KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan status pasien.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr.Eka Dian Saitri! Sp. T"T
selaku pen#uji dan dr.$ikri %ir&a! Sp.T"T selaku pen#uji pendampin# diba#ian T"T di 'S
(slam )akarta *empaka Putih dan rekan-rekan yan# telah membantu penulis dalam
pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bah+a dalam pembuatan laporan status pasien ini masih banyak
terdapat kesalahan. Untuk itu! kritik dan saran yan# bersiat memban#un san#at penulis
harapkan #una perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.
Semo#a laporan kasus ini dapat ber#una ba#i kita semua! khususnya ba#i para
pembaca.
)akarta! )uli ,-./
Penulis
Identitas Pasien
Nama 0 Ny. '
)enis 1elamin 0 Perempuan
Usia 0 2- tahun
Alamat 0 1elapa 3adin#
Pekerjaan 0 PNS
Status 0 Sudah 4erkeluar#a
Tan##al berobat 0 , )uli ,-./

ANAMNESIS
Keluhan Utama0
Pilek dan batuk sejak semin##u yan# lalu.
Keluhan Tambahan0
Demam
Sakit kepala
5etih
Pusin#
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datan# ke 'S() *empaka Putih den#an keluhan batuk berdahak sejak
semin##u yan# lalu. Dahak ber+arna kunin#-kehijauan! hidun# tersumbat dan men#eluarkan
in#us ber+arna kunin# namun tidak berbau! sakit kepala dan terkadan# pusin#. Pasien
men#eluh sakit di dahi saat sujud. Pasien men#atakan tidak men#alami #an##uan
penden#aran. Pasien sudah berobat ke dokter! namun tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit #i#i 6-7.
4ersin-bersin di pa#i hari 6-7.
Tidak pernah men#alami penyakit ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yan# menderita keluhan seperti pasien.
2
Riwayat Alergi
Aler#i makanan disan#kal oleh pasien
Aler#i obat disan#kal oleh pasien
Aler#i cuaca disan#kal oleh pasien
Riwayat Pengbatan
Pasien sudah berobat ke dokter! pasien lupa nama obat-obatan yan# diberikan!
namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Psikssial
Pasien tidak suka minum kopi! tidak merokok. Pasien ju#a telah men#hindari
minuman din#in.
PEMERIKSAAN !ISIK
Status Generalis
1eadaan umum 0 Sakit rin#an
1esadaran 0 *omposmentis
Tanda 8ital
Nadi 0 9,:;menit
Pernapasan 0 ,-:;menit
Suhu 0 Tidak dilakukan
1epala 0 normocephal
%ata 0 sklera ikterik 6-;-7
%ulut 0 bibir kerin# 6-7! sianosis 6-7! pucat 6-7
Thora: 0 Tidak dilakukan
Abdomen 0 Tidak dilakukan
Ekstremitas 0 Tidak dilakukan
1ulit 0 Tidak dilakukan
Status "kalis
Telinga
AD AS
3
"eliks si#n 6-7
Tra#us si#n 6-7
Aurikula
"eliks si#n 6-7
Tra#us si#n 6-7
5apan#
Tidak hiperemis
Udem 6-7
Serumen 6-7
Meatus Akustikus
Eksternus
5apan#
Tidak hiperemis
Udem 6-7
Serumen 6-7
(ntak
"iperemis 6-7
'eleks *ahaya 6<7
Membran tim#ani
(ntak
"iperemis 6-7
'eleks *ahaya 6<7
6<7 U$i Rinne 6<7
Tidak ada lateralisasi U$i %eber Tidak ada lateralisasi
Sama den#an pemeriksa U$i S&hwaba&h Sama den#an pemeriksa
Inter#retasi ' Normal
(idung
Pemeriksaan (idung "uar
Ins#eksi
4entuk hidun# simetris kanan dan kiri
Pemben#kakan daerah hidun# dan sinus paranasal 6-;-7
Pal#asi
1repitasi tulan# hidun# 6-7
Sinus Paranasal
Palpasi 0 nyeri tekan pada sinus maksilla 6<;<7!
sinus ethmoidales 6<;<7! sinus rontalis 6<7
Rinsk#i anterir
Dekstra Rinsk#i Anterir Sinistra
Sempit 1a8um nasi Sempit
"iperemis 6<7 %ukosa "iperemis 6<7
6<7 Sekret 6<7
"iperemis 6<7 edema 6<7 1onka inerior "iperemis 6<7 edema 6<7
Tidak de8iasi Septum Tidak de8iasi
6-7 %assa 6-7
4
!aring dan Rngga Mulut
Arkus arin# 0 normal! simetris
%ukosa 0 edema 6-7
Dindin# arin# 0 hiperemis 6<7
Tonsil 0 T
.
-T
.
! kripta 6-;-7! detritus 6-;-7
U8ula 0 di ten#ah! hiperemis 6<7
3i#i 0 caries 6-7
5arin# 0 tidak dilakukan
"eher ' Tidak dilakukan
RESUME
Wanita 2- tahun! datan# ke poli T"T den#an keluhan batuk dan pilek sejak semin##u
yan# lalu. "idun# tersumbat dan men#eluarkan sekret seropurulen kunin# kehijauan! sakit
kepala dan terkadan# pusin#. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan ka8um nasi
kiri kanan sempit! mukosa hiperemis 6<;<7! sekret 6<;<7! konka inerior udema dan hiperemis
6<;<7. Pada pemeriksaan arin# didapatkan mukosa hiperemis 6<7.
Diagnsis Ker$a
.. 'inosinusitis
,. $arin#itis akut
Diagnsis )anding
.. Common Cold
,. 'initis Atroi
Penatalaksanaan
%edikamentosa 0
'inosinusitis
Dekon#estan =ral dan Topikal
%ukolitik
Antibiotik
$arin#itis akut
5
=bat kumur antiseptik
Antibiotik
1ortikosteroid
Non %edikamentosa 0
"indari minuman dan makanan din#in
"indari makanan pedas
"indari debu
Usulan Pemeriksaan Penun$ang
*T Scan Sinus Paranasal
1ultur sekret hidun#
6