Nama : Syahrul Ramadhan

Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Alamat : Indrajaya, Pidie
No CM : 0-99-87-53
No Register : 0125044
Tanggal Masuk : 21 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2014
Tanggal Keluar : 16 Juni 2014
Keluhan Utama : Sesak nafas.
Keluhan Tambahan : Demam, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya sesak dirasakan saat
melakukan aktifitas berat dan berkurang saat beristirahat.
Sesak nafas memberat sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Pasien sebelumnya telah berobat kepuskesmas, dan
mendapatkan obat sesak, jika minum obat sesak tersebut hilang
namun bisa kambuh lagi. Sesak nafas tidak berhubungan
dengan cuaca, riwayat trauma (-) pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 1 bulan SMRS, batuk berdahak (+) bewarna putih,
batuk berdarah (-), demam (+) hilang timbul biasanya pada
malam hari, nyeri kepala (-), keringat malam (-) dan pasien juga
banyak makan tetapi tidak mengalami penambahan berat
badan, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Pasien mengkonsumsi obat sesak dari puskesmas namun pasien
tidak tahu nama obatnya
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal tidak pernah memiliki keluhan yang sama seperti
ini sebelumnya
Riwayat pemakaian obat
Ayah pasien mengalami batuk selama 6 bulan dan memiliki riwayat
meminum obat selama 6 bulan dan sekarang sudah sembuh
Riwayat kehamilan
Ibu pasien dalam keadaan sehat selama mengandung. Rutin ANC ke bidan.
Riwayat demam dan mengkonsumsi obat-obatan disangkal, riwayat
hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Persalinan
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien lahir secara pervaginam dengan kehamilan cukup bulan,
ditolong bidan, segera menangis setelah lahir. Berat badan lahir
3500 gram. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
Riwayat Imunisasi
Os pernah di imunisasi hepatitis, polio, BCG, DPT dan campak
Umur
Riwayat pemberian
makan
Riwayat tumbuh
kembang
0-6 Bulan ASI
Mengangkat kepala,
tengkurap dan duduk
bersandar
6-12 bulan ASI+ nasi tim
Merangkak dan
tersenyum ketika
melihat mainan
12 bulan-
sekarang
Makanan biasa Sesuai usia
Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Heart rate : 84x / menit
Respiratory rate : 22x / menit
Temperatur : 36.6C
Status gizi
BB = 47 kg
BBI= 43 kg
PB = 163 cm
BB/U = 66,1% (Gizi kurang)
TB/U = 93,1% (Normal)
BB sekarang/BBI = 28,1% (Kesan gizi kurang)
Kebutuhan Cairan : 1960 cc/hari
Kebutuhan Kalori : 1806 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,3 gram/hari

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Pucat : (-)
Kepala
Rambut : Hitam, sulit dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (-/-)
Mulut Bibir : Bibir pucat (-), sianosis (-)
Lidah : beslag (-)
Geligi : Karies (-)
Faring : Hiperemis (-)
` Tonsil : T1-T1
Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Thorax
Inspeksi : Simetris, Retraksi (-), bentuk
dada normal, pernafasan thorakoabdominal

Thorak
Depan Kanan Kiri
Palpasi Fremitus (N) Fremitus menurun
Perkusi Sonor Sonor memendek
Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler melemah
Ronkhi (-) Ronkhi (+) dibasal paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

Belakang Kanan Kiri
Palpasi Fremitus (N) Fremitus menurun
Perkusi Sonor Sonor memendek
Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler melemah
Ronkhi (-) Ronkhi (+) dibasal paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICR V,2 cm linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas batas jantung
Atas : ICR II
Kiri : 2 cm linea midclavicula sinistra
Kanan : Linea parasternalis dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-),

Abdomen

Inspeksi : Simetris, Distensi (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
- Lien : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba
- Renal : tidak teraba
Perkusi : Timpani usus (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Genetalia : laki-laki, tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
Ekstrimitas :
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Edema (-) (-) (-) (-)
gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
CRT < 3 detik
Jenis Pemeriksaan
25/4/2014 14/5/2014 16/5/2014 2/6/2014 6/6/2014 Satuan
Hemoglobin 14,5 12,2 12,2 11,4 9,8 g/dL
Hematokrit 45 37 36 36 30 %
Eritrosit 5,2 4,5 4,7 4,2 3,9 10
6
/mm
3

Leukosit 11,6 9,7 6,1 7,6 27,2 10
3
/mm
3

Trombosit 225 545 509 465 138 10
3
U/L
Ureum 24 16 21 15 mg/dL
Kreatinin 1.09 0,70 0,7 0,6 mg/dL
SGOT 24 43 U/l
SGPT 31 33 U/l
Albumin 3,7 3,1 g/dl
Globulin 3,3 2,6 g/dl
Na 140 mmol/L
K 5,0 mmol/L
Cl 111 mmol/L
KGDS 136 115 mg/dL
Hitung jenis 1/0/2/53/26/17 5/0/0/66/20/9 0/0/1/94/3/2 %
LED 45 mm/jam
Foto polos dada (21 May 2014)
Jantung Bentuk dan
ukuran normal
Pulmo Paru kiri kolaps
dengan area
hyperlusen yang
luas
Sinus
prenicocost
alis
Kiri dan kanan
tajam
Kesimpulan Masif pneumothorax
sinistra
Foto polos dada (16 Juni 2014)
Jantung Batas kiri
tertutup
perselubuingan
Pulmo Tak tampak
infiltrate di paru
kanan dan kiri
dengan collaps
paru kiri
Sinus
prenicocost
alis
Sinus
phrenicocostalis
kanan tajam dan
kiri tertutup
perselubungan
Kesimpulan Fluidopneumothorak
s kiri, pneumonia,
collaps paru sinistra
Labotorium Patologi Anatomi (22 April 2014)

Specimen : Terima cairan pleura volume 11cc, kuning keruh,
encer
Diagnosa klinik : Empyema rthorax sinistra
Mikroskopis : Hapusan menunjukkan sebaran sel-sel radang
PMN, fibrin dan histosit
Kesimpulan : Suatu proses radang akut
Resume
Pasien dibawa ke RSUZA pada tanggal 16
April 2014 dengan keluhan :
Sesak berat sejak 1 hari SMRS
Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS
Nafsu makan baik tetapi berat badan
menurun

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan vital sign
tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 84x/menit, laju
pernapasan 22x/menit, suhu badan 36,6
O
C. Pada
pemeriksaan perkusi paru ditemukan pada palpasi
stem fremitus kiri menurun pada perkusi paru kiri
didapatkan sonor memendek dan pada auskultasi
ditemukan vesikular memendek dan terdengar
ronkhi basah kasar di seluruh lapangan paru kiri.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Dari
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
terjadinya peningkatan leukosit (27,200/L) dan
LED (45mm/jam). Pemeriksaan foto polos dada
menunjukkan massif pneumotorax sinistra dan
pada pemeriksaan mantoux test didapatkan
indurasi 10 mm.
Tuberkulosis Paru + Pleura Pneumonia + Empiema
Sinistra + Post Op Drainase Paru Sinistra
SUPORTIF
Bed rest
Diet M2
IVDF 2A 20 gtt/i

MEDIKAMENTOSA
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj Syarox 1,5gr/12 jam
Inj lacrolax 4%
Isoniazid 1x300mg
Rifampisin 1x1/2 tab (600mg)
Ethambutol 2x500mg
Pirazinamid 2x500mg
Multivitamin syr 1x Cth 1
Zink 1x 30mg
Paracetamol drip 500mg/8 jam (k/p)

Qou ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Pasien diizinkan pulang pada tanggal 3 Mei
2014, pada hari rawatan ke 7 dengan keadaan
klinis sudah membaik, batuk dan sesak nafas
tidak dikeluhkan lagi, pasien sudah bisa makan
dan antibiotik dilanjutkan di rumah secara per
oral dengan :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Hearth Rate : 88 x / menit
Respiratory Rate: 22 x / menit
Suhu : 36,4 C
ANALISA KASUS
sesak nafas saat melakukan aktivitas
berat
Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS
Demam hilang timbul selama 1 bulan
SMRS
Nafsu makan baik namun berat
badan menurun
Gejala respiratorik ini sangat berfariasi, dari
mulai tidak ada gejala sampai gejala yang
cukup berat tergantung dari luas lesi. Bila
bronkus belum terlibat dalam proses penyakit,
maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk.
Gejala respiratorik
Batuk 3 minggu
Sesak nafas
Batuk berdarah
Nyeri dada

Gejala Sistemik
Demam
Malaise
Keringat malam
Anoreksi
Berat badan menurun
Gejala distress pernapasan seperti
Pada pemeriksaan jasmani dapat
ditemukan antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas
melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma dan
mediastinum
Dari pemeriksaan fisik di
dapatkan vital sign tekanan
darah 100/60 mmHg, Nadi
84x/menit, laju pernapasan
22x/menit, suhu badan 36,6
O
C.
dari hasil pemeriksaan paru
ditemukan pada palpasi stem
fremitus kiri menurun, pada
perkusi paru kiri didapatkan
sonor memendek dan pada
auskultasi ditemukan vesikular
memendek dan terdengar ronkhi
basah kasar di seluruh lapangan
paru kiri pemeriksaan fisik lain
dalam batas normal.
gambaran cephalisasi, infiltrat
di paru kanan dan kiri
deviasi sumbu QRS ke kanan (+90
sampai 180
O
), hipertrofi ventrikel
kanan, blok cabang berkas kanan
(RBBB) dengan pola rsR pada VI
kardiomegali dengan pembesaran
atrium kanan dan ventrikel kanan
Ekokardiografi (transtorakal) dapat
menentukan lokasi, jenis dan
besarnya defek, dimensi atrium
kanan ventrikel dan dilatasi arteri
pulmonalis
kardiomegali suspect VSD
(foto thorax), ASD II besar 2,2
cm (echokardiografi) dan
sinus takikardi dengan
kompleks ventrikel premature,
RVH, LAE, abnormalitas
gelombang ST dan gelombang
T (elektrokardiografi)
pada pemeriksaan LED berfungsi
dalam diagnosis TB karena TB
merupakan infeksi kronis yang
dapat menyebakan peningkatan
LED. Akan tetapi perlu diingat
bahwa nilai LED dapat meningkat
pada berbagai keadaan infeksi
atau inflamasi kronis, sehingga
LED sama sekali tidak khas untuk
TB. Pada proses TB diseminata,
misalnya TB milier, sering kali
pada nilai LED didapatkan normal.
Jadi nilai LED yang tinggi tidak
mempunyai nilai diagnostik untuk
TB. Pemeriksaan jumlah leukosit
dan hitung jenis leukosit perlu
dilakukan untuk membantu
menentukan pemberian antibiotik.
Pada pasien ini didapatkan
terjadinya peningkatan jumlah
leukosit (27.200/L) disertai
dengan peningkatan LED
(45mm/jam).
Obat Tb utama (lini pertama) saat
ini adalah rifampisin (R), isoniazid
(H), pirazinamid (Z), Etambutol (E)
dan Streptomisin (S). rifampisin dan
isoniazid merupakan pilihan utama.
Pengobatan TB dibagi menjadi dua
fase, yaitu fase intensif (2 bulan
pertama) dan dilanjutkan dengan
dua macam obat pada fase lanjutan
(4 bulan atau lebih) pemberian
panduan obat ini bertujuan untuk
mencegah resistensi obat dan untuk
membunuh kuman intra seluler dan
eksrtra seluler.
Pada Pasien ini telah diberikan
terapi OAT selama 6 bulan dengan
regimen obat yang di berikan yaitu
Isoniazid, Rifampisin, Ethambutol,
Pirazinamid
ANALISA KASUS
Dari hasil anamnesia yang didapatkan
pada pasien ini yaitu adanya batuk
berdahak sejak 1 bulan SMRS dan
dari pemeriksaan paru didapatkan
pada palpasi stem fremitus kiri
menurun, pada perkusi paru kiri
didapatkan sonor memendek dan
pada auskultasi ditemukan vesikular
memendek..
Pada umunya anak dengan
empiema menunjukkan gejala
klinis demam, batuk
nonproduktif, takipneu,
takikardia,dispneu, nyeri dada
dan kemungkinan sianosis.
pada pemeriksaan fisik dapat
dijumpai napas cuping hidung.
isnpeksi pada paru yang terkena
empiema menunjukkan adanya
penurunan gerakan dinding
dada. pada palpasi fremitus
menurun atau tidak ada. pada
perkusi redup, dan pada
auskultasi didapatkan adanya
vesikular menurun.
Foto toraks :dari hasil foto thoraks
didapatkan batas jantung kiri tidak jelas,
efusi pleura lebih dari 50% hemitoraks.
Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit
(neutrofil > 50% menunjukkan proses
akut, dominasi sel mononuclear
menunjukkan proseskronis)
Cairan pleura mempunyai kharakteristik
tertentu, sehingga setelah pengambilan perlu
diperhatikan penampakan dan warnanya.
Membedakan transudat dan eksudat secara
tepat adalah berdasarkan kadar protein.
Dan pada pemeriksaan labs didapatkan
terjadi peningkatan pada neutrofil
segmen (94%) dan telah
dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi dengan specimen cairan
pleura 11 cc dan didapatkan
suatu proses radang akut.
Dari hasil foto thoraks didapatkan
pleurapneumonia sinistra, effuse
pleura sinistra, diffuse-masive
Tujuan penatalaksanaan empiema
adalah mengembalikan paru ke
fungsi normal, yang dapat meliputi
tiga hal,yaitu pemeberian antibiotik
yang tepat, drainase cairan pleura
dan memperbaiki pengembangan
paru.

Empiema dapat diterapi dengan
kombinasi obat-obatan dan
tindakan bedah, tindakan bedah
mempunyai dua tujuan yaitu
dairnase cairan yang terinfeksi dan
memperbaiki pengembangan
paru.jika infeksi masi pada fase
dini, cairan dapat dikeluarkan
dengan torakosentesis.
Pasien diberikan terapi suportif
seperti pemberian oksigen dan cairan
dan terapi medikamentosa seperti
antibiotik, antipiretik seperti
paracetamol dan pada pasien ini
telah dilakukan tindakan pemasangan
WSD (Waters Seal Drainase).
Kesimpulan
Penanganan bronkopneumonia harus
mempertimbangkan berbagai aspek,
selain fokus pada penanganan penyakit
yang mendasari, juga diperlukan
perbaikan secara menyeluruh terhadap
status nutrisi pasien
Pengenalan gejala sangat diperlukan
untuk mendeteksi ASD pada tahap dini.
Penanganannya berdasarkan ukuran
defek