BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : Mr. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit tanggal 17 Juni 2014
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak yang semakin bertambah berat sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak
napas (+). Sesak dirasakan pertama kali saat bekerja mengangkat bahan
bangunan. Sesak tidak dipengaruhi emosi dan cuaca. Sesak hilang dengan
istirahat. Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal. Batuk (-), bunyi mengi (-
), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), demam (-), bengkak pada kaki (-),
BAK dan BAB seperti biasa. Penderita tidak berobat.
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak
napas (+). Sesak dipengaruhi aktivitas, penderita dapat berjalan 100 m.
Sesak hilang dengan istirahat. Penderita sering terbangun di malam hari
karena sesak. Penderita nyaman tidur dengan 2 bantal. Batuk (+) pada
malam hari, berdahak (-), berdarah (-), bunyi mengi (-), nyeri dada (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), bengkak pada kaki (-), BAK dan BAB seperti
biasa. Penderita tidak berobat.
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak
napas (+). Sesak dipengaruhi aktivitas, penderita dapat berjalan 10 m.
Sesak hilang dengan istirahat. Penderita sering terbangun di malam hari
karena sesak. Penderita nyaman tidur dengan posisi duduk. Batuk (+) pada
malam hari, berdahak (-), berdarah (-), bunyi mengi (-), nyeri dada (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), bengkak pada kaki (+), BAK dan BAB seperti
biasa. Penderita tidak berobat.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak napas
(+) yang bertambah berat. Sesak dipengaruhi aktivitas, penderita kesulitan
ke kamar mandi sendiri. Sesak tidak hilang dengan istirahat, penderita tidak
bisa tidur. Batuk (+), berdahak (-), berdarah (-), bunyi mengi (-), nyeri dada
(-), mual (-), muntah (-), demam (-), bengkak pada kaki (+), BAK dan BAB
seperti biasa. Penderita berobat ke IGD RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu & Kebiasaan
Riwayat darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, penderita tidak minum
obat secara teratur.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat merokok sejak 40 tahun, 1 bungkus per hari, berhenti merokok
1 bulan terakhir.
Riwayat dirawat di RSMH 1,5 bulan yang lalu, pasien tidak kontrol
kembali setelah obat habis.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) dari Ibu
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita sudah menikah
Riwayat pendidikan terakhir: SLTA
Penderita merupakan seorang pekerja bangunan, namun tidak bekerja
sejak sakit
Kesan: Keluarga sosial ekonomi kurang
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,5C
RR : 26x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 61 kg
IMT : 22,4
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-),
deformitas (-).
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+),
pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (+).
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-
), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden(-), bau pernapasan
khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+0) cmH
2
O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), pembesaran KGB submandibulla dan leher (-).
Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus Kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, Batas jantung kanan linea parastrenal
dextra, batas jantung kiri linea axillaris anterior ICS VI
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II baik, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Barrel chest (+), statis dan dinamis hemithorax kanan sama
dengan kiri
Palpasi : Stemfremitus hemithorax kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah (+) di kedua hemithorax,
wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak
teraba, nyeri tekan pada epigastrium (-)
Perkusi : Tympani, Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Ekstremitas Superior
Pigmentasi normal, edema (-/-), scar (-/-), jari tabuh (+/+), sianosis (-)
Ekstremitas Inferior
Pigmentasi normal, edema (+/+), scar (+/+), sianosis (-)
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (17/6/2014)
Hematologi
Hb : 12,9 g/dl
RBC : 4,24 .10
6
/mm
3

WBC : 7,5 .10
3
/mm
3

PLT : 141 .10
3
/l
Ht : 38 %
Diff count : 0/3/0/59/30/8
Kimia Klinik
BSS : 150 mg/dl
SGOT : 30 U/l
SGPT : 13 U/l
Ureum : 31 mg/dl
Kreatinin : 1,34 mg/dl
Kalsium : 8,6 mg/dl
Natrium : 146 mEq/l
Kalium : 3.8 mEq/l
EKG (17/6/2014)
Sinus Rhythm, Heart rate 98x/menit, axis normal, gelombang P bifasik di
V1 dan V2, PR interval 0.14 sec, QRS kompleks 0.08 sec, R/s V1 < 1, SV1
+ SV5/V6, W strain (+)
EKG (20/6/2014)
Sinus Rhythm, Heart rate 78x/menit, axis normal,