PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA NAMA : NIM : Jadwal Rotas : Tandatangan Tandatangan Dokter Muda Preseptor Penanggungjawab (.............) (.) i | P a g e Foto Berwarna (4x6) BIODATA DOKTER MUDA Nama N!M Tempat " Tg#. $a%&r '#amat 'gama (tatus Ta%un Tamat Nama )rang Tua Pekerjaan )rang Tua '#amat )rang Tua *en+ana Me#anjutkan (pes&a#&s ke Pesan , -esan