Nomor Statistik RA :

Nama RA :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
KEMENTERIAN AGAMA R.I
RA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL
TAHUN PELAJARAN ../..
1. Identitas
Nomor Statistik Lama :
Nomor Statistik Baru :
Nama RA :
NPWP :
Nomor Telepon :
Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Alamat Website (jika ada) :
Alamat E-mail (jika ada) :
Tahun Berdiri :
Status RA : Pembina Inti Reguler Unggulan
No. SK Ijin Operasional :
Tgl SK Ijin Operasional : / /
Status Akreditasi : A B C Belum Terakreditasi
Tahun Akreditasi :
No. SK Lembaga :
Tgl SK Lembaga : / /
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas:
1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki).
2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki).
3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah.
4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga.
5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235.
6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga.
7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri.
8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri.
9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri.
10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri.
11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.
12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya).
13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya).
14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi).
15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA.
16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap.
17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga
(format penulisan tanggal/bulan/tahun.
Contoh penulisan 01/01/2010.
18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah
satu pilihan jawaban Status Akreditasi
terakhir yang dimiliki lembaga.
19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga
berdasarkan SK Akreditasi Terakhir.
20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang
dimiliki oleh lembaga.
21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang
dimiliki oleh lembaga
TAHUN
PELAJARAN
............/.........
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
2. Lokasi
Geografis : Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi
Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Kehutanan/Perkebunan
Perindustrian Pertambangan Lainnya
Jika Lainnya, sebutkan :
Wilayah : Pedesaan Transisi Desa - Kota Kota
Terpencil Perbatasan Negara
Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke RA Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Jarak ke TK Terdekat : < 1 Km 1 - 10 Km 11 - 20 Km
21 - 40 Km > 40 Km
Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Data Personal RA
Petunjuk Pengisian Data Personal RA:
1. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin.
2. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap
3. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap
4. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.
5. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.
Catatan :
1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.
2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.
Personel Lainnya
4.
5.
Total
Administrasi (TU)
No
1.
Lk. Jumlah
Guru Non-PNS
2.
3.
a. Tetap
b. Tidak Tetap
Pr.
a. Tetap
b. Tidak Tetap
Personal
Kepala RA
Guru PNS
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
1. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
2. Anak Didik Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
3. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini
4. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
Catatan: Klpk = Kelompok, Tdk Klpk = Tidak Kelompok
Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:
1. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI, SD, dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin.
2. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin.
3. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus.
4. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar.
Catatan :
1. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan
Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok).
2. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan
Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).
3. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan
Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).
2. Rombel
1. Siswa Total
Jumlah
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml
No. Keterangan
Pagi Siang
Rombel
2. Siswa Berkebutuhan Khusus
1. Siswa Miskin
Jumlah
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml
No. Keterangan
Klpk A Klpk B Tdk Klpk
Total
3. > 6 Tahun
2. 5 - 6 Tahun
Jml
1. < 5 Tahun
No. Usia
Klpk A Klpk B Tdk Klpk Jumlah
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Keterangan
Lanjut Ke Pondok Pesantren
Total
3.
Lanjut Ke SD 2.
1. Lanjut Ke MI
Lk. Pr. Jml
Jumlah
Statistik Kesiswaan
Lk. Pr.
Klpk A Klpk B
Lk. Pr.
Tdk Klpk
Lk. Pr.
No.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa
5. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir
6. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan
Pekerjaan
a.
b.
a.
b.
7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan
Penghasilan Rata-rata/Bulan
Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa:
1. Isikan Tabel 5, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.
2. Isikan Tabel 6, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.
3. Isikan Tabel 7, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.
Catatan:
1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7.
5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7.
6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6.
7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
No. Uraian
< Rp. 500.000
Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000
> Rp. 2.500.000
Total
1.
2.
3.
4.
Jumlah
PNS (Non Guru/Non Dosen)
Total
Uraian
Golongan I dan II
Golongan III Keatas
Tamtama & Bintara
Perwira
1.
2.
TNI/POLRI
Jumlah
Uraian
Tidak Tamat SD
SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/Sederajat
Diploma/Sederajat
S1/S2/S3
Jumlah No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total
Guru/Dosen
Pegawai Swasta
Pedagang/Wirausaha
Petani
Nelayan
Buruh
Tidak Tetap
Lainnya
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
1. Data Keuangan
Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa :
Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan :
Gaji rata-rata per Guru per Bulan :
Honor rata-rata per Guru per Bulan :
Insentif rata-rata per Guru per Bulan :
Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? Ya Tidak
Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif
tambahan tersebut per jam pelajaran :
2. Kebutuhan Tambahan
Tambahan Ruang Belajar : Unit
Tambahan Guru : Orang
Tambahan Buku Mata Pelajaran : Eksemplar
Tambahan Alat Bantu Pengajaran : Unit
Tambahan Asrama : Unit
Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) : / Siswa
Tambahan Tempat Ibadah : Unit
Tambahan Ruang UKS : Unit
Tambahan Ruang Laboratorium : Unit
Tambahan Ruang MCK : Unit
3. Bantuan Keuangan
Petunjuk Pengisian Data Keuangan :
1. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.
2. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.
3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada.
Catatan :
1. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.
2. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.
3. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.
11.
9.
10.
7.
8.
5.
6.
3.
4.
1.
2.
Data Keuangan
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
No. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
1. Tanah
Luas Tanah Seluruhnya : m
2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan
m m
m m
m m
m m
m m
m
3. Luas Penggunaan Tanah
m
m
m
m
m
m
4. Kondisi Bangunan dan Ruangan
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :
1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.
2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut.
3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.
Catatan :
1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.
2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.
3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.
4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.
Ruang Guru/TU
Ruang Bermain
WC Guru
WC Siswa
Usia
Bangunan
Kondisi (Unit)
Uraian No.
1.
2.
3.
4.
5.
Ruang Pengembangan
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
Luas
Total
No. Penggunaan
Bangunan
Area Bermain
Kebun
Dipakai Lainnya
Belum Digunakan
1.
2.
3.
4.
5.
Total
No. Sumber Tanah
Pinjam/Sewa
1.
2.
3.
4.
Sudah Sertifikat Belum Sertifikat
Data Sarana dan Prasarana
Wakaf/Sumbangan/Hibah
Mandiri/Beli Sendiri
Pemerintah
Status Kepemilikan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
5. Kondisi Sarana Mebeleir
6. Kondisi Sarana Administrasi
7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni
7. Papan Luncur
8. Jungkit
5. Ayunan
6. Titian
11. Jaring Padat
12. Mandi Bola
9. Terowongan
10. Bak Pasir
3. Bola Sepak Bola
4. Atletik
1. Bola Keranjang
2. Bola Basket
No. Jenis
Kondisi (Unit)
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
8. LCD Proyektor
6. Faksimil
7. Kursi dan Meja
4. OHP
5. Fotocopy
2. Mebel Mesin Tik/Komputer
3. Pengeras Suara
No. Jenis
Kondisi (Unit)
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
1. Mesin Tik/Komputer
10. Papan Tulis
2. Kursi Guru
3. Lemari Guru
6. Papan Karya Anak Didik
8. Rak Anak Didik
9. Alas Lantai
1. Meja Guru
7. Loker Anak Didik
5. Kursi Anak Didik
4. Meja Anak Didik
No. Jenis
Kondisi (Unit)
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)
Daya Listrik : Watt
1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru
Kurikulum yang digunakan : Kemenag Kemendiknas Kombinasi
Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam : : Selesai Jam : :
Sistem Pembelajaran : Kelas Tetap Kelas Bergerak Kelas Alam
2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)
Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 - 45 Menit > 45 Menit
a.
b.
c.
d.
e.
Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum :
1. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.
2. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.
3. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.
4. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.
5. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan.
5.
6.
Sosial Emosional/Akhlak
Bahasa
Kognitif (Sains dan MTK)
Fisik (Motorik)
Seni
2.
1.
Huruf Hijaiyah
Surat Pendek Al Qur'an
Kompetensi Dasar PAI
Praktek Ibadah
Doa Harian
Kalimat Thoiyibah
3.
4.
Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar
No. Jenis Kompetensi
Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok
Jumlah Jam Pelajaran per Minggu
Sumur
Sumur Bor
Sungai
Mata Air
Penerangan PLN
Penerangan Generator
Penerangan Minyak
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No. Uraian
Baik Rusak Jumlah
Kondisi (Unit)
1. PDAM
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8
3. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran
a.
b.
c.
d.
e.
Diperiksa dan disetujui oleh:
Kepala RA..
(..)
Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran :
1. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya.
2. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya.
3. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi.
Catatan :
1. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.
2. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.
3. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.
Praktek Lainnya
Alat Peraga Buku Cerita
Judul Eks Judul Eks
Buku Ref
Visual
2. Sosial Emosional/Akhlak
3. Bahasa
4. Kognitif (Sains dan MTK)
5. Fisik (Motorik)
6. Seni
No. Jenis Kompetensi
1.
Kompetensi Dasar PAI
Praktek Ibadah
Doa Harian
Kalimat Thoiyibah
Huruf Hijaiyah
Surat Pendek Al Qur'an
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9
NIK/Nomor KTP *) :
NUPTK :
NIP/NO. Karyawan *) :
Nama Lengkap *) :
Gelar Akademik : Depan : Drs Dra Ir Dr
: Belakang : AP. A.Ma A.Md BA B.Sc
L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E
S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut
S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM
S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi
S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn
S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag
M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng
M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T
M.Th Ed.D Ph.D Th.D
Tempat Lahir *) :
Tanggal Lahir *) : / /
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Agama *) : Islam Katholik Protestan Hindu
Budha Konghucu Lainnya
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Duda Janda
Jumlah Anak Kandung : Orang
Alamat Rumah *) :
RT/RW *) : / Kode Pos :
Propinsi *) :
Kabupaten/Kota *) :
Kecamatan *) :
Kelurahan *) :
Kategori Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Sewa/Kontrak
Rumah Dinas Rumah Family
Golongan Darah : A B AB O
Telepon : -
Handphone :
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal RA
Identitas Pribadi
Bilamana Gelar Depan atau
Belakang lebih dari satu,
silahkan pilih salah satu
dengan derajat lebih tinggi.
Contohnya Ir dan Dr, maka
silahkan pilih Dr, atau S.Pd
dengan M.Pd, silahkan pilih
*) Wajib Diisi.
BIlamana NIP/NO. Karyawan
tidak memiliki silahkan isi
dengan NIK/NO. KTP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
Alamat E-mail :
No. Karpeg (PNS) :
No. Askes (PNS) :
No. Taspen (PNS) :
No. KARIS/KARSU (PNS) :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Nama Ibu Kandung *) :
Petunjuk Umum:
1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:
1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah
g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap
k. Tidak tetap/Honor l. Non Guru
3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama
d. Kementerian Lainnya e. Pemda
4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d
i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e
7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar
d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Riwayat Status Kepegawaian
Status
Kepegawaian
Instansi yang
mengangkat
No. SK Tanggal SK Gol. TMT
Status
Keaktifan
No.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya
h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 1)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya
h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 2)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Tanggal Ijasah : / /
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta : Akta I Akta II Akta III Akta IV Tdk Memiliki
No. Ijasah :
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 D4
S1 S2 S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Fakultas : Tarbiyah Ushuluddin Syariah Dakwah
Adab Keguruan & IP MIPA Teknik
Ekonomi Bhs & Sastra Hukum Sospol
Lainnya
h
Jurusan : PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik
Matematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen Sejarah Geografi
Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi
PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT : PTAI PTU
Kategori : Universitas Isntitut Sekolah Tinggi Akademi
Status : Negeri Swasta
Nama Sekolah/PT :
Alamat Sekolah/PT :
Nama Kepala :
IP/Nilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 3)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :
1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf
e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya
2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
Riwayat Pendidikan Pesantren
No. Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tgl Mulai Tgl Selesai
1. Tahun
3. Tahun
2. Tahun
5. Tahun
4. Tahun
7. Tahun
6. Tahun
3.
4.
5.
6.
Riwayat Penataran
1.
2.
Tgl Mulai Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif
8. Tahun
Nama
Penataran
Kode
Penataran
Penyeleng-
gara
Angk-
atan
No.
7.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:
a. Kemenag Pusat (Psdiklat).
b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.
d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.
4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.
5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.
6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.
7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:
1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.
2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:
a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK).
c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI.
e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Sudah Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih
Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah
Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika
Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS
Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi
Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes
Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh
Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq
Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist
Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian
Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif
Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi : / /
Nomor Registrasi Guru :
Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :
1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.
2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama :
1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:
a. Guru Mapel pada RA/Madrasah.
b. Guru Kelas
2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi
3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.
1.
2.
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)
No. Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar
5.
3.
4.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama
1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel
e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan
i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul
m. Pembina OSIS n. Lainnya
2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :
1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin
2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
1.
2.
Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)
No. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar
5.
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)
3.
4.
1.
No. Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Jenjang
3.
2.
5.
4.
7.
6.
11.
15.
17.
14.
12.
8.
18.
21.
9.
16.
10.
13.
19.
20.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8
Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :
1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).
2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :
a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya
e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan
i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul
m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha
3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya
Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Wakil Kepala Madrasah/RA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja Lainnya
Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
, 20
Mengetahui:
Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.
Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
2.
1.
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
No. Jenjang Jampel/Minggu Tugas Tambahan
7.
6.
5.
4.
3.
10.
9.
8.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9
Nomor Induk Siswa Lokal :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nama Lengkap Siswa :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari bersaudara
Tempat Tinggal Siswa
Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Status Tempat Tinggal : Ikut Orangtua Ikut Saudara/Kerabat
Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Asrama
Yang Membiayai Sekolah : Orangtua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)
Tanggungan Sendiri Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 500.000
Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa
1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.
3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).
4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.
5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.
7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Siswa RA
Data Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1
Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Data Orangtua Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu
Nama Orangtua :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Orangtua Wali
Nama Wali :
Status : Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/MI/Sederajat SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat
Diploma Sarjana (S1)
Magister (S2) Doktor (S3)
Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja Pensiunan PNS
TNI/POLRI Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran Buruh Tani
Nelayan Pekerja Pabrik Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda
Guru/Dosen Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah TNI/Polisi
Lainnya : ..
b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nama Wali.
3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.
9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Kelas/Tingkat Saat ini : Kelas A Kelas B Tidak Berkelas
Tanggal Mulai Masuk : / /
Kelas Paralel : 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 A
B C D E F G H
I J K L M N O
P Q R S T Tidak Paralel
Status Siswa Saat ini : Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Mengulang
Pindah Masuk/Siswa Baru Drop Out Kembali
Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa
1. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
2. Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.
3. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di
paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut.
4. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.
Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Ya Tidak
Jika Ya, silahkan isi data berikut ini
Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa
1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan
2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:
a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA
f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha
k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
3. Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut
a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin
1
Data Aktivitas Siswa
Data Pendidikan Lain Siswa
Frek. Belajar Tahun Mulai Belajar Jenis Lembaga Nama Lembaga Pendidikan No.
3
2
5
4
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Data Beasiswa
1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.
2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.
3. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :
a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan
4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.
Petunjuk Pengisian Data Prestasi
1. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.
2. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :
a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis
3. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.
4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional
5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.
1
Data Beasiswa
Tahun Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah
3
2
5
4
7
6
9
8
Data Prestasi Siswa
Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat
10
2
1
4
3
6
5
Peringkat
10
9
8
7
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif
Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:
Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar
Pindah Keluar
Drop Out
Tanggal Mulai Tidak Aktif : / /
Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif : Kelas A Kelas b Tidak Berkelas
Petunjuk Pengisian Data Prestasi
1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.
2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.
3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif
4. Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.
Mengetahui Diisi oleh Orangtua/Wali
Kepala RA
Nama :.. Nama :..
Data Status Keaktifan Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7