PROGRAM BEASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

FORMULIR BIODATA
I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap : RICHARD GAMARI S R
b. NIM : 061130310163
c. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
d. Agama : PROTESTAN
e. Tempat / Tanggal Lahir : BETUNG, 13 SEPTEMBER 1993
f. Alamat : RSS. GRIYA KENCANA INDAH BLOK D1 NO.3 KELURAHAN LEBUNG GAJAH
KECAMATAN SEMATANG BORANG
g. Kode Pos : 30163
h. Telepon / HP : 085764696029
i. Jurusan : TEKNIK LISTRIK (DIII)
j. No. Rek. Bank Mandiri : 1130007165446
k. Prestasi ko dan ekstrakurikuler : 1.
terbaik 1 tahun terakhir 2.
3.
II. KELUARGA
a. Nama Ayah / Wali : MARWAHAL RAJAGUKGUK Usia : 49 TAHUN
b. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
c. Nama Ibu / Wali : ONNARIA SILALAHI Usia : 50 TAHUN
d. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
e. Status Orang Tua : LENGKAP
f. Jumlah Anak : 2 ORANG Anak Ke : 1
g. Total Penghasilan Kotor Perbulan (ayah + ibu) : 1
III. RUMAH TINGGAL ORANG TUA
a. Kepemilikan : SENDIRI
b. Daya Listrik : 900 WATT
c. Sumber Air Minum : PDAM
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus
beasiswa PPA / BBM serta mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan bersedia dikenakan sanksi apabila setelah
diterima melanggar ketentuan dan mengisi formulir tidak benar.
Palembang, 21 Maret 2014
Materai 6000
RICHARD GAMARI S R
Kemahasiswaan | Pusat Informasi dan Humas | Politeknik Negeri Sriwijaya