Anda di halaman 1dari 14

BAB III

LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
Nama Mahasiswa : Vera Irawanda
NIM : 70 2009 030
Doker Insr!k!r : dr"Ta!#ik $ida%a& S'"T$T
Tan((a) : 30 *!ni 20+,
Identitas Penderita
Nama : N%"M Um!r : 3- ah!n
Sa!s Po)ik)inik : ,07990 *enis .e)amin : Perem'!an
Peker/aan : I0! R!mah Tan((a A)ama : *)"$"1a2ih Usman
Anamnesis
.e)!han Uama
N%eri 'ada e)in(a kiri se/ak , hari %an( )a)!
.e)!han Tam0ahan
Te)in(a kiri erasa (aa) dan 'en!h
Riwa%a Per/a)anan Pen%aki :
Pasien daan( ke Po)ik)inik T$T RSUD Pa)em0an( 3ARI den(an
ke)!han 'erasaan 'en!h dan n%eri 'ada e)in(a kiri se/ak + min((! %an( )a)!"
Pasien /!(a men(e)!hkan 'enden(aran 'ada e)in(a kiri sediki erasa
0erk!ran(" Pada awa)n%a 'asien merasakan (aa) di e)in(a kiri" Pasien
men%an(ka) adan%a riwa%a ke)!ar 4airan dari e)in(a" Riwa%a demam
disan(ka)& 0a!k 'i)ek /!(a disan(ka)" Pasien idak men(e)!h rasa e)in(a
0erden(!n(" Riwa%a (i(i 0er)!0an( disan(ka)" Riwa%a n%eri en((orokan
ma!'!n n%eri mene)an disan(ka)"
Se/ak , hari %an( )a)! 'asien men(e)!h e)in(a kiri erasa n%eri" Pasien
/!(a merasakan n%eri /ika 0a(ian de'an e)in(a kiri diekan" .e)!han n%eri
e)in(a kiri /!(a dirasakan saa 'asien men(!n%ah makanan dan mem0!ka
m!)!" Pasien men(ak! ke)!han im0!) see)ah 'asien mem0ersihkan
e)in(an%a den(an men((!nakan cotton bud" Pasien men(ak! serin( men(orek
18
e)in(an%a den(an men((!nakan cotton bud" Riwa%a e)in(a 0erden(!n(
disan(ka)" Pasien idak men(e)!hkan demam" Riwa%a 0a!k& 'i)ek dan n%eri
en((orokan /!(a disan(ka) o)eh 'asien" Tidak ada ke)!han '!sin(& 'erasaan
0er'!ar aa!'!n saki ke'a)a" Pasien men(ak! se0e)!mn%a e)in(an%a serin(
kemas!kan air er!ama saa mandi" Tidak ada riwa%a serin( 0erenan(
se0e)!mn%a" Pasien 0e)!m 'ernah 0ero0a !n!k men(aasi ke)!hann%a"
Pen%aki %an( 'ernah dideria :
Pasien idak 'ernah memi)iki riwa%a 'en%aki ser!'a se0e)!mn%a&
riwa%a a)er(i 567& hi'erensi 567& dia0ees me))i!s 567& asma 567& riwa%a ra!ma
e)in(a 567& riwa%a 'en%aki 'ada e)in(a se0e)!mn%a 567
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
.esadaran Um!m : Tam'ak saki sedan(
.esadaran : 8om'os menis
Tekanan Darah : +209:0 mm$(& Nadi : :: ka)i9meni
Perna'asan : 20 ka)i9meni& S!h! : 3-&:
0
8
*an!n( : SI dan SII 5;7 N& Re(!)ar& M!rm!r 567& <a))o' 567
Par!6Par! : Simeris& Vesik!)er 5;9;7 N& Ronki 56967& =hee>in( 56967
A0domen : Daar& )emas& 3U 5;7 N& N%eri ekan 567
Eksremias : Akra) han(a
Status Lokalis
Telinga
I" Te)in(a ?!ar .anan .iri
Re(io Reroa!rik!)a
6 A0ses
6 Sikarik
6 Pem0en(kakan
6 1is!)a
6 *arin(an <ran!)asi
Re(io @i(omaik!s
6 .isa 3rankia) .)e'
6 1is!)a
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
19
6 ?o0!)!s Aksesori!s
A!rik!)a
6 Mikroia
6 E#!si Perikondri!m
6 .e)oid
6 N%eri arik a!rik!)a
6 N%eri ekan ra(!s
Mea!s Ak!sik!s Eksern!s
6 ?a'an(9sem'i
6 Ademe
6 $i'eremis
6 Pem0en(kakan
6 Erosi
6 .r!sa
6 sekre 5sero!s9serom!ko!s9m!ko'!s9'!s7
6 Perdarahan
6 3ek!an darah
6 8er!men ')!(
6 E'ihe)ia) ')!(
6 *arin(an <ran!)asi
6 De0ris
6 3enda asin(
6 Sa((in(
6 EBososis
6
6
6
6
6
6
6
?a'an(
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
;
;
Sem'i
;
;
6
6
6
Sero!s
6
6
6
6
6
6
6
6
6
II" Mem0ran im'ani
6 =arna 5'!ih9s!ram9hi'eremis9hemaoma7
6 3en!k 5oCa)90!)a7
6 Re#)ek 4aha%a
6 Reraksi
6 3!)(in(
6 3!))a
6 R!'!re
6 Per#orasi 5senra)9'eri#er9mar(ina)9ai47
5ke4i)90esar9s!0oa)9oa)7
6 P!)sasi
6 Sekre5sero!s9serom!ko!s9m!ko'!s9'!s7
6 T!)an( 'enden(aran
6 .o)eseaoma
6 Po)i'
6 *arin(an (ran!)asi
P!ih
ACa)
;
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
S!)i dini)ai
<am0ar Mem0ran Tim'ani
20
.anan .iri
III" Tes kh!s!s .anan .iri
+" Tes (ar'! a)a
Tes Rinne
Tes =e0er
Tes S4wa0a4h
Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
2" Tes A!diomeri Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
A!dio(ram
1rek!ensi 5$>7
+2D 2D0 D00 +000 2000 ,000 :000
Tin(ka
Penden(aran
Da)am
Desi0)es 5d37
3" Tes 1!n(si T!0a .anan .iri
6 Tes Va)saCa
6 Tes To%n0ee
Tidak di)ak!kan
Tidak di)ak!kan
Tidak di)ak!kan
Tidak di)ak!kan
," Tes .a)ori .anan .iri
6 Tes .o0rak Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
$id!n(
I" Tes 1!n(si $id!n( .anan .iri
6 Tes a)iran !dara Tidak ada ke)ainan Tidak ada ke)ainan
21
6 Tes 'en4i!man
Teh
.o'i
Tem0aka!
Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
II" $id!n( )!ar .anan .iri
6 Dors!m nasi
6 Akar hid!n(
6 P!n4ak hid!n(
6 Sisi hid!n(
6 A)a nasi
6 De#ormias
6 $emaoma
6 Pem0en(kakan
6 .re'iasi
6 $i'eremis
6 Erosi k!)i
6 V!)n!s
6 U)k!s
6 T!mor
6 D!k!s naso)akrima)is
5Ters!m0a9idak ers!m0a7
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Tidak ers!m0a
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Tidak ers!m0a
III" $id!n( Da)am .anan .iri
+" Rinosko'i Anerior
a" Vesi0!)!m nasi
6 Sikarik
6 Senosis
6 Aresia
6 1!r!nke)
6 .r!sas
6 Sekre
5sero!s9serom!k!s9m!ko'!s9'!s7
0" .o)!me)a
6 U!h9idak !!h
6 Sikarik
6 U)k!s
4" 8aC!m nasi
6
6
6
6
6
6
6
U!h
6
6
6
6
6
6
6
6
6
U!h
6
6
22
6 ?!asn%a 5)a'an(94!k!'9sem'i7
6 Sekre
5sero!s9serom!k!s9m!ko'!s9
P!s7
6 .r!sa
6 3ek!an darah
6 Perdarahan
6 3enda asin(
6 Rino)i
6 Po)i'
6 T!mor
d" .onka In#erior
6 M!kosa
5er!ro'i9hi'erro#i9aro'i7
50asah9kerin(7
5 )i4in9ak )i4in7
6 =arna 5merah
m!da9hi'eremis9'!4a9)iCide7
6 T!mor
e" .onka media
6 M!kosa
5er!ro'i9hi'erro'i9aro'i7
5 0asah9kerin(7
5)i4in9ak )i4in7E
6 =arna 5merah
m!da9hi'eremis9'!4a9)iCide7
6 T!mor
#" .onka S!'erior
6 M!kosa
5er!ro'i9hi'erro'i9aro'i7
5 0asah9kerin(7
5)i4in9ak )i4in7E
6 =arna 5merah
m!da9hi'eremis9'!4a9)iCide7
6 T!mor
(" Mea!s medi!s
6 )a'an(9sem'i
6 Sekre
5sero!s9serom!k!s9m!ko'!s9
P!s 7
6 Po)i'
6 T!mor
h" Mea!s in#erior
6 )a'an(9sem'i
6 Sekre
?a'an(
6
6
6
6
6
6
6
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
S!)i dini)ai
?a'an(
6
6
6
?a'an(
6
6
6
6
6
6
6
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
S!)i dini)ai
?a'an(
6
6
6
23
5sero!s9serom!k!s9m!ko'!s9
P!s 7
6 Po)i'
6 T!mor
i" Se'!m nasi
6 M!kosa
5er!ro'i9hi'erro'i9aro'i7
5 0asah9kerin(7
5)i4in9ak )i4in7E
6 =arna 5merah
m!da9hi'eremis9'!4a9)iCide7
6 T!mor
6 DeCiasi 5 rin(an9sedan(90era7
5kanan9kiri7
5S!'erior9in#erior7
5Anerior9Poserior7
50en!k 890en!k S7
6 .risa
6 S'ina
6 A0ses
6 $emaoma
6 Per#orasi
6 Erosi Se'!m Anerior
?a'an(
6
6
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
6
6
6
6
6
6
6
?a'an(
6
6
6
E!ro#i
3asah
?i4in
Merah m!da
6
6
6
6
6
6
6
6
<am0ar Dindin( ?aera) $id!n( Da)am
<am0ar $id!n( Da)am Poon(an 1rona)
24
2" Rinosko'i Poserior .anan .iri
6 Posnasa) dri'
6 M!kosa 5)i4in9ak )i4in7
5merah
m!da9hi'eremis7
6 Adenoid
6 T!mor
6 .oana 5sem'i9)a'an(7
6 1ossa R!ssenm!))er%
5!mor9idak7
6 Tor!s o0ari!s 5)i4in9ak )i4in7
6 M!ara !0a 5er!!'9er0!ka7
5se4re9!0a7
Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
<am0aran $id!n( 3a(ian Poserior
25
IV" Pemeriksaan Sin!s Paranasa) .anan .iri
6 N%eri ekan9keok
6 In#raor0ia)is
6 1rona)is
6 .an!s media)is
6 Pem0en(kakan
6 Trans)!minasi
6 Re(ion in#raor0ia)is
6 Re(ion 'a)a!m d!r!m
6
6
Tidak di)ak!kan
6
6
Tidak di)ak!kan
Ten((orok
I" Ron((a M!)! .anan .iri
6 ?idah
5 hi'eremis9edema9!)k!s9#iss!re
5 mikro()osia9makro()osia7
5 )e!ko')akia9(!mma7
5 'a'i)oma9kisa9!)k!s7
6 <!si 5hi'eremis9edema9!)k!s7
6 3!ka) 5hi'eremis9edema7
5Cesike)9!)k!s9m!ko)e)7
6 Pa)a!m d!r!m
5!!h9er0e)ah9'ise)7
5hi'eremis9!)k!s7
5'em0en(kakan9a0ses9!mor7
5raa9on!s 'a)ain!s7
6 .e)en/ar )!dah
5'em0en(kakan9)iiasisi7
5srik!r9ran!)a7
6 <i(i F(e)i(i
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
U!h
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
Tidak ada ke)ainan
U!h
Tidak ada ke)ainan
26
5mikrodonia9makrodonia7
5anadonia9s!'ern!meri7
5ka)k!)!s9karies7
Tidak ada ke)ainan Tidak ada ke)ainan
II" 1arin( .anan .iri
6 Pa))a!m mo))e
5hi'eremis9edema9asimeris9!)k!s7
6 UC!)a 5edema9asimeris90i#ida9e)on(ain(7
6 Pi)ar anerior 5 hi'eremis9edema9'er)en(kean7
5 'em0en(kakan9!)k!s7
6 Pi)ar 'oserior 5 hi'eremis9edema9'er)en(kean7
5'em0en(kakan9!)k!s7
6 Dindin( 0e)akan( #arin( 5 hi'eremis9edema7
5 (ran!)er9!)k!s7
5 se4re9mem0rane7
6 ?aera) 0and 5 mene0a)9idak7
6 Tonsi) 'a)aina 5 dera/a 'em0esaran7
5 'erm!kaan raa9idak7
5 konsisensi ken%a)9idak7
5 )eka9idak7
5 kri'a )e0ar9idak7
5 deri!s9mem0rane7
5 hi'eremis9edema7
5 !)k!s9!mor7
TA.
TA.
TA.
TA.
TA.
TA.
T+
Raa
.en%a)
Tidak
Tidak
6
6
6
TA.
TA.
TA.
TA.
TA.
TA.
T+
Raa
.en%a)
Tidak
Tidak
6
6
6
<am0ar Ron((a M!)! dan 1arin(
R!m!s <i(i6<e)i(i
27
III" ?arin( .anan .iri
+" ?arin(osko'i idak )an(s!n(
5indire4
- Dasar )idah 5!mor9kisa7
- Tonsi)a ?in(!a)is 5e!ro'i 9
hi'erro'i7
- Va)ek!)a 50enda asin(9!mor7
- 1osa 'iri#ormis50enda asin(
9!mor7
- E'i()ois 5hi'eremis9 !dem9
!)k!s9 mem0ran7
- Arienoid
5hi'eremis9!dem9!)k!s9mem0
ran7
- Pia S!ara
5hi'eremis9!dem9mene0a)7&
5nod!s9'o)i'9!mor7& 5(erak
simeris9asimeris7
- Pia s!ara 'a)s!
5hi'eremis9!dem7
- Rima ()ois 5)a'an(9sem'i7
- rakea
Tidak di)ak!kan
'emeriksaan
Tidak di)ak!kan
'emeriksaan
2" )arin(osko'i )an(s!n( 5dire47 Tidak di)ak!kan Tidak di)ak!kan
<am0aran )arin(osko'i idak )an(s!n(
Pemeriksaan laboratorium
28
- Darah : Tidak di)ak!kan
- Urine : Tidak di)ak!kan
- 1eses : Tidak di)ak!kan
- Mikro0io)o(i k!)!r dan resisensi
sekre e)in(a : Tidak di)ak!kan
sekre hid!n( 9sin!s : Tidak di)ak!kan
pharyngeal swab : Tidak dilakukan
- Tes A)er(i 5Prick Test7 : Tidak di)ak!kan
Pemeriksaan Radiologi
6 1oo masoid5'osisi senCer9 'osisi S4h!))er7 : Tidak di)ak!kan
6 1oo sin!s 'aranasa) 5'osisi AP9 'osisi )aera)9 'osisi waer7 : Tidak di)ak!kan
6 1oo orak : idak di)ak!kan
6 ?ain6)ain
Diagnosis Banding
Aiis Ekserna Di#!sa
Aiis Ekserna Sirk!mskri'a
Diagnosis kera
Aiis Ekserna Di#!sa
Pengobatan
I Isiraha 53ed Res7
II Die
III Medikamenosa
a"?oka)
6Iri(asi 5s'oe)in( e)in(a7 men((!nakan $
2
A
2
3G
6 di'asan( am'on e)in(a

0" Sisemik
6.a!sai#
6Ani0ioik
?oka) :
Ani0ioik o'ika) : da'a di0eri ani0ioik o'ika) 'o)imiksin 3 dan
neomisin& 36, ees 9 36, ka)i 'erhari"
Sisemik :
6 Ani0ioik : amoBi4i)in a0 D00 (r 3B+
29
6Sim'omais
6 Ana)(esik : Asam me#enama D00(r 3B+ /ika 'er)!
IV Nasiha
Pasien di0eriah! 0ahwa 'asien men(a)ami in#eksi 'ada )ian(
e)in(a"
Pasien har!s diin(akan men(enai kem!n(kinan kekam0!han
%an( m!n(kin er/adi 'ada 'asien"
'asien har!s men/a(a a(ar e)in(an%a se)a)! kerin( 5Saa mandi
aa! 0erenan( /an(an sam'ai kemas!kan air ke da)am e)in(a7
Pasien diin(akan a(ar idak men((ar!k9mem0ersihkan e)in(a
den(an cotton bud er)a)! serin("
*an(an 0erenan(
.onro) ke 'o)ik)inik T$T
VII" Pro(nosis
Ad Viam : ad 0onam
Ad 1!n(sionam : ad 0onam
Resep yang diberikan
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
ln!Panca Usaha akabaring Palembang
Instalasi T"T
Dokter ##########!
$o%as ##########! Palembang& ####
30
R'
R'
R'
Pro :
Usia :
Alamat :
31