor kami dalam kondisi lengkap dan telah
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
5. Kami bertanggungjawab penuh atas segala Akibat yang timbul terkait pernyataan pada
angka 4 tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.............................., ..... ......................... 2014

Materai
6000

Cap tanda tangan

..............................................

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini saya Notaris :
Nama

: ................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ...............................................................................

N.I.K

: ...............................................................................

Kedudukan Notaris

: ...............................................................................

No. SK Notaris

: ...............................................................................

Menyatakan :
1. Bahwa kami telah mengajukan permohonan pengesahan, perubahan anggaran dasar
dan/atau perubahan data Yayasan.
2. Bahwa dalam proses tersebut terdapat koreksian. (terlampir).
3. Bahwa koreksian tersebut sudah kami lengkapi pada saat menandatangani Surat
Pernyataan ini.
4. Bahwa dokumen tersebut disimpan pada kantor kami dalam kondisi lengkap dan telah
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
5. Kami bertanggungjawab penuh atas segala Akibat yang timbul terkait pernyataan pada
angka 4 tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.............................., ..... ......................... 2014

Materai
6000

Cap tanda tangan

..............................................

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini saya Notaris :
Nama

: ................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ...............................................................................

N.I.K

: ...............................................................................

Kedudukan Notaris

: ...............................................................................

No. SK Notaris

: ...............................................................................

Menyatakan :
1. Bahwa kami telah mengajukan permohonan pengesahan, perubahan anggaran dasar
dan/atau perubahan data Perkumpulan
2. Bahwa dalam proses tersebut terdapat koreksian. (terlampir).
3. Bahwa koreksian tersebut sudah kami lengkapi pada saat menandatangani Surat
Pernyataan ini.
4. Bahwa dokumen tersebut disimpan pada kantor kami dalam kondisi lengkap dan telah
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
5. Kami bertanggungjawab penuh atas segala Akibat yang timbul terkait pernyataan pada
angka 4 tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.............................., ..... ......................... 2014

Materai
6000

Cap tanda tangan

..............................................