LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI HEART DISEASE
DIRUANG IRNA 3 RS (X)
DARI TANGGAL 20 Maret 2014 SAMPAI TANGGAL .

Oleh:
KELOMPOK 3

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian
2014

Jam Pengkajian
Ruang/Kelas
I.

II.

III.
IV.

: 21 Maret
: 08.00 WIB
: IRNA/3

No. Register
Tgl. MRS

: 14030087
: 20 Maret

2014

IDENTITAS

2. Identitas Penanggung
1. Identitas Pasien
Jawab
Nama
: Ny. S
Umur
: 55 Tahun
Nama
: Tn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 57 Tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: Sarjana
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru
Pekerjaan : Guru
Gol. Darah
:Alamat
: Jl. Sumber sari
Alamat
: Jl. Sumber sari Gang IV. Malang
Gang IV.
Malang
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pusing.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh pusing.

DIAGNOSA MEDIS

Hipertensi heart disease

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sering mengalami sakit kepala secara tiba-tiba. Biasanya saat
mengalami sakit kepala klien langsung mencari tempat duduk
untuk istirahat hingga merasa lebih baik, dan puncaknya pada
tanggal 20 maret 2014 klien merasa tidak kuat dengan pusing dan
sakit kepala yang dialaminya sehingga suami klien mengantarkan
klien untuk berobat ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien pernah MRS di 2 RS berbeda dengan keluhan yang sama.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Suami klien mengatakan bahwa ibu klien meninggal akibat
hipertensi dan adik klien yang terakhir juga mengalami hipertensi.

Genogram:

5
5

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal

: Riwayat Hipertensi
5
5

: Usia
: Klien
: Orang yang tinggal serumah

V.

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL

Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi
dan cairan

Di Rumah
Makan/ Minum
Jumlah: Makan 3x sehari
Jenis:
- Nasi:
- Lauk:
- Sayur:
- Minum:
Pantangan:
Kesulitan Makan/Minum:
Usaha Mengatasi
kesulitan:

Pola Eliminasi
BAK:
BAB:

BAK: Tidak terkaji

BAB:
- Frekuensi: 1 kali
sehari
- Konsistensi: lunak
- Warna: kuning
- Bau: Tidak terkaji
- Masalah: Tidak
terkaji
- Cara mengatasi
masalah: Tidak
terkaji

Di Rumah Sakit
Makan/ Minum
Jumlah: Makan 3x sehari
setengah porsi.
Jenis: Makanan RS
- Nasi:
- Lauk:
- Sayur:
- Minum: 4-5 gelas
air putih & 1 gelas
teh manis.
- Infus: NaCl 0,9%
(15 tetes/menit)
Pantangan: Klien tidak
boleh makan makanan
yang dapat meningkatkan
tekanan darah.
Kesulitan Makan/Minum:
Nafsu makan menurun
dan ada rasa tidak enak
dileher.
BAK:
- Jumlah: 4-5 kali
sehari
- Warna: Jernih
- Bau: Tidak terkaji
- Masalah: Tidak
terkaji
- Cara mengatasi
masalah: Tidak
terkaji
BAB:
- Jumlah: 1 kali
sehari
- Warna: Kuning
- Bau: Tidak terkaji
- Konsistensi: Lunak
- Masalah: Lemas
dan pusing saat
hendak ke wc
- Cara mengatasi

Pola Istirahat Tidur

Pola Kebersihan
Diri

Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang
dilakukan klien
untuk mengisi
waktu luang?

masalah: Dibantu
suami klien.
- Jumlah/waktu: 7 jam
- Jumlah/waktu:
(22.00 wib- 05.00
Tidak terkaji
wib)
- Gangguan tidur:
- Gangguan tidur:
Susah tidur dan
Tidak terkaji
sering terbangun
- Upaya mengatasi
karena pusing
gangguan tidur:
- Upaya mengatasi
Tidak terkaji
gangguan tidur:
- Hal-hal yang
Tidak terkaji
mempermudah
- Hal-hal yang
tidur: Tidak terkaji
mempermudah
- Hal-hal yang
tidur: Tidak terkaji
mempermudah
- Hal-hal yang
bangun: Tidak
mempermudah
terkaji
bangun: Pusing
- Frekuensi mandi: 3x
- Frekuensi mandi:
sehari
diseka 1 kali sehari.
- Frekuensi mencuci
- Frekuensi mencuci
rambut: 1 kali
rambut: Tidak
sehari
terkaji
- Frekuensi gosok
- Frekuensi gosok
gigi: 3x sehari
gigi: Tidak terkaji
- Keadaan kuku:
- Keadaan kuku:
Tidak terkaji
Tidak terkaji
- Ganti baju: Tidak
- Ganti baju: Tidak
terkaji
terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi : Klien terlihat sabar dan dapat mengendalikan
omosinya.
b. Gaya komunikasi: Pola komunikasi klien spontan dan Klien tidak
menolak jika diajak komunikasi.
c. Pola pertahanan: Klien terkadang meminta pendapat dengan
suaminya dalam mengatasi masalah.

3. Riwayat Sosial

Pola interaksi: Klien berinteraksi dengan keluarga dan perawat.

4. Riwayat Spiritual
Selama di RS kenutuhan klien untuk beribadah tidak terpenuhi.
Klien hanya berdoa kepada Allah untuk meminta kesembuhan.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

Klien tampak lemah dengan tingkat kesadaran composmentis GCS

15

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

-

Tekanan Darah (TD): 170/100 mmHg

Nadi: 90x/menit
Suhu: 38C
Respiratory Rate (RR): 22x/menit
Tinggi Badan: 178 cm
Berat Badan: 195 kg.

3. Pemeriksaan Wajah

a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan (+)
Kelopak mata/palpebra oedem (-)
Peradangan (-)
Luka (-)
Benjolan (-)
Bulu mata rontok (-)
Konjungtiva dan sclera anemis (-)
Warna iris hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya miosis (+)
Pupil isokor
b. Hidung
Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi bengkok (-)
Perdarahan pada meatus (-)
Kotoran (-)
Pembengkakan (-)
Polip (-)
c. Mulut
Bentuk bibir normal
Bibir pecah (-)
Caries (-)
Kotoran (-)
Gigi palsu (-)
Gingivitis (-)
d. Telinga
Bentuk simetris (+)

Lesi (-)
Nyeri tekan (-)
Peradangan (-)
Penumpukan serumen (-)

4. Pemeriksaan Kepala, dan Leher

a. Kepala
Inspeksi
Palpasi
b. Leher
Inspeksi
Palpasi

: Bentuk kepala lonjong, simetris, hidrochepalus (-),

luka (-), darah (-)
: Nyeri tekan (-)
: Bentuk leher simetris, peradangan (-), jaringan
parut (-), masa (-)
: Pembesaran kelenjar

limfe

(-),

posisi

trakea

simetris, pembesaran vena jugularis (-).

5. Pemeriksaan Thoraks/ Dada

a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi:
- Bentuk thoraks normal chest.
- Susunan tulang belakang normal.
- Bentuk dada simetris.
- Permukaan kulit bersih.
- Retraksi otot bantu nafas (-)
- Pola nafas eupnea.
- Cianosis (-)
- Batuk (-)
Palpasi:
Pemeriksaan taktil/ vocal fremitus: Getaran antara kanan dan
kiri teraba sama.
Perkusi :Area paru dullnes
Auskultasi: Suara nafas area vesikuler bersih. Tidak ada suara
tambahan.
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : terlihat pulsasi
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS 5
Perkusi : terdengar bunyi dullnes di ICS 1 ICS 7
Auskultasi : Terdengar bunyi Lup dup

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, massa/benjolan (-), kesimetrisan (+)
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 22x/menit
Palpasi
- Palpasi hepar: Tidak teraba
- Palpasi lien: tidak ada nyeri tekan
- Palpasi appendik: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
- Palpasi ginjal: Ginjal tidak teraba
Perkusi : Tympani

7. Pemeriksaan Genilatia dan Rektal

Rambut pubis bersih, lesi (-), keputihan (-), peradangan (-),

sumbatan lubang uretra (-)

8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Tidak ditemukan adanya kelainan, deformitas, ataupun fraktur
pada tulang belakang. Nyeri tekan (-).

9. Pemeriksaan Ekstermitas/ Muskulosekeletal

a. Inspeksi : Deformitas (-), fraktur (-)
b. Palpasi : Oedem (-)

10. Pemeriksaan Fungsi

Pendengaran/Penghidu/tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran: Tidak terkaji
Uji ketajaman penciuman: Tidak terkaji
Pemeriksaan
tenggorok:
Tidak
terkaji.

Klien

hanya

mengungkapkan ada rasa tidak enak dileher.

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pemeriksaan visus: tidak terkaji

Pemeriksaan lapang pandang: tidak terkaji
Pemeriksaan tekanan bola mata: tidak terkaji

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)

Respos membuka mata (4)
Respon verbal (6)
Respon motorik (5)
Total scoring = 15 (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (+)
Nyeri kepala (+)
Kaku kuduk (+)
Mual (+)
Muntah (-)

Kejang (-)
Penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus II opticus (penglihatan kabur)

13. Pemeriksaan Kulit/ Integument

a. Integument
Inspeksi: Lesi (-), Jaringan parut (-)
Palpasi:
- Tekstur halus
- Turgor normal
- Lemak subcutan Tebal
- Nyeri tekan (+) di bagian tungkai
- Kelainan pada kulit (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi : Rambut bersih dan beruban, penyebaran
merata, bau (-), rontok (-), warna beruban, alopesia (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan Palpasi: warna pink, bentuk oval, bersih

ANALISA DATA
No
.
1.

2.

Data Fokus
DS:
1. Klien mengeluh sakit
kepala
2. Klien mengeluh pusing
DO:
1. Perubahan selera
makan.
2. Tekanan darah
170/100mmHg.
3. Respiration Rate
22x/menit.
4. Gangguan tidur.
DS:
1. Klien mengatakan
susah tidur

Etiologi
Agen cedera
biologis

Ketidak
nyamanan fisik:
pusing

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut (00132)
Domain 12: kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan
fisik
Aksis 1: nyeri
Aksis 2: individu
Aksis 3:
Aksis 4: vascular
Aksis 5: dewasa
Aksis 6: akut
Aksis 7: aktual
Insomnia (00095)
Domain 4: Aktivitas/
Istirahat
Kelas 1: Tidur/Istirahat

DO:
1. Sering terbangun

karena pusing

3.

DS:
1. Klien mengatakan
mual dan malas makan
DO:
1. Makan 3x/hari
setengah porsi
2. Rasa tidak enak
dileher

Nyeri: sakit
kepala

Aksis 1: Insomnia
Aksis 2: individu
Aksis 3:
Aksis 4:
Aksis 5: dewasa
Aksis 6: akut
Aksis 7: aktual
Mual (00134)
Domain 12:
Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan
fisik
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:

Mual
individu
dewasa
akut
aktual

PRIORITAS DATA
No.
Prioritas

Kode
Diagnosa
Diagnosa
Keperawat
Keperawat
an
an

1.

00132

2.

00134

3.

00095

Nyeri akut
b.d agen
cidera
biologis
Mual b.d
nyeri: Sakit
kepala
Insomnia b.d
ketidak
nyamanan
fisik: pusing

Tanggal
Muncul
21 Maret
2014
21 Maret
2014
21 Maret
2014

Tanggal
Teratasi

NIC NOC/ INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
Priori
tas
1.

Kode
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri Akut
00132

NOC

NIC

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan semala
2x24 jam, level nyeri
berkurang dengan
criteria hasil:
1. Melaporkan nyeri
(5)
2. Panjang episode
nyeri (5)
3. Menggosok
daerah yang
terkena (5)
4. Merintih (5)
5. Ekspresi wajah
nyeri (5)
6. Gelisah (5)
7. Agitasi (5)
8. sifat lekas marah
(5)
9. meringis (5)
10. diaforesis (5)
11. Mondar-mandir
(5)
12. ketegangan otot
(5)
13. mual (5)
14. intoleransi
makanan (5)

Administrasi analgesik
Aktivitas:
1. Tentukan lokasi nyeri,
charecteristics,
kualitas, dan keparahan
sebelum mengobati
pasien
2. Periksa perintah medis
untuk obat, dosis, dan
frekuensi analgesik
diresepkan
3. Periksa sejarah untuk
alergi obat
4. Pilih rute IV, bila
mungkin
5. Pantau tanda-tanda
vital sebelum dan
setelah pemberian
analgesik dengan dosis
pertama kalinya atau
tanda-tanda yang tidak
biasa dicatat
6. Hadir untuk menghibur
kebutuhan dan kegiatan
lain yang membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi respon
terhadap analgesia
7. Berikan analgesik
sekitar jam untuk
mencegah puncak dan
thoughs analgesia,
terutama dengan sakit
parah
8. Dokumen respon
terhadap analgesik dan
setiap yang tidak
diinginkan
mempengaruhi
9. Berkolaborasi dengan
dokter jika obat, dosis,

cara pemberian, atau

interval perubahan
yang ditunjukkan,
membuat rekomendasi
spesifik berdasarkan
prinsip equianalgesic.

Pain Control:
Setelah dilakukan
tindakan perawatan

Managemen nyeri:
Activities:
1. Gunakan strategi

selama 48 jam, nyeri

kepala dapat teratasi
dengan criteria hasil:
1. Mengakui onset
nyeri (5)
2. Jelaskan faktor
kasual (5)
3. Diary Digunakan
untuk memantau
gejala dari waktu ke
waktu (5)
4. Gunakan tindakan
pencegahan (5)

komunikasi terapeutik
untuk mengakui
pengalaman rasa sakit
dan menyampaikan
penerimaan respon
pasien terhadap nyeri.
2. Memilih dan
menerapkan berbagai
langkah-langkah
(misalnya, farmakologi,
nonfarmakologi) untuk
memfasilitasi
penghilang rasa sakit,
yang sesuai.

5. Menggunakan
analgesik seperti
yang
direkomendasikan
(5)
6. Laporan nyeri
terkontrol (5)
2.

Mual 00134

Nausea & Vomitting Management Mual

Activities:
Control
1. Dorong pasien untuk
Setelah dilakukan
memantau mual sendiri.
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, rasa 2. Dorong pasien untuk
belajar strategi untuk
mual klien dapat
mengelola mual sendiri.
terkontrol dengan
3. Mengevaluasi dampak
criteria hasil:
dari pengalaman mual
1. Mengakui
terhadap kualitas hidup
timbulnya mual (5)
(misalnya, nafsu makan,
2. Jelaskan faktor
aktivitas, prestasi kerja,
kasual (5)
tanggung jawab peran,
3. Mengakui
dan tidur).
representating
4. Timbang regulary
stimuli (5)
5. Menunjukkan
4. Laporan mual
penerimaan mual dan
dikendalikan (5)
berkolaborasi dengan
5. Menggunakan

buku harian untuk

memantau gejala
di atas kali (5)

3.

Insomnia
00095

Sleep
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam,
klien dapat memulai
tidur dengan criteria
hasil:
1. Kesulitan
mendapatkan
tidur (5)
2. Tidur terganggu
(5)
3. Nyeri (5)
4. Pola tidur (5)
5. Kualitas tidur (5)

pasien ketika memilih

strategi pengendalian
mual.
6. Memantau pengaruh
manajemen mual
seluruh.
Pain Management
Activities:
1. Lakukan penilaian
COMPRENHENSIVE
sakit untuk
memasukkan lokasi,
karakteristik, onset /
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri, dan
faktor pencetus
2. Amati isyarat nonverbal
dari ketidaknyamanan,
khususnya mereka yang
tidak mampu
berkomunikasi secara
efektif
3. Yakinkan perawatan
analgesik pasien
perhatian
Peningkatan Tidur
aktivitas:
1. Tentukan pasien tidur
pola / kegiatan
2. Pasien perkiraan
teratur siklus tidur /
bangun dalam
perawatan perencanaan
3. Menentukan dampak
dari obat pasien pada
pola tidur
4. Mendorong
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
penekan tidur REM
5. Sesuaikan lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu,
metters, dan tempat
tidur) untuk

mempromosikan tidur
6. Anjurkan pasien untuk
memonitor pola tidur
7. Diskusikan dengan
pasien dan keluarga
teknik Enchancing
tidur.