PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Agama
Alamat
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Nurdin Sabon
: Laki laki
: 57 tahun
: Menikah
: Swasta
: Aceh
: Islam
: Jeunieb, Bireun
: 7 April 2014
: 27 April 2014

B. ANAMNESIS
I.
II.

Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan sejak 20 hari SMRS
Keluhan Tambahan : BAK dan BAB tidak terasa keluar sejak 2 bulan

III.

SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan rujukan RSUD Fauziah Bireun dengan
diagnosa Paraplegi UMN ec. Susp Spondilitis TB. Pasien mengeluhkan
kedua kaki tidak dapat digerakkan sejak 20 hari sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya pasien hanya merasakan nyeri dan seperti kebas, lama
kelamaan makin memberat. Pasien juga mengeluhkan pada saat buang air
kecil dan buang besar tidak terasa lagi sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk dan pasien juga
mengkonsumsi obat OAT selama 3 bulan terakhir, dan teratur minum obat.
Riwayat trauma pada daerah tulang belakang disangkal.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Hipertensi
:(-)
b. Diabetes Mellitus
:(-)
c. Asthma
:(-)
d. Alergi
:(-)
e. Riwayat terjatuh atau trauma pada tulang belakang : disangkal

V.

C.

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Hipertensi
:(-)
b. Diabetes Mellitus
:(-)
c. Asthma
:(-)
d. Alergi
:(-)
e. Riwayat adanya keluarga menderita tumor/ kanker : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
-

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 78 kali per menit

Respirasy rate

: 20 kali per menit

Temperature

: axilla, 36,7o C

Keadaan Gizi

Berat badan

Tinggi badan : 160 cm

BMI

: 41 kg

: 16.0 kg/m (Underweight)

b. Status General
Kulit

Warna

: Sawo Matang

Turgor

: Kembali cepat

Parut Cacar

: (-)

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Oedema

: (-)

Kepala

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Wajah

: Simetris, deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

RCL(+/+), RCTL (+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm

Telinga: Serumen (+/+)

Hidung

Mulut
-

Bibir
Lidah
Tonsil

: Sekret (-/-), Napas cuping hidung (-/-)

: Bibir kering (+), sianosis ( - ).

: Beslag (-), hiperemis( - ).
: Hiperemis (-/-), T1 T1

Leher
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Pembesaran KGB ( - )

Thorax
Thorax depan :
Inspeksi
-

Statis : Simetris, normochest

- Dinamis :

Pernafasan

thorakal-abdominal,

retraksi

suprasternal(-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Palpasi
Stem Fremitus
Lap Paru atas
Lap Paru tengah
Lap Paru bawah

Paru kanan
+
+
+

Paru kiri
+
+
+

Paru kanan

Paru kiri

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Paru kanan

Paru kiri

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Perkusi

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah
Auskultasi
Suara Pokok

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah

Suara Tambahan

Paru kanan

Paru kiri

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah

Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Thorax Belakang:
Inspeksi
-

Statis : Simetris, normochest

- Dinamis :

Pernafasan thorakol-abdomino, retraksi intercostal

(-)
Palpasi
Stem Fremitus
Lap Paru atas
Lap Paru tengah
Lap Paru bawah

Paru kanan
+
+
+

Paru kiri
+
+
+

Paru kanan

Paru kiri

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Paru kanan

Paru kiri

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Perkusi

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah
Auskultasi
Suara Pokok

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah
Suara Tambahan

Paru kanan

Paru kiri

Lap Paru atas

Lap Paru tengah
Lap Paru bawah

Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba, thrill (-)

Perkusi

: Kesan jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi ( -)

Palpasi

: Nyeri Tekan ( - )
Hepar : tidak teraba
Lien

: tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), Undulasi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) N

Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )

Anggota gerak
Lengan

Otot
Sendi
Gerakan
Edema
Lain-lain

Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
(-)
(-)

Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
(-)
(-)

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Tungkai dan kaki

Luka
Varises
Sendi
Gerakan
Edema

c. Status Neurologis
Pada pemeriksaan status neurologis pasien, ditemukan:

Kesadaran kuantitatif
Orientasi
Jalan pikiran
Kemampuan bicara
Cara berjalan
Tanda rangsang meningeal

: GCS (E4V5M6) = 15
: Baik
: Baik/ Koheren
: Baik
: Tidak dapat dinilai
: Kaku kuduk (-), Brudzinsky II(-), Laseq(-),

Kernig(-)

Pemeriksaan N. Cranialis

Kedudukan bola mata

Kelopak mata
Pergerakan Bola mata
Exopthalmus
Nistagmus

: N III, IV, VI
Kanan
Orthoporia
Tenang
Dbn
-

Kiri
Orthoporia
tenang
dbn
-

Pemeriksaan motorik:
o Kekuatan otot
5 5 5 5 5555
0 0 0 0 0000
o Refleks fisiologis

N
N
(-) ( - )
o Reflekspatologis
Schaffer
: -/ Gordon
: -/ Babinsky
: -/o Sensibilitas : Kedua tungkai tidak dapat merasakan rangsang
tajam dan halus. Kesan hipoestesi setinggi segmen Th 10.
o Sistem Saraf Otonom : Terpasang folley cathether.
D. PERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Tanggal 3 April 2014

Jenis Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Asam urat
2. Tanggal 10 April 2014

Nilai
12,1
34
8,1
4,3
226
32
25
28
1,0
3,3

Jenis Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
Na
K
Cl

Nilai
12,8
37
11,5
4,7
357
3,6
3,1
27
0,6
138
4,7
99

b. Pemeriksaan Radiologi
MRI 23 April 2014

MRI Vertebra Thoracalis

- Tampak bone marrow
-

replacement pada VTH 5,6,7 dengan

paravertebral soft tissue mass setinggi level tersebut.

Tampak pula kompresi VTh12

Kesimpulan : Suspect spondlitis TB

MRI Lumbosacralis
- Intensitas signal marrow corpus VL normal
- Pada myelografi tak tampak hambatan aliran liquor cerebrospinalis
- Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior normal
7

Kesimpulan : MRI lumbosacral tak tampak kelainan

RINGKASAN
Pasien datang dengan rujukan RSUD Fauziah Bireun dengan diagnosa
Paraplegi UMN ec. Susp Spondilitis TB. Pasien mengeluhkan kedua kaki tidak
dapat digerakkan sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien hanya
merasakan nyeri dan seperti kebas, lama kelamaan makin memberat. Pasien juga
mengeluhkan pada saat buang air kecil dan buang besar tidak terasa lagi sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk dan
pasien juga mengkonsumsi obat OAT selama 3 bulan terakhir, dan teratur minum
obat. Riwayat trauma pada daerah tulang belakang disangkal.

Pemeriksaan motorik:
o Kekuatan otot
5 5 5 5 5555
0 0 0 0 0000
o Refleks fisiologis

N
N
(-) ( - )
o Reflekspatologis
Schaffer
: -/ Gordon
: -/ Babinsky
: -/o Sensibilitas : Kedua tungkai tidak dapat merasakan rangsang
tajam dan halus. Kesan hipoestesi setinggi segmen Th 10.
o Sistem Saraf Otonom : Terpasang folley cathether.
MRI 23 April 2014

MRI Vertebra Thoracalis

- Tampak bone marrow
-

replacement pada VTH 5,6,7 dengan

paravertebral soft tissue mass setinggi level tersebut.

Tampak pula kompresi VTh12

Kesimpulan : Suspect spondlitis TB

MRI Lumbosacralis
- Intensitas signal marrow corpus VL normal
- Pada myelografi tak tampak hambatan aliran liquor cerebrospinalis
- Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior normal
Kesimpulan : MRI lumbosacral tak tampak kelainan

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Patologi
Diagnosis Kerja

: Paraplegi ekstremitas inferior

: M.Tuberkulosis
: Infeksi
: Spondilitis TB

RENCANA PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologis
o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami oleh
pasien, penanganan serta kemungkinan komplikasi yang terjadi
o Edukasi pasien tentang pentingnya pengobatan dan control
kesehatan yang teratur untuk mencegah keparahan penyakit.

Farmakologis
o Infuse RL 20 tpm
o OAT kombipak 1x3
o Anti Emetik
Ranitidin 1 amp/12 jam
o Anti Inflamasi
Metilprednisolon 125 mg/12 jam
o Multivitamin
Sohobion 1x1
Alinamin F 1amp/12 jam
Konsul bagian bedah ortopedi untuk intervensi pembedahan.

PROGNOSIS
a) Quo Ad Vitam
: Dubia ad Bonam
b) Quo Ad Functionam : Dubia ad Malam
c) Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam